中医院住院病历规范及范例完全版.docx

1、中医院住院病历规范及范例完全版XXX中医院住院病历书写规范说 明为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与3月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。本办法参照1、中华人民共和国执业医师法；中医病历书写基本规范（国中医药医政发201029号）2、XXX中医院住院病历书写考评标准表20

2、12年版3、病历书写基本规范（试行）卫医发（2002）19号4、河南省卫生厅医疗文书规范管理补充规定5、中医学院一附院病历书写规范和评价管理手册1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式5、转科记录 6、转入记录7、术前小结 8、术后首次病程记录9、抢救记录 10、出院记录11、阶段小结 12、死亡记录13、医嘱书写要求及规范附录1. XXX中医院住院病历质量考评细则附录2. 运行病历质量考评标准（试行）附录3. 住院病历考评奖惩办法初稿住院病历要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24

3、小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续

4、时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族

5、史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺

6、部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十一）书写入院记录的医师签名。样式：XXX中医院住院病历第 次住院记录 门诊号 科室 病室 床号 住院号 姓 名性别年龄职业婚配民族籍 贯入院日期现住址病史采集时间联系人姓名与病人关

7、系：病史叙述者联系人住址 电话：可靠程度药物过敏史发病节气 主诉：发作模式部位症状症状持续时间余，伴伴随症状伴随症状持续时间加重症状加重持续时间。现病史：患者发病持续时间前后诱因后出现发病时症状，伴伴随症状，就诊于初诊诊地，发病时主要检查检验情况，诊断为“初诊诊断”，给予初诊治疗方法治疗，初诊疗效，初诊后病情演变发展情况，本次发病持续时间前因本次发病诱因后出现本次发病症状，本次发病主要检查检验及治疗情况，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。现症见：主要不适、伴随症状、寒热情况、有无出汗、有无头面不适、有无胸闷气喘咳嗽等、有无心悸胸痛、有无乏力、饮食情况、睡眠情况、小便描述、大便描述

8、。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。既往史：平素身体健康状况，有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况，有无结核等传染病史，有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等，个人接种史。个人史：出生于出生地，久居于久居地，有无疫区生活史、疫水接触史，生活习惯，烟酒嗜好，居住环境是否阴冷潮湿，有无冶游史。婚育史：婚姻状况，何时或几岁结婚，配偶身体健康状况，孕几产几流几，育几子几女，夫妻感情状况。月经史：初潮年龄岁月经经期/月经周期末次月经时间或绝经年龄，月经周期、量、有无血块、痛经等描述。家族史：父母身体健康状况、死于何种疾病，兄弟姐妹几人，健康状况，有无家族遗传疾病。中医望闻切诊：神色、

9、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描述。（神志清，精神一般，面色晦暗，语声低微，未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及太息声，未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。）体 格 检 查 T：体温 P ：脉搏次/分 R：呼吸次/分 BP：血压mmHg发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，慢性病面容，表情自然，自动体位，对答切题，查体合作，精神可。皮肤弹性好，全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，头颅无压痛及肿块，眼脸无浮肿，眼球未见异常，结膜未见异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，双侧乳突无压痛，

10、听力正常。鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物。口唇无紫绀，齿龈无异常，口腔黏膜正常，无口糜，咽腔无充血，扁桃体无肿大，扁桃体表面无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈软无抵抗，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，遂吞咽动作上下移动。胸式呼吸，双侧呼吸运动一致，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊呈清音，双肺野未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无心包摩擦感，未触及心脏震颤。心率心率次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹部柔弱，无液波震颤，无振水声。腹部无肿块。腹部无压痛，反跳痛。肝脾肋缘下未触

11、及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，无杵状指、趾。前后二阴未查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专 科 检 查本专科检查内容辅助检查初步诊断： 中医诊断：病名 证型 西医诊断：病名1 病名2 住院医师： 主治医师（或科主任）：时间 补充诊断（修正诊断、最后诊断）补充西医诊断：补充诊断（修正诊断、最后诊断）病名 主治医师（或科主任）：注：大病历书写质量评价：1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。4、主诉与现病史在内容和时间上一致。5、

