医学节肢动物学安徽医科大学教学质量与教学改革工程.docx

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医学节肢动物学安徽医科大学教学质量与教学改革工程

安徽医科大学第一附属医院

教案

课程：

Geratology

章节名称：

Coronaryheartdisease

授课类型：

理论课

教学时数：

1.5学时

授课专业、班级：

04级临床医学本科

授课教师：

lijiehua

教师职称：

Professor

安徽医科大学第一临床学院

老年医学理论课教案

授课日期

2007.5.10

备注

章节名称

第七章冠心病（coronaryheartdisease,CHD）

（内科学第六版教材P263-302）

复习上节课内容

多媒体课件配合

幻灯片同步配套讲解

重点

掌握

疑难点

幻灯片同步配套讲解

重点

掌握

幻灯片同步配套讲解

重点

掌握

授课方式

理论课（√）；实验课（）；见习（）

教学时数

1.5学时

教学目的及要求

通过理论课教学要求学生：

1、understand：

CHD的发病情况（incidence）、病因（etiologicalfactor）、发病机制（pathogenesis）、病理解剖（pathoanatomy）、病理生理（pathophysiology）。

2、conversance：

CHD的临床类型；心绞痛（anginapectoris,AP）的临床分型；心肌梗死（myocardialinfarction,MI）的诊断（diagnosis）与鉴别诊断（differentialdiagnosis）。

3、grasp：

老年心绞痛的临床表现（clinicalmanifestation）及治疗原则（therapy）；MI的临床表现及治疗原则（therapy）。

根据课后习题和分析病例以及参看其它书籍巩固深化所学内容。

主要内容

时间

分配

一、复习巩固

1、回顾CHD的病因、发病机制

2、回顾CHD的病理解剖、病理生理

二、导入新课

说明老年CHD的临床表现的复杂性

三、讲授新课（采用多媒体教学）

（一）介绍CHD的临床类型、老年心绞痛的临床特点诊断、治疗原则

5分钟

2分钟

共20分钟

（二）介绍老年心肌梗死的临床表现、心肌梗死的诊断与鉴别诊断、心肌梗死的治疗。

Coronaryheartdisease的临床类型

1、隐匿性（delitescencemyocardialischemia）或无症状性心肌缺血（symptomlessmyocardialischemia）

2、心绞痛（AP）

3、心肌梗死（MI）

4、缺血性心肌病（ischemiccardiomyopathy）

5、猝死（suddendeath,SD）

AP的临床表现

1、AP的部位

2、AP的性质和特点

3、AP的发作诱因（motivation）

4、AP发作持续时间（persistencetime）和缓解方式（anesismodality）

老年AP的临床特点

1．疼痛部位不典型

2．疼痛程度较轻

3．非疼痛症状多

AP的临床分型

（1）稳定型心绞痛（stableangina）

（2）不稳定型心绞痛（Unstableangina）

老年AP诊断特点

冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，也是进行PTCA前的必要检查，但由于老年人冠状动脉造影的并发症多，通常初诊选用无创伤性检查,运动试验对老年人冠状动脉病变的诊断具有重要价值。

老年AP的治疗原则

（1）相关疾病的治疗老年人常合并贫血、感染、甲亢和心律失常等疾病，控制这些疾病可能会缓解或消除心绞痛。

（2）药物治疗老年人药物选择与成年人相似

（3）介人-手术治疗通过最大限度地使用药物治疗无效的顽固性心绞痛患者具有高度危险性，应立即进行冠状动脉造影，并考虑介入手术治疗。

共33分钟

5分钟

8分钟

2分钟

5分钟

AMI的临床表现

1、诱因和前驱症状

2、症状

3、体征

4、实验室和其他检查：

①心电图：

特征性、动态改变②心肌坏死标记物升高：

肌红蛋白（musclehemoglobinMHb）、肌钙蛋白（CTn-I）、肌酸激酶同工酶（creatinkinaseCK-MB）③传统心肌酶学升高：

肌酸激酶（creatinkinaseCK）、天门冬酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（lacticaciddehydrogenaseLDH）

