妊娠期糖尿病病例分2.docx
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妊娠期糖尿病病例分2
妊娠期糖尿病病例分析
病例一
病例
⏹陈XX24岁住院号2012011521
⏹因停经34+4周，B超示胎儿偏大、羊水多，产检血糖高2天于2012-11-26入院
⏹病史：
B超：
BPD8.8cm,FL6.5cm，羊水指数25.8cm
空腹血糖8.9mmol/L，随机血糖19.8mmol/L，入院诊断GDM
入院大轮廓血糖：
7.2–13.1--9.5--8.7–5.2--11.7--9.4（mmol/L）
普通胰岛素早12u中6u晚8u，10pm甘舒霖8u
血糖控制不满意胰岛素加量
胰岛素早18u中10u晚14u，10pm甘舒霖12u
空腹血糖5.8，三餐后2h7.4–12.2--8.0，睡前8.6（mmol/L）
住院11天血糖控制不满意，出院后外院内分泌科就诊，
预混甘舒霖18u--12u—14u，监测血糖基本正常
⏹结局：
⏹孕39+周，羊水过多于2012-12-31再次入院
⏹B超：
BPD9.4cm,FL7.2cm，羊水指数27.8cm.，
⏹随机血糖6.3mmol/L
2013-1-1剖宫产新生儿体重4.5kg，Apgar,s评分9分，羊水2500ml。
总结：
⏹患者未定期产检，GDM发现晚。
产检发现羊水多、胎儿大才做糖尿病检查；
⏹控制血糖速度慢，使用胰岛素缺乏经验，所幸胎儿结局尚好；
⏹血糖高、发现晚的患者，不能按部就班先饮食控制，再胰岛素，应直接予胰岛素控制血糖。
病例
⏹李XX31岁住院号：
2011011482
⏹因停经40+1周，胎动消失1天于2011-11-12入院
⏹孕期未正规产检
⏹入院血压135/90mmHg
⏹尿蛋白（+），随机血糖19.7mmol/L
⏹B超：
BPD9.7cm,FL7.1cm，未见胎心搏动，羊水平段5cm×5cm
⏹入院诊断：
孕40+1周G2P1死胎妊娠GDM子痫前期（轻度）
⏹分娩过程中出现肩难产，行毁胎术，重6.3kg，产时宫颈裂伤，出血约300ml
⏹产程中血糖高，最高达25.6mmol/L，急查尿酮体（--），用胰岛素静脉滴注控制血糖平稳下降
⏹出院大轮廓：
8.0–7.5--5.4--3.9–17.7--11.9--4.6（mmol/L）
普通胰岛素早12u中8u晚12u
⏹建议内分泌科就诊
⏹总结：
⏹GDM死胎的原因：
⏹1.血糖高，易出现胎儿心脏结构异常，新生儿肥厚性心脏病；
⏹2.糖尿病孕妇细胞释放氧量减少，高血糖使胎盘供氧量降低；
⏹3.胎儿高胰岛素血症致胎儿氧耗量增加。
⏹病例三
⏹邓XX女31岁住院号2013005803停经23周多尿多饮多食3个月于2013年6月3日以GDM收入院
⏹未次月经2012-12-25，孕早期少量阴道出血门诊安胎治疗，3个月前有多尿多饮自认为孕期正常生理未重视，2013年6月3日产检尿常规发现尿糖+++，门诊医生糖耐量9.1—16.8-17.0mmol/L，结婚数年末孕（原因不详）父亲为糖尿病患者。
⏹身高155cm体重60KG下肢浮肿++其他体检和专科辅检正常。
治疗经过：
修正诊断为孕23周糖尿病合并妊娠。
入院大轮廓（6月3日）9.2-12.4-6.5-6.7-5.7-7.3-6.7mmol/L，饮食指导和运动治疗的同时加用普通胰岛素餐前12-6-8（U）睡前中效胰岛素8U。
6月10日大轮廓6.3-7.7-7.9-5.7-8.7-4.7mmol/L，自咨询内科医生认为降血糖比较满意，要求出院监测。
出院后一直在我院门诊产检，孕周增加逐增加饮食量，根据血糖监测情况，逐渐增加每餐前胰岛素用量为22-20-18（U），睡前中效胰岛素14U。