12、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。6、初步诊断的疾病名称规范（不能使用缩写字母如TIA等，不能使用简称如上感等）。7、药敏史记录详细。8、书写中用词用语正确。首次病程记录要求：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断

13、和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排（中药汤剂使用）。4.医师签字。样式2012-02-01-15:00 首次病程记录患者患者姓名，性别，年龄岁，因“发作模式部位症状症状持续时间余，伴伴随症状伴随症状持续时间加重症状加重持续时间。”由门诊收住我科。，一、 病历特点1、患者性别，年龄岁，发病特点。2、患者发病持续时间前因诱因后出现发病时症状，伴伴随症状，就诊于初诊诊地，发病时主要检查检验情况，诊断为“初诊诊断”，给予初诊治疗方法治疗

14、，初诊疗效，初诊后病情演变发展情况，本次发病持续时间前因本次发病诱因后出现本次发病症状，本次发病主要检查检验及治疗情况，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。入院症见：主要不适、伴随症状、寒热情况、有无出汗、有无头面不适、有无胸闷气喘咳嗽等、有无心悸胸痛、有无乏力、饮食情况、睡眠情况、小便描述、大便描述，舌质舌质舌苔舌苔，脉象脉象。3、平素身体健康状况，有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况，有无结核等传染病史，有无输血史、手术史、药敏史等，家族史。4、体格检查：T：体温 P：脉搏次/分 R：呼吸次/分 BP：血压mmHg神志清楚，精神可，发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，

15、自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。体格检查的阳性体征及有诊断鉴别诊断意义的阴性体征。生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：入院前对诊断有帮助意义的检查二、诊断及鉴别诊断1、中医辨病辩证依据 患者性别，年龄岁，“主诉”，属中医“病名”范畴。病机分析内容，舌质舌质，舌苔舌苔，脉象脉象等均为证型的征象，综上所述，本病为病名之证型。2、中医鉴别诊断本病应与需要鉴别的中医病名相鉴别，鉴别内容，故可鉴别。3、西医诊断依据诊断依据。4、西医鉴别诊断 鉴别诊断内容。三、入院诊断 中医诊断：病名 证型 西医诊断：病名1 病名2 四、诊疗计划1、护理级别

16、，饮食体位等。2、尽快完善相关检查，指导诊断治疗。3、治疗原则或用药方案。4、在中医辨证基础上，以“治则”为法，采用某某方为基础加减，中药具体组方如下（或中药拟方如下）：中药方内容中药汤剂的用法 医生职称：医生签名注1：首次病程记录应当各项内容详略兼备，重点突出。书写中简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊疗计划应分两大部分即检查计划和治疗计划。注2：中医鉴别内容应当与中医疾病相鉴别，不能与本病的不同证型相鉴别，如中经络与中脏腑相鉴别（二者为中风的不同程度的表现，同属中风病），上消与中消、下消相鉴别（这三者均为消渴病，因病变脏腑不同而异），不孕症痰湿内阻型肾

17、阴不足型相鉴别（二者为不孕症的2个不同证型，均属不孕症的不同阶段的病理病机的高度概括）。上级医师查房记录及病历修改要求要求：上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。2、科主任或（副）主任医师查房记录应于72小时内完成，内容同主治医师查房记录。样式：2012-02-02-10:30 XXX主治医师查房记录今日XXX主治医师查房，患者现在症见内容，舌脉情况。XXX主治医

18、师听取病情汇报，翻阅病历，检查病人后指出：1年龄岁性别性，因主诉内容入院，既往史其他疾病情况及传染病情况等，舌脉，补充的病史和体征，相关体格检查阳性结果有诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查等，上级医师提出的诊断。2、中医病机分析，目前辨证上级医师提出的证型，中药的理法方药分析。3、本病的鉴别诊断内容，分中医和西医鉴别。4、上级医师提出的医嘱治疗方面的变动指示或治疗。 主治医师签名/经治医师签名2012-02-03-11:00 XXX（副）主任医师/科主任查房记录今日XXX主任医师或XXX科主任查房，患者现在症见内容，舌脉情况。XXX主任医师听取病情汇报，翻阅病历，检查病人后指出：1年龄岁性别性，因主