AMI的诊断与鉴别诊断

1、AMI的诊断

AMI的诊断主要依据典型的临床表现、特征性的心电图改变、血清心肌结构蛋白水平和血清酶学动态改变，三项中具备两项即可确诊，一般并不困难。

2、老年AMI诊断特点

①漏诊率高②心肌酶峰值低而出现晚③心电图不典型

3、AMI的鉴别诊断

AMI的鉴别诊断：

（1）心绞痛（anginapectoris）

心绞痛的疼痛部位与心肌梗死相同，但发作持续时间较短，一般不超过15min，发作前常有诱发因素，不伴有心肌肌钙蛋白、心肌酶增高，心电图无心梗时特征性和动态性改变，硝酸甘油疗效较好。

（2）急性心包炎（acutepericarditis）

尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图上可出现与急性心肌梗死相似的改变。

但心包炎患者在疼痛的同时有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和深咳嗽时加重，坐位前倾时减轻。

体格检查可发现心包摩擦音，心电图除aVR外，各导联均有S-T段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。

超声心动图可观察到心包积液。

（3）肺动脉栓塞（pulmonaryembolism）

肺动脉大块栓塞可突发胸痛、咯血、气急和休克，且有右心负荷急剧增加：

紫绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。

发热和白细胞增多多在24小时内出现。

心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，右胸导联T波倒置等。

LDH总值增高，但其同工酶LDH1和CK不增高，D-二聚体可升高。

肺部X线检查、放射性核素肺通气-灌注扫描、CT和必要时肺动脉造影有助于诊断。

10分钟

10分钟

（4）主动脉夹层分离（dissectionofaorta）

以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。

但疼痛一开始即达高峰，根据夹层累及的部位不同，疼痛常放射到背、肋、腹、腰和下肢，并同时有相应脏器受累的症状和体征。

发病常伴有休克症状，大汗和肢体厥冷，但血压却可以很高。

两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全（aorticincompetence），可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。

主动脉夹层本身无特异性心电图改变，但累及冠状动脉并发急性心肌梗死时，可出现典型的心肌梗死心电图变化。

心包积血时可出现急性心包炎的心电图改变。

X线胸片显示主动脉增宽，CT或磁共振主动脉断层显像以及超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可确立诊断。

（5）急腹症（acuteabdomen）

急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，患者可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死患者疼痛波及上腹部者混淆。

但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清肌钙蛋白、心肌酶等测定有助于明确诊断。

心肌梗死的治疗

1、抗血小板（antiplatelet）治疗

2、监护和一般治疗

3、解除疼痛

4、再灌注（reperfusion）治疗：

介入、溶栓

5、控制休克（shock）

6、治疗心力衰竭

主要是治疗左心室衰竭，以应用吗啡（morphine）［或哌替啶（meperidine）］和利尿剂为主，根据病情加用其他药物，如何选用血管扩张剂（vasodilatingagent）硝酸甘油或硝普钠减轻左心室负荷，或用正性肌力药多巴酚丁胺（dobutamine）10ug/（kg*min）、多巴胺（dopamine）2-5ug/（kg*min）或磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiesteraseinhibitor）静脉滴注等治疗。

7、其他治疗

（1）抗凝治疗（anticoagulanttherapy）

（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（3）HMG-CoA还原酶抑制剂

（4）β受体阻滞剂（β-block）

6、并发症治疗

（1）机械性并发症

（2）心律失常（arhythmia）①室性心律失常（ventriculararrhythmia,VA）②室上性快速心律失常③缓慢心律失常（bradyarrhythmia）④心室停跳

13分钟

幻灯片同步配套讲解

疑难点

幻灯片同步配套讲解

（3）再梗死和梗死的延展

（4）心包炎（cardiopericarditis）

（5）栓塞性并发症

7、右心室梗死的处理

（1）早期维持右心室前负荷（rightventriclepreload）

（2）降低右心室后负荷（rightventricleafterload）

（3）右心室（rightventricle）心功能不全（cardiainsufficiency）的正性肌力支持

（4）早期再灌注（reperfusion）治疗

重点与难点

Emphasis：

1、Anginapectoris的临床表现

2、老年心绞痛的临床特点

3、急性心肌梗死的临床表现

4、急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断

Difficulty:

