医务科工作大纲(拟稿).doc

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医务科工作大纲（拟稿）

一、依法执业

1．整理相关法律法规汇编：

《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》

2．法律法规培训：

培训计划、培训记录及考核记录

3．整理依法执业相关许可证：

《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《药品三证备案》

4．制定执业准入管理表单并落实管理：

医技人员执业资格及注册统计表（具体资格证书见人力资源管理档案）、执业人员HIS系统用户号登记表、执业人员签样登记表

二、核心制度管理

1．医疗核心制度汇编

2．医疗核心制度实施细则

3．《医院规章制度汇编》

三、业务管理

1．医院情况数据：

服务范围及服务人口数、医院占地面积、医疗用房面积、核定床位数、开放床位数、床位使用率、卫技人员配置情况与比例、卫技人员支撑结构、业务科室开设情况及业务开展范围

2．业务数据管理与指标控制年门急诊人次（≧服务人口*2或≧10万）、出院人次（≧年门急诊人次*1%）、业务收入；药占比、床位使用率、处方值、均次费用、均次费用增长率（2012年7月后增长0%）、出院患者平均费用、出院患者平均费用增长率（2012年7月后增长0%）、平均住院日（≦10天）

四、人力资源管理

1．医技人员岗位管理制度：

制度、操作性文件

2．医技人员岗位职责管理

3．医技人员资质认定管理

4．医技人员聘用、考核、评价管理（人事科）：

岗位职务聘用制、考核方案、考核工作档案

5．医技人员技术档案管理

6．科室技术档案管理

7．执业准入管理

五、医疗技术管理（技术、手术准入）

1．整理行政部门技术准入规定：

卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、卫生部《医疗机构手术分级管理办法》（2012.10.1试行）、卫生部手术分级分类目录（2011年版）

2．整理科室技术准入管理证明：

《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》、《辐射安全许可证》、《室间质评证书实验室认可证书》

3．成立医院医疗技术管理组织：

医疗技术管理委员会文件

4．制定医疗技术管理制度：

医疗技术分级管理制度、医师资质及技术准入管理（审批）制度、手术及有创操作准入管理（审批）制度及规范、新技术开展申请审批制度、新技术开展后评估制度、新技术/项目开展应急处置预案、 医疗技术风险预警机制

5．开展医疗技术管理相关法规、制度培训记录 

6．落实医疗技术管理工作记录：

各科开展的医疗技术分类目录、医疗技术新技术/新项目开展统计目录、 新技术/新项目开展申请及审批记录（含伦理委员会审批记录、二类以上技术需省级卫生主管部门审批）、医师技术准入审批记录、手术及有创操作准入管理审批记录

六、诊疗操作规范、流程管理（待整理）

1．《临床操作规范》（人民军医出版社）

2．《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）

3．《疾病流程治疗策略》（科学出版社）

4．各科常见病诊疗规范  

七、医疗质量管理

1．医疗质量数据统计：

甲级病历率（≧90%）、入出院诊断符合率（≧95%）、手术前后诊断符合率（≧95%）、急诊重症抢救成功率（≧80%）、无菌手术切口甲级愈合率（≧97%）、无菌手术切口感染率（≦1.5%）、CR优良率（≧80%）、放射诊断与手术/病理/出院随访符合率（≧88%）、麻醉期间管理/诊断与处理准确率（≧95%）、麻醉效果优良率（≧98%）

2．整理上级部门规范性文件：

3．成立调整院医疗质量管理委员会：

制定工作制度、职责、工作计划

4．制定标准：

医疗、医技质量管理方案、医疗质量考核方案、管理与考核细则、奖惩方案、重点环节控制方案、《医疗质量管理持续改进方案》、医疗质量责任追究制度、各科室工作规范

5．工作落实：

会议记录、培训记录、检查记录、汇总记录、奖惩记录、持续改进记录

6．参考工作：

临床科室工作考核暂行办法、关于进一步规范医疗行为暂行规定、关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知 、关于建立诊断、治疗等流程规范的通知

八、医疗文书质量管理

1．整理规范性文件：

卫生部、浙江省住院病历书写标准，浙江省住院病历评分细则

2．成立医疗文书管理组织：

制定工作制度、职责

3．制定标准：

病历质量管理方案、检查标准、奖惩制度：

运行病历检查方案、运行病历质量评价表，住院归档病历质量检查方案、检查表

4．工作落实：

会议记录、培训记录、检查记录、汇总记录、奖惩记录、持续改进记录

九、医疗安全管理

1．医疗安全统计数据：

重大医疗过失和事故报告率（100%）、医疗事故发生率（医疗事故数/出院人数≦0.3‰），医疗纠纷赔、补偿款占业务收入比例（≦2‰）、麻醉死亡率（5年内≦0.1‰）、全麻与椎管内麻醉严重并发症和意外发生率（≦0.3‰）

