甲状腺相关眼病诊断及治疗.ppt

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甲状腺相关眼病诊断及治疗.ppt

甲状腺相关眼病诊断及治疗.ppt,甲状腺相关眼病诊治定义及命名定义指与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病总称命名最常用为Graves眼病(Graves’Ophthalmopathy甲状腺相关眼病(Thyroid-associatedOphthalmopathyTAOTAO发病率发病率呈明显增加的趋势,约0.4~2严重眼病约510有明显眼病约30~50影像检查有眼病约70以上没有眼病者70向上注视时眼压异常TAO发病率-年龄与性别关系Graves’病女男2.5~71(常用41)年龄20岁~40岁多见TAO女男1.8~2.51男性患者倾向年龄大和病情严重年龄9岁~80岁,40~50多见TAO发病率-在眼眶病中最常见眼眶病,国外统计约占眼眶病43眼球突出双侧85,单侧15~28国内占眼眶病住院病人18~20占眼眶病门诊病人13以上甲状腺功能状态甲亢占约60左右亚临床甲亢占20~30甲低约占5~10功能正常少数以后可出现甲状腺功能异常,约占5~10可出现在甲状腺功能异常之后(多在18月内,占多数),同时或之前(少数)多数甲亢患者有眼病(症状性20~50影像检查70以上)与PTD和杵状指甲状腺外表现有密切关系有PTD者90有甲亢、99有TAO发病机制病因未明与免疫功能异常有关遗传因素诱发因素TAO可能发病机制TAO临床表现特征-六大表现眼睑症肿胀、退缩定义)特征性80~90软组织炎症结膜泪阜充血水肿70~80角膜暴露点状角膜炎较多,严重少见眼球突出(定义)40~70,双眼80眼外肌受累功能异常60,检查异常近90,多条直肌受累(顺序下、内、上、外),少数仅单条直肌受累视神经功能障碍10,年龄大和男性多眼睑征眼球突出眼球运动障碍,复视角膜病变视神经病变角膜及视神经病变角膜浸润、溃疡视力下降、视神经萎缩眼球突出眼球运动障碍、复视眼外肌肥大TAO临床分类NOSPECS法优点反映疾病侵犯的范围及程度缺点不能反映疾病的活动性程度对治疗效果无预测价值表1TAO的NOSPECS临床分级标准------------------------------------------------------------分级眼部症状和体征------------------------------------------------------------0N没有症状和体征1O仅有体征无症状(限眼睑回缩、凝视和迟落)2S软组织受累的症状和体征3P眼球突出(超过正常上限3mm或以上)4E眼外肌受累(常有复视或其它表现)5C角膜受累6S视力下降(视神经受累)-------------------------------------------------表2国际HOC建议TAO眼部检查项目疾病范畴评价客观标准A眼睑1.睑裂的最大宽度2.上睑和下睑距角膜缘的距离B角膜荧光素染色估计暴露性角膜炎C眼外肌1.中心30℃视野范围内的双眼单视2.使用下列1个或以上检查技术Maddox杆试验交替遮盖试验3.选择性检查向下凝视的眼内压超声、CT或MRID眼球突出1.眼球突出计测量2、CT或MRIE视神经1.视力2.视野3.色觉4.VEP表2F临床活动性分数评估G患者自我评估下列满意度(使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的效果)1.外观2.视力3.眼部不适4.复视辅助检查方法甲状腺功能FT3、FT4和s-TSH其它TRAb、抗甲状腺抗体等影像学检查超声、CT(水平+冠状)或MRI眼外肌肥大(肌腹梭形)眶膈前移,少数泪腺肿大眶尖拥挤,视神经增粗B超表现眶脂垫增厚眼外肌肥厚“T”形征CT显示眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大泪腺增大眶骨改变MRI成像病变形态同CT信号T1WI低中信号T2WI中高信号信号强度的不同预示病变的程度辅助检查方法视功能检查---视力、色觉、视野、VEP眼压测量眼肌检查---同视机、眼球运动、牵引试验等TAO诊断标准上睑退缩(原位注视上睑缘在角巩膜缘或上)+下列任一项眼球突出(正常上限或两眼差2mm)甲状腺功能异常(T3或T4或TSH或TRAb等)眼外肌受累(临床或影像检查证实)视功能障碍(视力、色觉或视野,排除其它疾病)TAO诊断标准缺乏上睑退缩必须具备甲状腺功能异常合并有眼球突出、眼外肌受累或视功能障碍之一排除其它类似的眼病TAO疾病活动性概念及意义疾病严重程度≠疾病活动性疾病活动性变化曲线先于疾病程度变化疾病活动性加速疾病严重程度的发展疾病活动期曲线变化内免疫抑制剂有效在疾病活动性曲线外静止期,无论疾病程度如何,免疫抑制剂无效疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定因素甲状腺相关眼病治疗进展TAO治疗存在的问题尚无特效的治疗药物Graves’病与眼病的治疗尚没有完全统一本病有自限和自愈趋势治疗目的保护视功能,减轻痛苦和改善容貌现代治疗方法综合治疗甲状腺病治疗原则维持甲状腺功能状态的平衡临床甲亢药物、放射性碘、手术正确选用,严重眼病患者不主张放射性碘、手术。亚临床甲亢治疗与否存在争论甲减补充眼病治疗治疗前需作眼及全身检查,评价疾病活动性提倡在活动期早期治疗眼局部治疗全身药物抗炎和免疫调节治疗放射治疗手术治疗眼病治疗眼局部治疗局部入工泪液、眼膏戴护目镜或深色眼镜眶周组织水肿晚间抬高头眼睑退缩交感神经阻滞剂如胍已啶肉毒杆菌A注射复视轻度戴三棱镜;肉毒杆菌A直肌注射有争议眼病治疗抗炎和免疫调节治疗糖皮质激素治疗最常用免疫抑制剂治疗多联合用高剂量免疫球蛋白治疗未广泛用血浆置换治疗极少用Octerotide(生长抑素类似物)注射极少用Ⅰ糖皮质激素治疗最常用和有效的治疗可单独用,也可联合免疫抑制剂、放射和手术对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速早期治疗对眼外肌病变有效,晚期疗效差对眼球突出疗效不理想Ⅰ糖皮质激素治疗病例选择及治疗时机早期及活动期患者视神经病变患者手术治疗前后患者使用前注意全身检查血压、体重、血糖、肝肾和电解质注意副作用防治(全身和局部)Ⅰ糖皮质激素治疗方法口服强的松传统的治疗有效率65,多数仅有效,显效少,副作用大,疗程长,停药后复发率高大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗疗效80,显效率高,对视神经病变特有效疗程短,副作用相对少眶周注射治疗多联合全身治疗,提高疗效减少全身用量注意并发症切忌注入眼内,注意眼压观察Ⅱ免疫抑制剂的治疗常用环胞霉素A单独使用有效率仅22较少用多低剂量(≤5mgkg天)与糖皮质激素合用总有效率提高到80~95单独使用无效患者合用有效率达59可减少糖皮质激素副作用及停药复发Ⅲ高剂量免疫球蛋白治疗方法对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效与糖皮质激素比,疗效近,副作用少,价格贵Ⅳ其它血浆置换价格贵,条件要求高单独用疗效不确定多与其它免疫抑制剂联合Octerotide(长效的生长激素类似物)皮下注射Octerotide100ugtid3个月疗效较好,副作用少
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