1、老年心绞痛的治疗原则

2、急性心肌梗死的治疗

课后

提炼

复习思考

1、CHD的临床类型有哪些？

2、心绞痛的临床表现有哪些？

3、老年心绞痛的临床特点有哪些？

4、如何治疗老年心绞痛？

5、急性心肌梗死的临床表现有哪些？

6、如何诊断急性心肌梗死？

7、急性心肌梗死的鉴别诊断有哪些？

8、如何治疗急性心肌梗死？

教学方法

1．多媒体教学

2．课堂提问与学生互动教学

3．实例图片分析

4．课后练习和查阅参考书

5．鼓励学生自己查阅外文教科书、杂志以及写学习摘要和笔记

参考资料

1、《实用心脏病学》陈灏珠主编上海科技出版社第四版

2、《现代心脏内科学》陈国伟郑宗鍔主编湖南科技出版社第二版

3、Web网页

安徽医科大学第一附属医院

教案

课程：

Geratology

章节名称：

hypertension

授课类型：

理论课

教学时数：

1.5学时

授课专业、班级：

04级临床医学本科

授课教师：

Lijiehua

教师职称：

Professor

安徽医科大学第一临床学院

老年医学理论课教案

授课日期

2007.5.10

备注

章节名称

Thesixthchapterangiocardiopathyhypertension

（内科学第六版教材P247-262）

复习上节课内容

多媒体课件配合

幻灯片同步配套讲解

重点

掌握

疑难点

幻灯片同步配套讲解

重点

掌握

幻灯片同步配套讲解

重点

掌握

授课方式

理论课（√）；实验课（）；见习（）

教学时数

1.5学时

教学目的及要求

通过理论课教学要求学生：

4、understand：

高血压的流行病学（epidemiology）、病因（etiologicalfactor）、发病机制（nosogenesis）、病理（pathology）与预后（prognosis）。

5、conversance：

高血压的诊断（diagnosis）与鉴别诊断（differentialdiagnosis）；并发症（complication）；高血压患者心血管危险分层标准；顽固性高血压（refractorinesshypertension）的治疗；高血压急症（hypertensionemergencycase）的治疗。

6、grasp：

血压水平分类和定义；血压测量；高血压的临床表现；高血压的治疗；降压药物治疗方案；降压药物种类。

根据课后习题和分析病例以及参看其它书籍巩固深化所学内容。

主要内容

时间

分配

四、复习巩固

1、回顾血压的测量方法

2、回顾血压水平分类和定义；高血压的临床表现。

五、导入新课

说明高血压的治疗的重要性

六、讲授新课（采用多媒体教学）

（一）介绍老年高血压的临床特点、诊断、治疗原则；降压药物种类；降压药物治疗方案。

5分钟

2分钟

共40分钟

（二）介绍顽固性高血压的治疗；高血压急症的治疗。

老年高血压的临床特点

单纯收缩期高血压多见；血压波动大；并发症多；致死致残率高

老年高血压的诊断特点

老年高血压的治疗特点

需要积极治疗；降压目标不完全相同；非药物治疗更有效；

药物治疗的特殊性

高血压降压药物种类

1、利尿剂（diuretic）

（1）噻嗪类利尿剂：

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

（2）袢利尿剂：

呋塞米（frusemide）

（3）保钾利尿剂：

螺内酯（aldactone）、氨苯蝶啶（triamterene）、

2、β受体阻滞剂

（1）非选择性β1、β2受体阻滞剂：

普萘洛尔（propranolol）

（2）选择性β1受体阻滞剂：

美托洛尔（metoprolol）、阿替洛尔（atenolol）

（3）同时阻滞α和β受体：

卡维地洛（carvedilol）

3、钙通道阻滞剂（CCB）

（1）二氢吡啶类：

硝苯地平（nifedipine）、尼群地平（nitrendipine）、非洛地平（felodipine）、氨氯地平（amlodipine）

（2）苯烷胺类：

维拉帕米（verapamil）

（3）苯噻嗪类：

地尔硫卓（dilthiazem）

4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（1）巯基类：

卡托普利（captopril）

（2）羧基类：

依那普利（enalapril）、苯那普利（benazepril）、培哚普利（Perindopril）、雷米普利（Ramipril）、赖诺普利（lisinopril）、西拉普利（cilazapril）

