产后出血【妇产科】.ppt
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产后出血postpartumhemorrhage,重庆医科大学第二临床学院,定义:
定义:
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml称为产后出血,是引起孕产妇死亡的首要原因。
发病率2-3%。
病因(4T),宫缩乏力(7090%):
Tone产道损伤(20%):
Trauma胎盘因素(10%):
Tissue凝血功能障碍(1%):
Thrombin这些因素可以共存,可互为因果或相互影响。
宫缩乏力(Tone),全身因素:
精神过度紧张,恐惧分娩,体质虚弱,合并慢性全身性疾病;产科因素:
产程延长使体力消耗过多,前置胎盘,胎盘早剥,妊娠期高血压疾病,宫腔感染;子宫因素:
子宫肌纤维过分伸展,子宫肌壁损伤,子宫病变;药物因素:
临产后过多使用镇静剂,麻醉剂或子宫收缩抑制剂。
产道损伤(Trauma),软产道裂伤未及时发现,导致产后出血,其常见原因如下:
阴道手术助产(产钳助产,臀牵引术等);巨大儿分娩;急产;软产道弹性差或水肿或疤痕等。
胎盘因素(Tissue),胎盘滞留(retainedplacenta):
胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出,若30分钟后胎盘仍未排出,胎盘剥离面血窦不能关闭而致产后出血。
常见原因:
膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。
胎盘嵌顿:
宫腔内操作或宫缩剂使用不当,引起子宫局部形成狭窄环或子宫颈口收缩,已剥离的胎盘不能娩出。
胎盘剥离不全:
由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带,致使胎盘剥离不全而持续性流血。
胎盘因素(Tissue),胎盘粘连或植入(placentaaccretaorplacentaincreta)胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连,穿入子宫壁肌层为胎盘植入,均可分为部分性及完全性。
部分性表现为胎盘部分已剥离,部分未剥离,导致子宫收缩不良,已剥离面血窦开放,发生致命性出血。
而完全性多无剥离而无出血。
常见于多次人流刮宫后、多产妇,宫腔感染损伤子宫内膜,原发性蜕膜发育不良等。
胎盘因素(Tissue),胎盘残留胎盘娩出后多量流血,持续不止,检查胎盘有残缺,或有副胎盘残留于子宫腔,影响宫缩而致出血。
凝血功能障碍(Thrombin),任何原发或继发的凝血功能异常,均可导致产后出血,血不凝固。
病史:
特发性血小板减少性紫癜、遗传性假性血友病、再障等;肝脏疾病:
重症肝炎,急性脂肪肝;产科相关病史:
重度子痫前期、HELLP综合征、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、羊水栓塞、绒毛膜羊膜炎及休克晚期;药物:
阿司匹林等。
临床表现,阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血,鲜红色,考虑软产道裂伤;胎儿娩出后数分钟发生阴道流血,暗红色,考虑胎盘因素;胎盘娩出后阴道流血多,考虑宫缩乏力或胎盘、胎膜残留;胎儿娩出后持续不凝血,考虑凝血功能障碍;失血表现明显,伴阴道流血不多,会阴疼痛等,考虑软产道血肿。
休克症状烦躁,皮肤苍白、湿冷,脉搏细数,脉压减小等,诊断,测量失血量常有方法:
目测法:
即肉眼估计法,凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。
面积法:
可按接血纱布血湿面积来估,常常只做大概估计10cm210ml出血量;容积法:
使用弯盘、有刻度的积血器测量,较准确。
称重法:
出血量=(胎儿娩出后接血敷料湿重接血前敷料干重)/1.05(ml)。
临床上用容积法及称重法计算出血量出血量=容积法测量出血量+(物品用后重量物品用前重量)/1.05(ml)。
诊断,寻找产后出血的原因:
根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系,初步判断引起产后出血的原因。
1.子宫收缩乏力:
宮底升高,子宫软,轮廓不清,阴道流血多。
按摩子宫及子宫收缩剂有效可确诊为子宫收缩乏力;2.胎盘因素:
胎儿娩出10分钟内未娩出胎盘,需考虑胎盘因素所致;娩出后需检查,确认胎盘胎膜的完整性;,诊断,3.软产道裂伤:
疑有裂伤时,需仔细检查宫颈、阴道、会阴等。
阴道、会阴裂伤的分度:
度:
指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂;度:
裂伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂;度:
裂伤向会阴深部扩展,肛门外括约肌已断裂,直肠粘膜尚完整;度:
肛门、直肠和阴道完全贯通,直肠肠腔外露。
