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医疗机构效验申请书

 

医疗机构校验申请书

 

申请单位(章)

法定代表人(章)

(主要负责人)

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期年月日

 

中华人民共和国卫生部制

附表14-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4、附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

5、附表14-2服务对象填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。

7、附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。

8、附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。

9、附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10、附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、附表14-5出院者平均住院日计算公式:

出院者占用总床日数

出院人数

12、附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括:

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、附表14-5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括:

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14、附表14-5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

 

附表14-2       医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

(1)国营

(2)集体经济经营(3)私营(4)中外合资合作(5)其他

隶属关系

(1)中央属

(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他

主管单位名称

服务对象

(1)社区

(2)内部(3)境外人员(4)社区+境外人员

医疗机构地址

邮政编码□□□□□□

电话

传真

法定代表人

姓名性别男□女□

主要负责人

姓名男□女□

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积m2

建筑

面积m2

建筑面积中

业务用房面积m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□

床位数

牙科诊椅数

备注

附表14-3人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学人员

教授

副教授

讲师

助教

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

营养师

营养士

助产士

康复治疗人员

工人

其他人员

乡村医生

村卫生员

 

附表14-4仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

 

(1)伽玛刀

(10)У—照相机

(2)核磁共振成像仪(MRI)

(11)体外循环机

(3)全身CT

(12)腹腔镜(手术用)

(4)头部CT

(13)碎石机

(5)钴—60治疗机

(14)彩色多普勒成像仪

(6)加速器

(15)自动生化分析仪(10万元以上)

(7)500mAX光机

(16)血液透析机

(8)800mAX光机

(17)环氧乙烷消毒设备

(9)1000mA以上X光机

 

 

注:

普通设备栏如不够,请自行另附页

附表14-5      上一年度业务工作概况

门诊诊疗人次

急诊诊疗人次

入院病人人次

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使用率(%)

家庭病床(张)

出诊人次

收入来源(万元)

国家拨款

业务收入

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

业务收入分类(万元)

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

支出(万元)

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均每天住院医疗费(元)

计算机应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

 

附表5-7          提交文件、证件和上级主管部门意见

 

申请执业

登记提交

的文件、

证件

 

1、《医疗机构校验申请书》;

2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件;

3、《排污许可证》;《母婴保健技术服务执业许可证》正副本;《放射诊疗许可证》(校验);《消防验收合格证》(所有复印件加盖鲜章)。

4、年度工作总结;

5、诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况;

6、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况;

7、校验期内发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;

8、特殊医疗技术项目开展情况;

9、不良执业行为记分证明(由当地卫生监督机构出具);

10、校验期内院感监测、医疗污水消毒效果监测报告书(当地疾控中心出具);

11、医师、护士及相关医技人员名册(单位加盖鲜章);

12、设施、设备清单;

13、根据法律法规医疗机构成立的相关组织机构,制定的规章制度、操作规程等。

医疗机构申请校验意见

年月日(盖章)

 

审查(调查核实)人员

意见

签字:

                                         年月日

附表5-8             校验结论登记事项

年度校验

校验日期:

    年   月   日

校验结果(划√):

 合格()   暂缓()   暂缓至       年  月  日

暂缓原因:

1、  1、不符合《医疗机构基本标准》

2、  2、评审不合格

3、  3、未参加评审

4、  4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、  5、发布非法医医疗广告

6、  6、使用未经核准的名称

7、  7、限期改正期间

8、  8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》

其他条款:

校验机关                    章

经办人:

                   (签名)

校验处室意  见

签字:

         年月日

主管领导意  见

 签字:

         年月日

局长核批

签字:

         年月日

附表5-9         核准登记事项

执业许可证登记号:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

医疗机构类别:

名称:

地址:

邮编:

□□□□□□

法定代表人(主要负责人):

所有制形式:

注册资金(资金):

职工人数:

服务对象:

服务方式:

占地面积:

m2

建筑面积:

m2

诊疗科目:

 

床位数:

牙椅数:

其他项目:

核准药品种类:

附表5-10  核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字:

领证日期:

发证人签字:

发证日期

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字:

年月日

医疗机构登记公告刊登情况记录

记录签字:

年月日

备注

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