2．整理规范性文件：

3．成立医疗安全管理组织：

4．制定标准：

检查规范、检查标准、检查记录表单

5．工作落实：

会议记录、培训记录、检查记录、汇总记录、奖惩记录、持续改进记录

十、医疗安全专项工作管理

1．平安医院创建管理相关记录：

《平安医院创建活动计划及实施方案》、创建工作记录、创建工作总结、创建成功授予文件及资料

2．第三方调解政策及执行相关记录：

温州市医疗纠纷第三方调解政策文件、我院给人民调解委员会的委托书、调解记录

3．医疗投诉、纠纷与事故处理管理：

（1）整理规范性文件：

（2）成立管理组织：

纠纷与事故处理领导小组、投诉接待办公室，制定工作制度、职责

（3）制定标准：

管理规定、接待与处理程序图、突发医疗纠纷事件应急预案、总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图、医院投诉管理办法、医疗事故处理预案、医疗投诉与纠纷登记表、医疗事故登记表

（4）工作落实：

会议记录、培训记录、投诉登记、处理记录、工作汇总、医疗纠纷专家听证会记录。

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4．医患沟通管理：

医患沟通制度、医疗同意书管理制度、医患沟通细则 

5．医疗不良事件报告反馈、医疗差错报告管理 ：

6．患者十大安全目标管理

（1）十大安全目标管理相关制度：

《2013年度患者安全目标实施意见》、2013年患者安全目标实施方案、保障患者安全相关应急程序

（2）查对制度管理：

（3）危急值报告管理：

“危急值”报告制度、关于临床实验室“危急值”报告制度的有关规定 

（4）围手术期安全及手术安全核查管理：

关于建立防范手术错误管理办法的通知 、

（5）特殊药物管理：

（6）鼓励患者参与医疗安全管理：

7．医疗风险与事故防范管理：

医疗风险防范应急处理预案、医疗事故防范预案、关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知、患者住院期间需要重点关注的管理环节、急危重症患者处理应急预案、危重病例报告表、患者发生误吸时的应急程序、患者外出或外出不归时的应急程序、医院院内感染爆发应急程序、患者发生输血反应时的应急程序

十一、应急管理（待整理）

1．突发公共事件医疗应急救援管理：

预案

2．医疗质量应急预案与流程

3．不良事件处理操作规程

4．门诊部紧急灾害处理流程 

5．急危重症处理预案

6．突发意外伤害事件抢救应急预案

7．群伤及突发事件医疗工作的抢救程序与原则

8．医技人员应急调度管理 

9．总值班遇重大伤亡灾害事故及公共卫生突发事件时行使的医疗应急程序

10．院内突发心跳呼吸骤停病人抢救预案

11．群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则

十二、急诊质量管理

1．合理配置急诊人力资源，保证抢救能力

（1）急诊人员配置（固定的医师3人/护士3人）：

急诊人员技术档案及汇总表、科医护排班表

（2）《急诊科建设与管理指南（试行）》

（3）急诊急救领导小组文件

（4）预案：

《急诊科（群体伤、群体中毒等）重大医疗或突发事件应急预案》；《突发事件及大规模紧急援救时紧急人力、设备和抢救床调配预案》

（5）急诊急救仪器配置汇总表及管理记录、急诊抢救药品配置汇总表及管理记录

（6）抢救设备（除颤仪、监护仪、呼吸气囊、心电图机、吸引器、呼吸机）使用培训考核记录，技能熟练掌握！

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（7）心肺复苏培训考核记录，技能熟练掌握！

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2．加强急诊分诊，及时救治急危重症患者

（1）急诊患者分诊制度（分流非急危重患者的措施），急危重症患者处理应急预案，急诊病人分诊标准和医院临床各科急症收治标准，急诊病人专科诊治细则，急诊送住院交接流程、急诊病人转运流程

（2）急诊优先管理制度（付费、检验、影像、取药）持续改进！

3．落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度

（1）《医院与120急救中心联动协调方案》

（2）《上下级医疗机构急诊转接管理方案》

（3）急危重患者转送管理制度（完善病情及资料交接）、急诊送住院交接流程

（4）制度：

①急诊日常工作工作管理：

包括分诊（预检）制度，急诊值班人员要求和制度，各级急诊医师职责及到岗、接班制度，急救物品管理制度；②急诊医疗质量管理：

含首诊负责制度，急诊会诊管理制度，急诊病历书写管理制度，急诊告知和谈话制度，急诊保护性医疗制度，急诊患者身份识别制度，急诊处方管理制度，传染病、恶性肿瘤及急性中毒（急性职业病）报告制度，急诊差错、事故报告制度，急诊医疗安全预警制度；③急诊“急救绿色通道”的运作制度；④突发事件院内急诊救护管理制度；⑤急诊周末长假工作制度；⑥急诊投诉纠纷接待处理制度；⑦急诊科行政值班制度

