消化道出血的护理查房.docx

1、消化道出血的护理查房上消化道出血的护理查房时间： 2015年 8月 22日地点：消化科主持人：陈建华参加人员：陈建华 杨婷 王静 孙慧敏 周越 彭巧云 丁汝君 梅凤 张俊 黄秋爽 陈琳内容：（陈建华）大家下午好，很高兴今天有这个机会和大家共同学习，在 接下来讲解过程如有不妥之处， 请各位护士长及各位同事及时批评指 正。今天要和大家分享的是上消化道出血的相关知识。目的在于，熟 知上消化道出血的发病因素、 临床表现及护理程序从而提高我们的护 理水平。下面我先和大家共同学习一下什么是上消化道出血。 上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二 指肠以及胰腺、胆道出血而言。临床常表现为

2、呕血或黑便，常常伴有 血容量减少而引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时救治， 常可危及生命，病死率 8.0%13.7%下面请责任护士为我们介绍患者病史：（杨婷）现病史 病史 患者，男， 57岁，于 2015年 7月 23 日 11 时 25分因间断黑便，气促 10 余天，呕血 8 小时入院。患者于 10 余天前发现间断黑便伴活动后气促，在当地诊所治疗（具体用药不 详）。入院 8 小时前患者突发呕吐咖啡渣样物及鲜血、血凝块，量约600毫升，继而解黑便、鲜血便，量约 700 毫升，伴胸闷、气促、头 昏，无咯血， 无发热、腹痛，在当地卫生院行抑酸、 止血治疗无好转 , 当日 120 接入我院，

3、门诊以上消化道大出血收住我科。 患者自发病以 来精神、体力、饮食、睡眠 差，小便量可，体重减轻 既往史：既往有高血压病史、胃病史。否认乙肝病史、饮酒史 过敏史：否认药物食物及其他过敏史。家族史：否认家族遗传病史。一(丁汝君)消化道的解剖结构上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。(1)口腔:由口唇、颊、腭、牙、舌和口腔腺组成。口腔受到食物的刺 激后,口腔内腺体即分泌唾液 ,嚼碎后的食物与唾液搅和 ,借唾液的滑 润作用通过食管 ,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物。(2)咽:是呼吸道和消化道的共同通道 ,咽依据与鼻腔、口腔和喉等的通 路,可分为鼻咽部、口咽部、喉咽部三部。咽的主要功能是完成吞

4、咽 这一复杂的反射动作。(3)食管:食管是一长条形的肌性管道，全长约2530厘米。食管有三 个狭窄部 ,这三个狭窄部易滞留异物 ,也是食管癌的好发部位。食管的 主要功能是运送食物入胃 ,其次有防止呼吸时空气进入食管 ,以及阻止 胃内容物逆流入食管的作用。(4)胃:分胃贲门、胃底、胃体和胃窦四部分 ,胃的总容量约 10003000 毫升。胃壁粘膜中含大量腺体 ,可以分泌胃液 ,胃液呈酸性 ,其主要成分 有盐酸、钠、钾的氯化物、消化酶、粘蛋白等 ,胃液的作用很多 ,其主 要作用是消化食物、杀灭食物中的细菌、保护胃粘膜以及润滑食物使食物在胃内易于通过等。 胃的主要功能是容纳和消化食物。由食管进入胃内

5、的食团 ,经胃内机械性消化和化学性消化后形成食糜 ,食糜借助胃的运动逐次被排入十 二指肠。(5)十二指肠 :为小肠的起始段。长度相当于本人十二个手指的指幅 (约 2530厘米)，因此而得名。十二指肠呈 C型弯曲，包绕胰头,可分为上 部、降部、下部和升部四部分。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化 酶和胆汁的分泌 ,为蛋白质的重要消化场所等。下消化道有哪些器官 ,有什么功能 ? 下消化道由空肠、回肠和大肠组成。(1)空肠、回肠:空肠起自十二指肠空肠曲 ,下连回肠,回肠连接盲肠。 空 肠、回肠无明显界限 ,空肠的长度占全长的 2/5,回肠占 3/5,两者均属小 肠。空肠、回肠的主要功能是消化和吸收食物

6、。(2)大肠:大肠为消化道的下段 ,包括盲肠、阑尾、结肠和直肠四部分。 成人大肠全长 1.5米,起自回肠,全程形似方框 ,围绕在空肠、回肠的周 围。大肠的主要功能是进一步吸收水分和电解质 ,形成、贮存和排泄 粪便。、(王静)上消化道出血的病因及发病机制病因：上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、 急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。上消化道大量出血的病 因可归纳如下：1.上胃肠道疾病（1） 食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。（2） 胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱 垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变 等。（3）

7、 空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。2门静脉高压（1） 各种肝硬化失代偿期。（2） 门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压 迫。（3） 肝静脉阻塞综合征。3上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1） 胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管 造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。（2） 胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3） 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主 动脉瘤，肝或脾动脉瘤破 裂。（4） 纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病（1） 血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝 血及其他凝血机制障碍。（2） 尿毒症

