204国道江苏段扩建工程项目交通安全设施和环保工程质量检验单C3.docx
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204国道江苏段扩建工程项目交通安全设施和环保工程质量检验单C3
交通安全设施和环保工程
质量检验单
（编号C—3）
目录
1、交通安全设施和环保工程质量检验单使用说明
2、交通标志现场质量检验报告单………………………………………C—3-1
3、路面标线现场质量检验报告单………………………………………C—3-2
4、波形梁钢护栏现场质量检验报告单…………………………………C—3-3
5、混凝土护栏现场质量检验报告单……………………………………C—3-4
6、突起路标现场质量检验报告单………………………………………C—3-5
7、轮廓标现场质量检验报告单…………………………………………C—3-6
8、防眩设施现场质量检验报告单………………………………………C—3-7
9、隔离栅和防落网现场质量检验报告单………………………………C—3-8
10、中央分隔带绿化现场质量检验报告单……………………………C—3-9
11、路侧绿化现场质量检验报告单……………………………………C—3-10
12、互通立交区绿化现场质量检验报告单……………………………C—3-11
13、养护管理区、服务区绿化现场质量检验报告单…………………C—3-12
14、取、弃土场绿化现场质量检验报告单……………………………C—3-13
交通安全设施和环保工程质量检验单使用说明
1、本表为交通安全设施和环保工程现场质量检验报告单,是将分项工程检验结果汇于本表内,由承包人和监理组填写。
“规定值或允许偏差”应填写与现行交通部《公路工程质量检验评定标准》（土建工程）相一致的数值。
“检验结果”应填写是否合格或合格率。
“检验频率”应填写试验检测规定的最低频率。
2、结论一栏由现场监理工程师填写，根据现场监理和检测结果，对质量作出结论：
合格、不合格、改正后再检测，并另附抽检记录表及试验报告单，盖上“监理抽检”红色印油章。
3、试验检测报告附在现场质量检验报告单后面。
自检报告在前，抽检报告在后。
4、一般项目现场检测记录可采用C—1-1～C—1-13表，较复杂的项目现场检测记录则另采用相关专用表。
5、施工时间与检验时间写开始时间。
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
交通标志现场质量检验报告单
C—3-1
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
标志外形尺寸（mm）
标志底板厚度（mm）
2
标志汉字、数字、拉丁字的字体
及尺寸（mm）
3△
标志面反光膜等级及逆反射系数
（cd·lx-1·m-2）
4
标志板下缘至路面净空高度及标志板内缘距边缘距离（mm）
5
立柱竖直度（mm/m）
6△
标志金属构件镀层厚度（μm）
7
标志基础尺寸（mm）
8
基础混凝土强度（MPa）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
路面标线现场质量检验报告单
C—3-2
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
标线长度（mm）
6000
4000
3000
1000～2000
2
标线宽度（mm）
400～450
150～200
100
3△
标线厚度（mm）
常温型（0.12～0.2）
加热型（0.2～0.4）
热熔型（1.0～4.5）
4
标线横向偏位（mm）
5
标线纵向间距（mm）
9000
6000
4000
3000
6
标线剥落面积
7△
反光标线逆反射系数（cd·lx-1·m-2）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
波形梁钢护栏现场质量检验报告单
C—3-3
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1△
波形梁板基底金属厚度（mm）
2△
立柱壁厚（mm）
3△
镀（涂）层厚度（μm）
4
拼接螺栓（45号钢）抗拉强度（MPa）
5
立柱埋入深度
6
立柱外边缘距路肩边线距离（mm）
7
立柱中距（mm）
8△
立柱竖直度（mm/m）
9△
横梁中心高度（mm）
10△
护栏顺直度（mm/m）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
混凝土护栏现场质量检验报告单
C—3-4
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1△
护栏混凝土强度（Mpa）
2
地基压实度（％）
3
护栏断面尺寸
（mm）
高度
顶宽
底宽
4
基础平整度（mm）
5△
轴向横向偏位（mm）
6
基础厚度（mm）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
突起路标现场质量检验报告单
C—3-5
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
安装角度（°）
2
纵向间距（mm）
3△
损坏及脱落个数
4△
横向偏位（mm）
5
承受压力（kN）
6△
光度性能
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
轮廓标现场质量检验报告单
C—3-6
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
柱式轮廓标尺寸（mm）
2
安装角度（°）
3
反射器中心高度（mm）
4△
反射器外形尺寸（mm）
5△
光度性能
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
防眩设施现场质量检验报告单
C—3-7
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1△
安装高度（mm）
2
镀（涂）层厚度（μm）
3
防眩板宽度（mm）
4
防眩板设置间距（mm）
5
竖直度（mm/m）
6△
顺直度（mm/m）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
隔离栅和防落网现场质量检验报告单
C—3-8
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
高度（mm）
2△
镀（涂）层厚度（μm）
3△
网面平整度（mm/m）
4
立柱埋深
5
立柱中距（mm）
6△
混凝土强度（MPa）
7
立柱竖直度（mm/m）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
中央分隔带绿化现场质量检验报告单
C—3-9
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
苗木规格与数量
2
种植穴规格
3
土层厚度
4
苗木间距（％）
5△
苗木成活率（％）
6
草坪覆盖率（％）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
路侧绿化现场质量检验报告单
C—3-10
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
苗木规格与数量
2
种植穴规格
3
土层厚度
4
苗木成活率（％）
5△
草坪覆盖率（％）
6
其他地被植物发芽率（％）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
互通立交区绿化现场质量检验报告单
C—3-11
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
苗木规格与数量
2
种植穴规格
3
土层厚度
4
地形标高（mm）
5
苗木成活率（％）
6
草坪覆盖率（％）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
养护管理区、服务区绿化现场质量检验报告单
C—3-12
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
放样定位
2
苗木规格与数量
3
种植穴规格
4
土层厚度
5
地形标高（mm）
6
苗木成活率（％）
7
草坪覆盖率（％）
8
绿化附属设施
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
204国道盐城绕城段改造工程项目
承包单位合同号
监理单位编号
取土、弃土场绿化现场质量检验报告单
C—3-13
工程名称
施工单位
施工时间
检验时间
桩号及部位
监理单位
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
施工单位检测
监理单位检测
检验结果
频率
检验结果
频率
1
苗木规格与数量
2
苗木成活率（％）
3
草坪覆盖率（％）
结论：
监理工程师：
年月日
承包人：
年月日
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