松江区退休教工重大病团体互助医疗保障实施办法.docx

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松江区退休教工重大病团体互助医疗保障实施办法

松江区退休教工重、大病团体互助医疗保障实施办法

一、宗旨

1、为了配合上海市城镇职工基本医疗保险制度的改革，加快构建民生工程，提高教工自我保障意识，体现教育局党政工对退休教工的关爱，减轻不幸患重、大病退休教工的经济负担，帮助患者早日康复。

经松江区教育局批准，决定将原“松江区教育系统退休教工大病救助实施方案”更名为“松江区退休教工重、大病团体互助医疗保障实施办法”。

2、本实施办法是缴纳保障费的群众性团体医疗保障；是退休教工互助、互救的重大措施；是使患病退休教工心灵上得到安慰、经济上得到互助医疗补助费的保障形式。

二、保障金来源

1、参保退休教工每人每期（一年）一次性缴纳保障费人民币100元（所在单位在福利费中支付），作为本实施办法保障金的基本来源。

2、教育局每年投入经费30万元。

3、每年全区在职教工的“一日捐”和退休教职工的“康乐捐”所得款投入帮困基金。

三、保障期限及参保手续

1、本实施办法为连续型保障，每期的保障期限为一年，从每年的7月1日

至下一年的6月30日。

2、自愿参加的松江区教育系统退休教工，必须由所在单位统一办理团体参

保手续。

3、每年6月由各单位以团体形式参保（具体参保日期、方式另行通知），当

年7月1日起生效。

四、重、大病的范围

1、本实施办法所指的保障范围内的重、大病系指被保障人（参保退休教工，

下同）在保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列12类重、大疾病中的一种，并且经住院治疗：

（1）恶性肿瘤

（2）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

（3）急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎

（4）良性脑肿瘤

（5）心脏瓣膜手术

（6）冠状动脉旁路手术（开胸）

（7）重型再生障碍性贫血

（8）主动脉手术

（9）急性心肌梗塞

（10）脑中风后遗症

（11）重、大器官移植术或造血干细胞移植术

（12）严重Ⅲ度烧伤

上述12类重、大疾病的具体定义详见附件5。

五、保障责任

1、被保障人在保障期内，经认定的本市二、三级医院首次确诊患本实施办法第四点重、大病范围中所指的其中一类重、大疾病并经住院治疗者，可提出申请给付互助医疗补助费。

2、被保障人患本实施办法重、大病范围中所指一类以上的重、大疾病，互助医疗补助费的给付只以其中一类疾病为限，互助医疗补助费的标准为人民币10000元。

互助医疗补助费给付后，保障责任即告终止。

3、本实施办法每期的保障期满，保障责任即告终止，保障费不予退还，保障期内也不办理退保。

六、除外责任

发现以下所列情况之一，不负给付互助医疗补助费的责任：

1、被保障人在保障期内重患参保前曾患过的相同大类的疾病；

2、被保障人虽在保障期内被首次确诊患重、大疾病，但未经住院治疗者；

3、参保单位或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为；

4、被保障人被医院错误诊断为患重、大疾病，或疾病性质尚未最终定性者。

七、互助医疗补助费的申请与给付

1、互助医疗补助费的申请应提供以下材料：

（1）经参保单位盖章的《松江区退休教工重、大病团体互助医疗保障申请表》（详见附件2）；

（2）本市二、三级医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡，以及必须提供的其他证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告，其中脑中风后遗症应提供本会指定医院的神经系统永久性功能障碍评定表或劳动和社会保障局的伤残丧劳证明等）。

2、互助医疗补助费的申请应在被保障人被首次确诊患重、大疾病后的90天内向退管会提出。

退管会收到被保障人材料、手续齐备的申请，在30天内经调查核实无误后给付互助医疗补助费。

3、在被保障人被首次确诊患重、大疾病之日起一年内不申请即告自动放弃，不再进行补办手续。

八、组织管理

1、为规范本实施办法的管理和运作，切实维护参保退休教工的权益，特成立松江区退休教工重、大病团体互助医疗保障实施领导小组。

组长：

徐界生

副组长：

陈小华、冯雷

组员：

余晓春、袁洪斌、陈超、邹宝平、张玉辛

2、领导小组下设办公室，办公室的日常工作由退管会负责，联系电话：

。

3、领导小组工作职责：

（1）负责本实施办法的制订和修改；

（2）每年听取一次本实施办法执行情况的汇报，研究、解决运作过程中出现的问题；

（3）管理、指导办公室的工作。

4、办公室工作职责：

（1）贯彻本实施办法的各项规定；

（2）负责办理各单位的参保手续；

（3）负责日常来访接待工作；

（4）对参保单位上报的“互助医疗补助费支付审批表”负责审核，签署意见、审批；及时支付审核批准符合规定的互助医疗补助费；

（5）每年向领导小组、基层单位工会主席和退管干部报告本实施办法的运作情况。

九、保障金管理

1、本实施办法保障金专列账户，由教育工会帮困基金管理，做到专款专用。

2、若保障期内所支付互助医疗补助费超过当期保障金总数（含历年滚存结余），空缺的部分由教育局从相关经费中支付。

若保障期内支付互助医疗补助费后尚有结余，则将余款结转下一期保障金。

3、每期保障实施期满后，由审计部门对保障金使用情况进行审计，并予以

公示。

十、本实施办法自2013年7月起施行，解释权归松江区退休教工重、大病团体互助医疗保障计划领导小组，原《松江区教育系统退休教职工大病救助实施方案》终止执行。

松江区退休教工重、大病团体互助医疗保障申请表

单位

姓名

性别

政治面貌

出生年月

参加工作年月

退休年月

家庭住址

宅电

申

请

理

由

所

在

单

位

意

见

年月日

区教育局退管会意见

年月日

区教职工帮困基金会意见

年月日

松江区在职教工帮困补助实施办法

自松江区教职工帮困基金成立以来，通过平时帮困、慰问大病特困教工、“冬送温暖、夏送清凉”等形式，有力形成了“突发困难及时帮、一般困难机制帮、特殊困难重点帮”的教工互助保障机制，尤其为大病特困教工提供了力所能及的及时帮助。

