先诊疗后付费实施方案.doc

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红旗中心卫生院

先诊疗后付费实施方案

根据滦平县卫计局等五部门《关于印发农村贫困患者县域内住院先诊疗后付费实施方案的通知》（滦卫字〔2017〕138号）精神，结合我院实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）工作目标。

与医保经办机构、医疗救助经办机构等之间的沟通协调机制，实现居民基本医保农村贫困患者住院“先诊疗，后付费”。

（二）实施对象。

参加城乡居民基本医保的农村贫困患者（以下简称“参保农村贫困患者”）：

建档立卡贫困人口，特困供养人员，最低生活保障家庭成员，低收入家庭的重病患者、60岁以上老年人和独生子女伤残、死亡家庭父母，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者（因患者造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50%以上的），县政府规定的其他特殊困难人群等贫困群体。

（三）实施范围。

全县医保定点医疗机构。

（四）实施时间。

2017年7月18日前。

二、工作措施

（一）优化入院流程。

符合医保规定住院条件的参保农村贫困患者，持社会保障卡（或当地医保就医规定的身份证明）、有效身份证件办理住院手续。

审核患者参保身份和救助对象身份，并与患者签订“先诊疗，后付费”协议（附件），并将患者社会保障卡及有效身份证件的复印件进行留存。

患者无需交纳住院押金，直接住院治疗。

（二）简化费用结算。

患者出院时，只需支付基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后的自付医疗费用。

患者结清自付费用后，医疗机构及时归还患者提交的相关证件。

对于确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的，可到所在村（居）委会开具证明，并经乡镇民政部门认可后，可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式，明确还款时间，予以办理出院手续。

对住院时间较长、医疗费用较高的贫困患者，可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法，以防止垫付费用过多，影响正常工作运转。

（三）推进“一站式”报销结算。

建立完善参保农村贫困患者医疗费用“一站式”报销结算制度。

加大信息化建设力度，实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助信息实时对接和“一站式”即时报销结算。

设立综合服务窗口，集中办理参保农村贫困患者住院费用结算。

通过整合相关医疗救治信息、医疗保障与救助信息，利用信息化手段保障工作顺利实施。

（四）加强诚信体系建设。

建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度。

对于恶意拖欠住院费用的，医院有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告有关信息。

也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。

（五）规范诊疗行为。

严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，严格出入院标准，做到因病施治、合理治疗，合理控制医疗费用，有效减轻贫困群众看病负担。

要严格执行自费药品、自费诊疗项目患者（或家属）签字制度，要严格执行住院费用“一日清单”制度。

加强参保农村贫困住院患者转诊管理，引导贫困患者常见病、多发病在县域内就医，超出医院诊疗能力的危重、疑难、复杂疾病患者及时转诊至上级医疗机构，形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模式。

三、实施步骤

（一）组织启动。

2017年6月30日前，结合实际，制定具体实施方案，积极与医保经办机构及医疗救助经办机构，完成开展“先诊疗，后付费”制度的前期准备工作。

（二）全面实施。

2017年7月18日前，建立参保农村贫困患者先诊疗、后付费工作制度，明确管理和实施部门，制定先诊疗、后付费工作流程，简化就诊程序，在医院门诊大厅等显要位置公示相关政策信息，让患者充分知晓，使这项惠民政策得到有效落实。

（三）总结推广。

及时总结、推广先进经验和做法，对全面实施阶段进行评估，进一步调整完善工作方案，逐步扩大“先诊疗，后付费”制度实施覆盖面。

四、保障措施

（一）加强组织领导。

高度重视实施农村贫困患者住院“先诊疗后付费”工作的重要意义，强化组织领导，细化职责分工，明确任务要求。

完善内部管理制度，建立健全风险控制机制，确保参保农村贫困患者住院“先诊疗后付费”服务工作落实到位。

（二）加强部门合作。

建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助、慈善救助等制度的衔接机制和风险分担机制，发挥协同互补作用，形成工作合力。

要加强政策宣传，提高群众知晓率。

红旗中心卫生院

2017年7月1日