诊断,4.凝血功能障碍持续阴道流血,不凝,止血困难,全身多部位出血。
根据病史,血小板计数,纤维蛋白原,凝血酶原时间等凝血功能的检测可作诊断。
处理,原则:
针对病因,迅速止血,补充血容量,纠正失血性休克,防止感染。
处理,对于子宫收缩乏力:
1)按摩子宫:
A.经腹按摩子宫法;B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法;,处理,对于子宫收缩乏力:
2)宫缩剂:
缩宫素1020u肌注或加入滴管内,麦角0.2mg肌注。
米索前列醇400g嚼服;卡前列腺素宫体注射或肌肉注射。
宫体注射卡前列腺素,处理,对于子宫收缩乏力:
3)宫腔填塞纱条或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号FrenchFoley导尿管,起到填塞止血的作用;,处理,对于子宫收缩乏力:
4)结扎盆腔血管;5)髂内动脉或子宫动脉栓塞,处理,对于子宫收缩乏力:
6)出血仍不止,应行子宫次全切除(前置胎盘注意)。
其他:
7)不能自解小便者,消毒导尿;8)胎盘剥离面出血,可“8”字缝合;9)B-lynch缝合;,处理,对于胎盘因素引起的,原则是助娩胎盘,第三产程是以10分钟为宜,超过10分钟应用如下处理:
若胎盘已剥离未排出,应导尿,按摩子宫,轻拉脐带协助胎盘取出;经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。
胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘;胎盘胎膜残留,清宫;胎盘嵌顿,麻醉后取出胎盘;胎盘植入,切除子宫,也可以使用MTX后分次钳夹胎盘。
处理,对于软产道损伤者,彻底止血,按解剖层次逐层缝合裂伤。
宫颈裂伤:
1cm无活动性出血,不需处理,1cm且有活动性出血,需缝合。
缝合需超过顶端0.5cm。
裂伤累及子宫下段,缝合时避免损伤膀胱和输尿管,必要时经腹部修补;会阴及阴道裂伤,按解剖层次缝合,不留死腔,避免缝线穿透直肠粘膜;软产道血肿:
切开并清除血肿,彻底止血、缝合,必要时可置橡皮引流。
处理,对于凝血功能障碍,需排出上述原因引起者。
1.针对病因治疗:
成分输血2.补充凝血因子:
输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、补充血小板及凝血因子。
3.积极止血:
宫缩剂、介入、子宫切除,处理,对于失血性休克:
1.综合措施1)立即止血;2)关心、安慰、精神支持3)体位:
自体输血位(平卧位,下肢抬高20o。
呼吸困难者,头肩亦抬高20o;4)呼吸支持:
给氧,保证血液有足够携氧能力5)建立23条静脉通道,安置尿管。
处理,2.补充血容量,补充循环血量,疏通微循环,补充细胞外液1)原则:
先多后少、先快后慢、先盐后糖。
2)快速补充足够血容量(总量超过失血量2倍)。
A首选平衡液:
糖盐水、乳酸林格氏液(与细胞外液接近)。
B血浆增容剂:
右旋糖苷、706代血浆。
可改善微循环。
C输血:
补充失血量的1/32/3输全血量:
液体量=1:
3,处理,全血(新鲜最好):
含红细胞、白细胞、血小板、血浆。
红细胞有携氧能力。
血浆(FFP):
扩充血容量的胶体溶液,含全部凝血因子浓缩红细胞:
只含红细胞,补充血液携氧能力输血速度(HCT2530%)。
血小板:
多用于凝血障碍。
处理,3)输血速度:
收缩压mmHg1h内输入血量ml90500801000601500注意:
每输全血3000ml,补充1克钙。
处理,3.纠正酸中毒:
轻度酸中毒不需处理;4.应用利尿剂:
如血容量基本纠正,尿量少(25ml/h),速尿,甘露醇。
处理,5.应用心、血管活性药:
严重休克,心肌缺氧,心功能不全,可用西地兰0.20.4mg(P120次/分)。
短时间应用血管收缩药物,升压,争取时间补充血容量;多巴胺:
增加心排出量,减少外周阻力,微弱升压作用,扩张肾血管。
间羟胺麻黄碱,处理,6.失血性休克时纳络酮的应用阿片肽强心,扩张冠脉,稳定细胞膜,维持血压。
效果好,安全而副作用少,休克早期应用更好。
7.抗感染,预防,重视产前检查正确处理产程加强产后观察,预防,重视产前检查加强孕前及孕期保健,有血液系统疾病者,治疗后再孕,必要时早期终止妊娠;做好计划生育宣传工作,减少人流次数;有产后出血高危因素者,加强产检,提前到有条件的医院待产。
预防,正确处理产程第一产程重视休息和饮食,防止疲劳和产程延长,合理使用子宫收缩剂及镇静剂;第二产程掌握会阴侧切的时机,保护会阴,阴道手术规范,轻柔,正确使用腹压,避免胎儿过快娩出;第三产程避免过早牵拉脐带,阴道流血多,及时查明原因,及时处理,胎盘娩出后,认真检查胎盘、胎膜及软产道。
预防,加强产后观察产后2小时产房观察观察生命体征,宫缩及阴道流血情况,发现异常,及时处理;侧切处有无血肿;及早排空膀胱,鼓励母婴早接触,早吸吮。
目的和要求,1.掌握产后出血的原因及各类的临床表现、诊断和处理。
2熟悉产后出血的各种预防措施。
thankyouforyourattention!