2013年8月20日孕34周再次与“胎儿生长受限”“胎盘增厚”入院，该天B超提示BPD8.2CMFL6.0CM胎盘厚4.1CM，给予丹参静点，能量合剂加胰岛素治疗，一周后出院，2013年9月26日以“臀位，孕39周妊娠合并糖尿病”行剖宫产，胎儿2.6KG，母婴结局良好。
⏹讨论：
1该患者的糖尿病的高危因素有哪些？
⏹2为什么该孕妇要诊断为糖尿病合并妊娠？
⏹3启动胰岛素治疗的指征是什么？
⏹4治疗过程中有哪些不足？
⏹5终止妊娠时机和方式为什么是剖宫产？
⏹随诊产后42天OGTT正常，二年后（2015年）再次妊娠，再次出现早孕先兆流产，直接做OGTT，异常，使用胰岛素治疗至今，血糖监测满意，胎儿生长发育良好。
⏹病例4
⏹钟XX，女33岁，住院号2009004066因停经17周OGTT异常以GDM2009年6月10日收入院。
末次月经2009-2-9，停经37天少量阴道出血，B超提示宫内双孕囊，以双胎，先兆流产在我院妇科安胎治疗。
孕17周产检，经检医生考虑孕妇有不良孕产史行OGTT检查结果：
4.5-12.7-12.7mmol/L。
否认多尿多饮。
2005年3个月胚胎停育一次，2007年孕7个月因羊水过多，胎儿宫内缺氧在市人民剖宫产，新生儿死亡（原因不详）。
⏹体检：
生命体征正常，身高150cm体重57.6KG下肢浮肿+，其他末见异常。
专科检查结果正常，尿检PRO+GLU++其他检验结果正常。
⏹入院后饮食指导加运动，三天大轮廓6月13日5.6-6.9-7.2-6.1-9.6-7.1-6.6mmol/L。
尿酮体+++GIU+加用餐前胰岛素4-6-4（U）6月17日大轮廓5.7-7.7-7.4-6.2-5.3-8.2-5.7mmol/L。
尿酮体+调整胰岛素用量8-4-6（U），6月20日血糖5.4-7.4-4.4-7.2-4.7-8.6-6.1mmol/L。
尿酮体阴性2009年6月23日出院。
自注射胰岛素，自测血糖，定期产检，根据孕周逐步增加饮食量，并调整胰岛素用量餐前为20-14-14（U）。
孕32周因产检发现高血压，下肢浮肿加重于2009年9月24日以重度子痫前期收入院。
入院轮廓血糖为6.1-7.9-4.8-6.8-5.7-8.5-5.7（U）mmol/L，调整胰岛素为20-16-14（U），对症，支持，促胎肺成熟。
孕34周因子痫前期进展，低蛋白务症，腹水，胎儿不生长行剖宫产手术，两胎儿体重分别为2.7KG1.7KG，评分正常，术后恢复正常饮食血糖6.1-7.9-4.8-6.8-5.7-8.5-5.7mmol/L，母婴结局良好。
产后42天OGTT正常。
⏹讨论：
1该孕妇有哪些妊娠期糖尿病的高危因素？
⏹2为什么在饮食治疗后会出现酮症？
⏹3该孕妇使用胰岛素的指征？
⏹4该孕妇子痫前期与妊娠糖尿病有否相关性？
⏹
⏹
病例5
患者钟XX，女，39岁，因停经32+5周无痛性阴道出血7小时于2015年7月28日入我院。
末次月经2014年12月11日，预产期2015年8月18日。
孕22周因无痛性阴道出血，在分宜县人民医院诊断为“完全性置胎盘”，住院5天出院。
7月2目再次因同样病情住院5天出院，孕5个月开始感腹部搔痒，孕期不定期产检，未行糖尿病筛查，既往剖宫产一次。
入院体检生命体征正常，血压120/80mmHg，身高149cm,体重69KG，下腹正中一瘢痕略10cm。
专科检查：
宫高41cm，腹围109cm，头位，胎心音144次/分，腹部张力大，无压痛，扪及宫缩不满意。
内诊：
宫口未开，宫颈阴道段2cm,先露高浮，羊膜囊未触及，阴道内暗红色血性分泌物，少于血经量。
B超：
胎头向下，双顶径7.7cm,股骨长6.2cm,胎心率154次/分，胎盘位于后壁子宫中下段，下缘达宫内口，厚3.5cm，功能II级，羊水指数20.8cm.