19、诉内容入院，既往史其他疾病情况及传染病情况等，舌脉，相关体格检查阳性结果，有诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查等，上级医师提出的诊断。2、中医病机分析，目前辨证上级医师提出的证型，中药的理法方药分析（或中药给予“治疗原则”，中药组方如下中药方内容）。3、本病的鉴别诊断内容，分中医和西医鉴别。4、上级医师提出的医嘱治疗方面的变动指示或治疗。 主任医师签名/经治医师签名注1：所有病历均应当有三级医师查房记录，即住院医师、主治医师、科主任或（副）主任医师，无论管床医师是主治医师还是副主任医师。其中无副主任医师或主任医师查房者，可书写科主任查房，但标题一定要书写查房者的姓名职务。注2：上级医师查房重点在于疾

20、病的中医及西医的诊断、分析、治疗三方面内容。关于病历涂改的要求：1、长期医嘱、临时医嘱均不应出现涂改、修改现象（包括上级医师修改），具体要求见医嘱的要求及书写示例。2、大病历、首次病程、病程记录等医疗文书每页修改不得超过3处（即3处），出现第四处修改（包括上级医师修改），该页重抄。3、修改的错误处应用红笔双横线划去，并在旁边红笔签名，上级医师修改者，还应红笔标注修改时间。如空间过小，可在本行最近的一端签名。不按规范修改者，应重抄。原修改处应清晰可辨认。24小时出入院记录要求：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、

21、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。超过8h者应有首次病程记录。样式：2012-1-28-15:20 24小时出入院记录患者姓名：张X 性别： 女 年龄：25岁 职业：农民 入院时间：2012-1-13-10:00 出院时间：2012-1-13-18:20 主诉：腰背僵痛5年加重3天。 入院情况：患者5年前因受寒劳累出现腰背疼痛不适，自服止痛药后症状减轻，未予重视。后渐出现腰背僵硬感，每遇阴雨天明显，自局部用热水袋加热后症状减轻。3天前因劳累出现腰背僵硬疼痛加重，尤以夜间明显，稍活动后腰背僵痛稍减轻，今来我院，门诊以“骨痹”收住院，入院症见：腰背僵痛，休息不

22、能缓解，稍活动后减轻，遇阴雨天、寒冷均可加重，伴见畏寒，纳呆，乏力，夜间因疼痛睡眠差，大小便正常。舌质淡白，舌苔白，脉紧。查体：改良shuober氏试验：左右均3cm，4cm。查x线示：双骶髂关节炎级。 入院诊断： 中医诊断：骨痹 肝肾阳虚，寒凝经脉 西医诊断：强直性脊柱炎 入院后及时完善相关检查，并在辨证基础上确定治则治法，积极给予药物对症治疗。经过治疗患者病情减轻，因患者家中有事，强烈要求出院，经协商无效，与办理出院手续，如出现意外与医院无关并签字。张x 出院情况：腰背僵痛减轻，活动较前灵活，畏寒怕冷少减轻，余症同前，舌脉同前。查体同入院。 出院诊断： 中医诊断：骨痹 肝肾阳虚，寒凝经脉

23、西医诊断：强直性脊柱炎 出院医嘱：1、坚持用药，正常饮食，避免风寒湿。 2、适量肢体功能活动，勿剧烈运动。 3、每月定期复查肝肾功能一次。 XXX转出记录要求：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。样式：201

24、2-1-25-10:00 转出记录 患者王x，男，65岁，于2012年1月20日以双膝肿痛10余年加重5天为主诉，由门诊以“骨痹”收入院。 入院情况：双膝肿痛，活动不利，上下楼梯遇阴雨天加重，伴乏力，纳食正常，腰膝酸软，口干欲饮，口苦，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌质淡，苔白，脉细弱。患糖尿病10年，口服二甲双胍控制血糖仍不稳定。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈1590。查：GLU（空腹）：10.3mmol/L。 入院诊断： 中医诊断：骨痹 肝肾亏虚 西医诊断：1、双膝骨关节炎 2、糖尿病 入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房明确诊断，在辨证基础上给予中药汤剂滋补肝肾，并配合西药对症止痛降糖治疗