为进一步健全完善教工帮困机制与制度，加大对特殊困难教工帮扶力度，经研究，特对在职教工帮困补助实施办法修订如下。

一、在职教工帮困补助资金来源

来源于区教职工帮困基金，主要是元旦春节期间教工“一日捐”。

二、区教职工帮困基金理事会成员

名誉理事长：

局党委书记俞富章

局长徐界生

理事长：

局党委副书记陈小华

成员：

区教育工会全委会委员王宏、王德林、孙光、李敬仁、余晓春、沙竑、沈红根、唐文芳、唐建国、潘玲芳、穆秋辉、张玉辛、李靖、夏军（教育工会期满换届后，成员自动调整）

三、帮困补助标准

（一）重大疾病帮困

首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过）患下列12类重大疾病中的一种，并经住院治疗的，由在职教工本人或家属填写《松江区在职困难教工档案登记表》（见附件4），提交相关证明材料复印件，经基层工会、区教育工会审定后，报区教职工帮困基金理事长审核签批，给予一次性帮困补助10000元。

注：

12类重大疾病指（具体定义详见附件5）：

（1）恶性肿瘤；

（2）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（3）急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；（4）良性脑肿瘤；（5）心脏瓣膜手术；（6）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（7）重型再生障碍性贫血；（8）主动脉手术；（9）急性心肌梗塞；（10）脑中风后遗症；（11）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（12）严重Ⅲ度烧伤。

其它重、大疾病等情形，由区教职工帮困基金理事会研究确定，酌情给予帮困补助。

（二）平时帮困

1、在职教工本人大病手术（非以上12类重大疾病）、突发灾害等，酌情给予1000-2000元帮困补助。

2、在职教工配偶或子女患以上12类重大疾病的，由在职教工本人提出申请，基层工会确认，区教育工会审批，情况属实的，给予1000元一次性帮困慰问。

3、其它情形，酌情给予帮困补助。

（三）元旦春节走访慰问困难教工

委托基层单位走访慰问的，给予困难补助600元/人；区、局领导走访慰问的，给予困难补助1000元/人。

（四）对于民办学校在职教工，出现以上类似情形，经所在单位工会确认，酌情予以考虑。

四、定期公布帮困情况，接受专项审计

区教育工会作为松江区教职工帮困基金理事会日常工作机构，每年定期向区教职工帮困基金理事长、区教育工会全委会报告基金使用及帮困工作情况，接受经审委审计，确保依法按章办事、专款专用。

五、本实施办法自颁布之日起施行。

松江区在职困难教工档案登记表

职工编号

困难类别

职工姓名

民族

性别

政治面貌

出生日期

身份证号码

健康状况

残疾类别

身份

劳模类型

住房类型

建筑面积

邮政编码

联系电话

工作年限

所属行业

婚姻状况

户口类型

家庭住址

工作单位

单位性质

企业状况

是否单亲

本人月平均收入

家庭年度总收入

家庭人口

家庭年人均收入

户口所在地行政区划

是否进入医保

家庭成员关系

姓名

关系

性别

政治面貌

出生日期

身份证号

健康状况

月收入

身份

单位或学校

是否有一定自救能力

有（）没有（）　

是否为零就业家庭

是（）否（）

致困主要原因（最多选3项）

（）大病、（）残疾、（）供养直系亲属、（）低收入无法维持生活、（）意外、（）下岗失业、（）子女上学、（）其他

困难情况

基层工会意见

盖章

年月日

区教育工会意见

盖章年月日

松江区总工会意见

盖章

年月日

注：

1、在备注框内用文字写明困难情况，如首次确诊为12类重大疾病，应同时提交相关证明材料复印件；2、请务必填写相关人员身份证号码；3、注明帮困类型（如大病、助学、一次性）。

12类重、大病定义

一、恶性肿瘤：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

1、原位癌；

2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

6、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

二、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

三、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎：

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1、重度黄疸或黄疸迅速加重；

2、肝性脑病；

3、B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4、肝功能指标进行性恶化。

四、良性脑肿瘤：

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内；未实施开颅切除手术的脑垂体瘤不在保障范围之内。

五、心脏瓣膜手术：

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

六、冠状动脉旁路移手术（开胸）：

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

七、重型再生障碍性贫血：

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。

须满足下列全部条件：

1、骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

2、外周血象须具备以下三项条件：

（1）中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L；

（2）网织红细胞＜1%；

（3）血小板绝对值≤20×109/L。

八、主动脉手术：

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。

主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

九、急性心肌梗塞：

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。

须满足下列至少三项条件：

1、典型临床表现，例如急性胸痛等；

2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；

3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

十、脑中风后遗症：

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，

并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、洗澡）中的三项或三项以上。

十一、重、大器官移植术或造血干细胞移植术：

重、大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

十二、严重Ⅲ度烧伤：

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。

体表面积根据《中国新九分法》计算。