（3）磷酰基类：

福辛普利（fosinopril）

5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）

（1）氯沙坦（Losartan）

（2）纈沙坦（Valsartan）

（3）伊贝沙坦（Irbesartan）

6、α1受体阻滞剂

（1）喹唑啉类：

哌唑嗪（furazosin）、特拉唑嗪（Terazosin）

（2）尿嘧啶类：

乌拉地尔（Urapidil）

共13分钟

15分钟

15分钟

降压药物治疗方案

联合用药：

1、利尿剂和β受体阻滞剂联用

2、利尿剂和ACEI或ARB联用

3、CCB（二氢吡啶类）和β受体阻滞剂联用

4、CCB和ACEI联用

5、α1受体阻滞剂和β受体阻滞剂联用

Refractorinesshypertension的治疗

1、血压测量错误

（1）袖带大小不合适

（2）袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面

（3）放气速度过快

（4）听诊器置于袖带内

（5）在听诊器上向下用力过大

（6）在以下情况时应怀疑假性高血压：

①血压明显升高而无靶器官（targetorgan）损害

②降压治疗后在无过多血压下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状

③肱动脉处有钙化证据

④肱动脉血压高于下肢动脉血压（arterialbloodpressure,ABP）

⑤重度单纯性收缩期高血压（systolichypertension）

2、降压治疗方案不合理

（1）采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应

（2）采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和不依从治疗

（3）在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂，一些难治性高血压不少是未使用利尿剂

3、药物干扰降压作用

（1）非甾体类消炎药（NSAIDs）

（2）拟交感胺类药物（sympathomimeticamine）

（3）三环类抗抑郁制剂

（4）用于器官移植（organtransplantation）的抗自身免疫的药物

（5）用于治疗晚期肾脏疾病贫血的重组人红细胞生成素（recombinanthumanerythropoietin）

（6）口服避孕药（oralcontraceptivemedication）

（7）糖皮质激素（glucocorticosteroid）

10分钟

6分钟

4、容量超负荷（overcapacity）

（1）饮食钠摄入过多抵消降压药作用

（2）肥胖（obesity）、糖尿病（diabetes）、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷

（3）在一些联合治疗依然未能控制血压的患者中，常发现未使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理，可以采用短期强化利尿治疗试验来判断，联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的袢类利尿剂观察治疗效应。

5、胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）

6、继发性高血压（symptomatichypertension）

Hypertensionemergencycase的治疗

1治疗原则

（1）迅速降低血压

（2）控制性降压（controlledhypotension）

（3）合理选择降压药（hypotensivedrug）

（4）避免使用某些降压药：

利血平（apoplon）、强力利尿剂（diuretic）

2降压药选择与应用

（1）硝普钠（nitroprussidesodium）

（2）硝酸甘油（glyceroltrinitrate）

（3）尼卡地平（nicardipine）

（4）地尔硫卓（dilthiazem）

（5）拉贝洛尔（labetalol）

3几种常见高血压急症

（1）脑出血（brainhemorrhage）

（2）脑梗死（cerebralinfarction）

（3）急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）

（4）急性左心室衰竭（acuteleftventricularfailure）

7分钟

5分钟

3分钟

5分钟

重点与难点

重点：

1、血压水平分类和定义

2、血压测量

3、降压药物种类

难点：

高血压的诊断与鉴别诊断；高血压的治疗

课后

提炼

复习思考

1、如何正确测量血压？

2、目前高血压是如何进行定义和分类的？

3、目前常用抗高血压药物分哪几类？

4、如何选择应用抗高血压药物？

5如何处理难治性高血压？

6怎样联合使用抗高血压药物？

7高血压急症包括哪些内容？

教学方法

6．多媒体教学

7．课堂提问与学生互动教学

8．实例图片分析

9．课后练习和查阅参考书

10．鼓励学生自己查阅外文教科书、杂志以及写学习摘要和笔记

参考资料

1、《实用心脏病学》陈灏珠主编上海科技出版社第四版

2、《现代心脏内科学》陈国伟郑宗鍔主编湖南科技出版社第二版

3、Web网页