医院新增医用耗材申请表-试行.docx

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医院新增医用耗材申请表（试行）

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□进口□国产

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□进口□国产

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□进口□国产

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采购方式及数量（可以附表形式增加）

采购方式：

□一次性采购□常年采购□其他

品名

型号

规格

单位

*估计单价

一次性采购

常年采购

数量

金额

*预计年用量

*金额

合计金额

/

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/

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/

/

申请理由

1、用途：

（请注明诊疗项目名称及适应症）

2、目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：

代码

品名

型号

规格

单位

进口/国产

收费价

3、目前材料不能满足使用的原因：

4、申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少?

）：

5、其他需要说明的情况：

同类材料在安徽同级同类医院使用情况（单价超过1万元的材料须填写本栏）

品名

医院名称

收费价格

单位

年用量

使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过1万元的材料须填写本栏）

申购材料成本及效益预测：

*1.材料期限：

□一次性材料，□每件可使用人次，□长期使用，

该材料每次使用实际成本。

*2.预计每月人次数：

；预计每年人次数：

。

*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：

否□；是□，医保每次收费，每次使用实际收费，该材料每次使用实际成本。

*4.预计每年回收费用：

。

科内审查意见：

*1.对本项申请的科内审查情况：

（1）科内审查会议参加人员：

科主任、副主任、申请人、其他参加人员

（2）目前材料的使用情况：

（3）对申请理由的审核意见：

*2.本材料仅用于以下适应症：

*3.本材料每次使用前的科内审批程序：

4.其他：

科主任签字：

日期：

各申请部门：

请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：

1、该材料收费是否进医保？

2、医保每次收费是多少？

3、该材料每次使用实际费用是多少？

4、该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少？

5、应用该材料开展的新技术比以前传统技术收费标准是否有增加？

增加多少？

6、是否停用目前材料？