8、。（3） 血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血 管扩张、弹性假黄瘤等。（4） 结节性多动脉炎系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5） 应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮 质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病 等引起的应（周越）临床表现1.呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现。 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便， 在幽门以下者可仅表现为黑 便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便， 而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃， 引起呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或 有血

9、块；黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进 快，粪便可呈暗红甚至鲜红色2.失血性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起 贫血或进行性贫血、 头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低 等。大量出血达全身血量30%50%即可产生休克，表现为烦躁不安 或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降 至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。3. 氮质血症：由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收， 血中尿素 氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症4.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性 贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细

10、胞计 数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经 34小时以上才出现 贫 血。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血后2 3天才恢复正常。但 肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。5.发热中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数 日至一周不等。临床常见的三种表现形式 ：a慢性隐形出血：肉眼不能观察到便血 又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性b慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色粪便， 临床 上无循环障碍的表现c急性大量出血：肉眼观察到呕血，黑便或红色血便伴循环障碍，可 出现低血压休克症状，需要紧急处理（陈琳）实验室检查及诊断1血液检查：血红蛋白，红

11、细胞反应出血程度2血尿素氮增高：提示肠源性氮质血症3粪便隐血试验阳性提示出血4 内镜检查：出血后 2448h 内进行5X 线餐钡检查：一般在出血停止病情稳定后三天进行出血量的估计 1.大便隐血试验阳性时，表示出血量大于 5ml/ 天2.大便呈柏油样时，出血量大于 5070ml3.出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血大于250-300ml4.出血量v 400-500ml,般不引起全身症状5.出血量500ml,可出现全身症状，如头晕.出汗.心悸.乏力6.短时间出血量1000ml，可出现休克症状出血是否停止的判断： 1. 病人呕血、便血停止 排便次数减少， 大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无

12、排便 2. 血压、脉搏稳定在正常范围 3.一次消化道出血 48h 内未有新的出血，可能出血停止继续出血征象： 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善， 或虽暂时好转 而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网 织细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下， 血尿素氮持续或 再次增高。再出血的危险因素： 1.第一次出血量大者易于再出血 2.呕血比仅有 便血者易于再出血3.门静脉高压所致的胃底或食管静脉曲张出血 4.老年患者上消

13、化 道出血易于再出血（彭巧云）诊断要点 1 有引起上消化道出血的原发病如消化性溃疡， 肝硬化，慢性胃炎及应激性病变2呕血和黑便 3 发热 4 氮质血症 5 出血不同程度 时可引起相应的表现6 急诊内镜可发现出血点（梅凤）治疗要点：1一般抢救措施：应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血 时引起窒息，必要时吸氧。出血期间应禁食2积极补充血容量：上消化道出血伴休克时，首要的治疗措 施是立即建立有效静脉通道 .立即配穴 .迅速补充容量，可用生理盐水 或葡萄糖盐水 .林格液.右旋糖酐 .羟乙基淀粉，必要时及早输入全血， 以恢复有效容量。 肝硬化病人需输新鲜血， 因库存血含氨多易诱发肝 性脑病 .输液速度既

14、要及时补充血容量，又要注意防止肺水肿3止血措施 :a 药物治疗：对胃及十二指肠出血，可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。对食管静脉曲张破裂出血 .消化性溃疡.急性胃黏膜损害出血，可用垂体后叶素止血治疗。有冠状动脉硬 化性心脏病 .高血压孕妇者禁用。 对急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血，可用 H2 受体阻断剂如西咪替丁 .雷尼替丁 .法莫 替丁。还可用质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，如拉唑类药物 生长抑制素， 对上消化道出血止血效果较好， 临床上多用于食管胃底 静脉曲张出血B 三腔两囊管压迫止血C 内镜直视下止血D 手术治疗四、（孙慧敏）护理问题1.体液不足与上消化道出血有关2.活动无耐力与上

15、消化道出血有关3.恐惧与消化道出血对生命的威胁有关4 潜在并发症休克5.有窒息的危险与呕出血液反流入气管有关6.知识缺乏缺乏预防上消化道出血的知识五、（杨婷）护理措施：1及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救 治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿 或诱发再出血，从而加重病情。.2 加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位， 可将下肢略抬高，以保证脑部供血。头偏向一侧，防止因呕血引起窒 息；饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食， 24 h后如不继续 出血，可给少量温凉流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定 时定量，少食多餐，避免