入院诊断：
1边缘性前置胎盘2孕3产1孕32+5周高危妊娠监督3羊水过多4瘢痕子宫5胎儿宫内生长受限
住院经过：
患者入院后完善相关检查HB96g/L红细胞压积29.4，谷丙49.1u/L谷草转氨酶81.3U/L，OGTT6.4-11.7-10.60（mmol/L）,考虑妊娠期糖尿病，轻度贫血（是否缺铁性？
）。
处理：
硫酸镁抑制宫缩，护肝，纠正贫血，抗生素预防感染，同时用地塞米松促胎肺成熟，等期待治疗措施。
糖尿病先给予饮食指导：
（148-105x35/90＝16.7份，分5餐早中晚分别为344份，加餐分别为二份，大轮廓血糖为6.0-9.7-8.2-11.6-7.0-8.0-7.6，予中效胰岛素素6U4U早晚皮下注射，早中晚各在餐前用短效胰岛素6U6U6U。
8月1复查轮廓6.2-6.5-5.0-5.9-6.0-5.2-5.5，后动态监测血糖，平稳下降，未进行调整，餐后血糖假象（为什么？
），逐步调整饮食改善。
3~4天后患者自觉腹胀好转，8月11日宫高38cm腹围109cm8月13日羊水最大深度为6.8cm羊水指数为10.3cm.,8月20日宫高36cm腹围10.6cm.期间反复少量的阴道出血，8月27日孕37周，阴道再次出血如月经量，充分术前准备后（一般情况评估，胎盘附着情况，备血，医患沟通等），行子宫下段剖宫产，术中见大网膜与子宫前壁粘连，以LOT取出一女婴，体重3.3KG，外观正常，阿氏评分9分，羊水500ml,清，胎盘完全覆盖宫内口，徙手剥离胎盘，剥离面活动出血行8字缝合，术中出血700ml.术后给予对症支持治疗，术后输悬红2U，用二联抗生素，术后恢复正常饮食后，小轮廓血糖监测5.7-5.6-4.9-6.2，HB9.8G/L，肝肾功能正常。
9月1日痊愈出院。
出院诊断：
孕37周孕3产2L0T中央性前置胎盘2妊娠期糖尿病3羊水过多4妊娠合并疤痕子宫5妊娠合并轻度贫血。
分析：
1.为什么这个病人入院我们就会考虑做大轮廓？
年龄，体重指数，腹部搔痒，羊水多，肝酶异常。
2如何对GDM孕妇进行饮食指导？
3为什么GDM病人生长受限？
4什么时候启动胰岛素治疗？
5这个病人还牵涉到前置胎盘期待治疗问题（终止妊娠的时机）
病例
患者王XX，未次月经为2014-11-25，平素月经规则，预产期限2015-9-2，定期产检，未发现其他异常，孕25周在深圳某医院，OGTT结果5.1-9.3-6.9MMOL/L，给予饮食指导。
6月16日在我院产检B超（）提示，胎儿小于停经月份建议住院拒绝7月7日，诉反复无痛性宫缩，产检宫高腹围增加不明显，B超：
BPD7.7CM，头围：
28.2CMFL5.9CM，羊水平段6.0CM胎盘下沿距宫内口3.6CM，胎心率130次/分，以胎儿宫内生长受限，GDM，孕32周收入院年龄：
体重，身高，既往无糖尿病病史，无巨大儿分娩史。
家庭中糖尿病病病史不详.
7月7日入院的轮廓血糖：
宫高腹围饮食评估指导，7月8日给予短效胰岛素6-4-6（U）三餐前皮下注射，并给予静脉营养，硝苯地平抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟。
7月11日大轮廓血糖：
7月13日糖化血红蛋白5.9%
7月16日大轮廓血糖
7月16日B超BPD7.3CMFL6.1CM羊水平段6.7CM胎心率146次/分，宫高腹围？
7月17日出院后改用甘舒林4U早晚餐前皮下注射，出院一周OGTT4-5.5-6-7.8MMOL/L，根据妊娠月份增加饮食后调整胰岛素用量为6U8U
以后定期在我院门诊产检，宫高增长正常，8月18日根据患者监测血糖，调整胰岛素（50R/50）用量为8U8U早晚用。
9月1日孕40周临产，宫高33CM腹围105CM胎心率140次/分9月2日7时15分自娩一女婴，体重3.4KG，阿氏评分9分。
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