（5）急诊登记制度（登记患者来源、去向、急救过程）开展评价和持续改进！

4．建立重点病种的急诊服务流程与规范，“绿色通道”畅通

（1）危重病人绿色通道制度（急救、检查、住院、手术）、绿色通道开通流程、各科具体操作方法。

创伤、急性心梗、脑卒中等抢救绿色通道

（2）《急危重、疑难病人收住、手术快捷通道管理制度》、《急危重、疑难病人收住、手术快捷通道开通程序》开展评价和持续改进！

（3）《急诊危重患者紧急抢救后结算制度》、《急诊危重患者紧急抢救后结算工作流程》、《急诊危重患者紧急抢救后结算记录表》

十三、门诊质量管理（待整理）

1．门诊工作制度

2．门诊部例会制度

3．门诊部医疗质量管理制度

4．门诊就诊流程图

5．门急诊疾病诊断证明管理制度

6．“三首”负责制

7．健康教育工作制度

8．治疗室工作制度

9．换药室工作制度

10．门诊日志登记及传染病报告登记管理制度

11．呼吸道传染性疾病预检分诊制度

12．关于门诊病人退费处理的规定

13．关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

14．医疗环节质量监控要点

十四、住院质量管理

1．加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务

（1）转诊/转科管理制度、转诊/转科交接制度、流程持续改进！

应知应会！

（2）转科记录、转院告知书

（3）患者转诊安全管理制度（重危病人、高危孕产妇、高危新生儿转诊前联系医院床位）、患者转诊登记表（含转诊接收医院、科室、是否已经安排床位、联系电话）

（4）交接制度与流程检查与评估记录持续改进！

2．加强出院患者健康教育和随访预约管理

（1）患者健康教育制度（护理？

）持续改进！

应知应会！

（2）随访预约管理制度、登记本（经管医师随访）持续改进！

（3）出院管理制度应知应会！

（4）出院患者康复指导管理：

出院患者康复指导管理制度、出院患者康复指导工作规范、出院患者康复指导工作与核查记录

3．关于合理用药的管理规定

4．关于抗菌药物临床应用的通知 

5．常见手术预防用抗菌药物表

6．临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表 

7． 病种（诊疗节点）质量控制检查表

8． 关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知

9．医师告知书

10．手术及有创操作准入管理规范

11．关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

12．医疗质量检查（围手术期管理）

13． 医患沟通

14．麻醉科医师工作程序规范

15．麻醉科医疗质量考核标准

16．关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定 

17．急诊科重大医疗或突发事件应急预案 

18．急危重症患者处理应急预案 

十五、病案管理（待整理）

1．病案管理组织：

成立委员会、委员会职责、工作制度、工作计划

2．病案管理制度、病案管理暂行规定、死亡病例报告管理制度、医疗机构病历管理规定

3．病案管理人员职责、统计员职责

4．病案室工作计划、工作记录、工作总结

十六、服务环境和服务流程（待整理）

1．门诊就诊流程图 

2．转诊告知单    

十七、维护患者权益管理（待整理）

十八、科教管理

1．科教管理：

科教管理制度、计划、总结

2．院内培训管理：

业务学习、技术培训及考核、三基培训及考核

3．岗位培训管理：

记录、证书

4．继续教育管理：

继续教育工作计划、继续教育情况汇总表

5．进修管理：

各科室进修人员列表

6．学术管理：

学术年会、学术讲座、科研课题结题情况汇总（前5年≧2项）

7．规范化培训管理：

住院医师规范化培训、全科医师规范化培训，省有关规定、培训记录、证书

十九、传染病、慢病管理（待整理）

1．分诊管理：

2．发热门诊管理：

3．肠道门诊管理：

4．传染病监测管理：

5．传染病报告管理：

6．慢性病报告管理：

二十、医保管理

1．医疗保险制度管理

（1）医保管理领导小组和办公室、工作职责；医保工作会议记录

（2）医保管理制度、医保审批制度等相关制度；医保制度检查记录

（3）医保住院病历检查、用药、收费情况评估记录持续改进！

2．医疗费用监督管理：

（1）医疗服务收费标准各科公示牌、显示屏公示

（2）收费目录外新开展项目批准记录

（3）提供费用清单

（4）公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话

（5）社会监督员聘书及文件、监督员会议记录及照片

3．医保工作落实情况管理

（1）医疗保险相关规定应知应会！

（2）医保（核对医保病历本，杜绝冒名开药和住院）检查记录

（3）医疗保险相关制度咨询方式公示（咨询部门、咨询电话、咨询时间）

（4）医疗保险服务范围外诊疗项目知情同意书

（5）合理检查、合理治疗检查记录（住院病历）、改进记录持续改进！

二十一、药事管理

1．药事统计数据：

抗菌药物消耗比（≦25%）、处方合格率（≧95%）

2．抗菌药物管理：

3．处方点评管理：

4．基药使用管理：

国家基本药物制度及执行情况、零差率销售相关文件和执行情况

5．毒麻精神药品及高危药品管理：

6．备用药品管理：

7．药品采购管理：

药械管理政策、药品采购招投标及中标文件、采购药品三证备案

二十二、医技科室质量管理（待整理）

1．放射

2．B超

3．检验

4．心电图

5．胃镜

二十三、执业防护管理（待整理）

1．放射安全防护管理：

防范措施、处置方案

2．针刺伤、划伤职业防护管理：

防范措施、处置方案

二十四、用血管理（待整理）

二十五、中医工作管理（待整理）