25、，结合输液活血化瘀等，关节疼痛少减轻，但血糖仍控制不理想，经糖尿病科医师会诊后，并征求患者意见，予转入糖尿病科以控制血糖。 转科症状：双膝肿痛减轻，活动较前少灵活。口干欲饮，口苦，腰膝酸软，乏力，饮食正常，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌质淡，苔白，脉细弱。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈1090。查：GLU（空腹）:10.2mmol/L。 转科诊断： 中医诊断：骨痹 肝肾亏虚 西医诊断：1、双膝骨关节炎 2、糖尿病 转科目的及注意事项：1、控制血糖，预防感染。 2、继续服用非甾体抗炎药以止痛对症治疗。 3、避免负重，劳逸结合。 XXX注：转出记录重点描述转出时病情、转出诊断和转出理由（或目的）。转出

26、诊断应本科病在前，他科病在后。 转入记录要求：转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。样式：2012-1-25-10:20 转入记录 患者王x，男，65岁，现转入我科治疗。 入院情况：双膝疼痛，活动不利，上下楼梯

27、遇阴雨天加重，伴乏力，纳食正常，腰膝酸软，口干欲饮，口苦，夜尿多，大便稍干，2日1次。舌质淡，苔白，脉细弱。既往患糖尿病10年，口服二甲双胍控制血糖仍不稳定。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈1590。查：GLU（空腹）：10.3mmol/L。 入院诊断： 中医诊断：骨痹 肝肾亏虚 西医诊断：1、双膝骨关节炎 2、糖尿病入院后及时完善相关检查，并经上级医师查房明确诊断，在辨证基础上给予中药汤剂滋补肝肾，并配合西药对症止痛降糖治疗，结合输液活血化瘀等，关节疼痛少减轻，但血糖仍控制不理想，为求进一步稳定血糖，今转入我科治疗。 转入症状：口干欲饮，口苦，双膝疼痛，活动不利。腰膝酸软，乏力，饮食正常，夜尿多，

28、大便稍干，2日1次。舌质淡，苔白，脉细弱。查体：双膝肿胀，压痛，伸屈1090。查：GLU（空腹）：10.2mmol/L。 转入诊断： 中医诊断：消渴 肝肾亏虚 西医诊断：1、糖尿病2、双膝骨关节炎 诊疗计划：1、低糖饮食，适量活动。 2、给予降糖、降脂、活血化瘀等对症治疗。 XXX注：转入记录要重点描述转入时病情、转入诊断和拟定诊疗措施。转入诊断描述是注意本科病在先，他科病在后。术前小结要求：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。样式：2012-1-12 术

29、前小结患者姓名，性别，年龄，于入院时间因“主诉”收入院，简要病情，术前诊断“入院中医西医诊断”，科主任或手术主刀医师查房后指示手术指征内容及相关检查有无禁忌症及处理办法。拟于手术时间行手术名称，手术风险及应对措施手术前的医患沟通情况。 医生签名 术后首次病程记录要求：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。样式：2012-02-10-11：00 术后首次病程记录患者姓名，性别，年龄，于手术时间麻醉方式行手术名称，具体手术过程详见手术记录。患者目前情况+舌脉。术后诊断： 中医诊断：病名 证型 西医诊断：病名1 病名2术后诊疗计划：可能出现的并发症、诊疗措施及注意事项。 医师签名注：术后首次病程记录要由参加手术的住院医师或上级医师书写。重点是手术及麻醉的简要情况，包括手术名称，麻醉方法，术后诊断。简要的叙述术中所见、手术步骤、有无引流及引流名称，具体部位及数量，以及手术时和手术后患者的生命体征变化等，其次是回病室后的病情，可能发生的并发症及防治措施。应于术后当天完成。术后应连续记录三天病程。抢救记录要求：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历