16、过饥过饱和进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性 食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：每次呕血后，及时 做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同 时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕 血、便后及时清洁用物。3严密观察病情变化： 密切观察生命体征的变化， 并注意观察皮肤 颜 色及肢端温度变化。如血压下降 .心率加快.脉搏细速.面色苍白 .出冷汗. 皮肤湿冷等，提示发生微循环血流灌注不足，应及时报告医生。观察 呕血与黑便的次数 .性状及量 .注意观察尿量，准确记录出入量。4心理护理 对于大量出血的病人应注意陪同和照顾，及时处理不适 症状，使其有安全感，及时

17、消除血迹，向家属及患者 各项检查 .治疗 的目的，减轻恐惧心理5用药指导 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意 事项及不良反应， 如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快， 以免引起 腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等，遵医嘱补钾、输血及其他血液制 品。尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物： 如阿司匹林 吲哚美辛 激素类药物等6三腔二囊管压迫止血的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中必 须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50 mmHg70 mmHg，食管气囊压力为35 mmHg45 mmHg，密切观察引流液 的颜色和量，置管 24 h 后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致 黏膜

18、坏死， 鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步， 目前已不推荐气囊 压迫作为首选止血措施7对症护理 发绀者应吸氧， 休克者注意保暖， 精神紧张者给予安定， 肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。六、（黄秋爽）健康指导：1心理指导 指导病人保持安静，配合治疗，有利于止血。紧张恐惧 的心理能使肾上腺素分泌增加，血压增高，可诱发加重出血2饮食指导 经常喝牛奶可预防上消化道出血；宜多吃新鲜蔬菜和水果，凡有出血倾向者，宜多吃含Vc（绿叶蔬菜）.Vk （柑橘柚子番茄.菠菜.花菜.卷心菜等）的食物。浓茶及浓咖啡可强烈 胃酸分泌，不利 于消化道炎症的消退及溃疡愈合， 有消化道出血史的人不宜饮浓茶浓 咖啡。忌辛辣及刺激

19、性食物3.活动及休息的指导：出血期指导病人绝对卧床，恢复后指导病人注意生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息，避 免长期精神紧张和过度劳累4用药指导 指导病人用药方法，勿自我处方。避免长期精神紧张和 过度劳累5提高自我护理能力 上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的 病因而异，帮助病人和家属掌握有关疾病的病因 .预防 .治疗知识以减 少再度出血的危险，教会病人及家属早期识别出血征象及应急措施各种提问设答张俊 与下消化道出血的鉴别： 1 出血方式呕血伴有便血， 提示 上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。2 血便颜色颜色越深， 出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便 多提示上

20、消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。3大便性状血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化 道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。4伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、 烧心、反酸 者，多为上消化道出血； 便血伴有急性下腹痛、 脐周痛或里急后重者， 多为下消化道出血。5病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出 血；无上述病史者，一般下消化道出血。孙慧敏输血的注意事项（ 1）输血前必须严格检查全血的外观，检查 血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格 .输血装置是否完好；患者姓 名、性别、血型、交叉配合试验的结果、血袋号码、血类和血量等， 并

21、且应该有两人核对，准确无误方可输血。 （2）血液临输注前再从冷 藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过 30 分钟。输用前将血袋 内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。 （ 3） 输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时， 前一袋血输尽后， 用静脉汪射用生理盐水冲洗输血器， 再接下一袋血 继续输注。（4）输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速 度，并严密观察受血者有无输血不良反应， 如出现异常情况应及时处 理。输血初期 1015 分钟或输注最初 3050 毫升血液时 ,必须由医 护入员密切注视有无不良反应。 如果发生不良反应， 须立即停止输血 并报告

22、负责医师及时诊治 ,同时通知输血科或血库做必要的原因调 查。（5）输血后将血袋保存于2 8C冰箱24小时，以备出现意外情 况时核查用。（ 6）输血完毕，医护人员逐项填写输血反应调查回执， 并于输血完毕后第二夭退还输血科保存。 输血科每月统计上报医务处 （科），负责医师将输血情况记录在病历中。 （ 7）输血完毕后 ,医务人 员将输血单第二联贴在病历中。高宁宁呕血与咯血的鉴 a 病史：呕血多有胃及十二指肠溃疡， 肿瘤或 肝硬化病史，而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病B 出血方式 : 呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽口呕出C 血的颜色 : 呕的血呈紫红或咖啡色 .无泡沫，咯血则鲜红，有泡沫D

23、 呕血的有食物残渣及胃液，咯血的混有痰液E 出血前症状： 呕血前常发生上腹疼痛， 饱胀不适； 咯血前常有喉痒 . 咳嗽.胸闷F 血液反应：呕血的血液呈酸性。咯血呈碱性G 大便检查：呕血一般粪便柏油样便，隐血试验阳性；咯血除非咽下 血液，一般粪便正常彭巧云上消化道出血的急救流程 迅速清理呼吸道异物，保持呼吸道通畅。侧卧位，患侧向下避免误吸 和窒息迅速建立 12 条静脉通道，快速补液。遵医嘱立即为患者做血型鉴定 和交叉配血试验，做好输血准备 进一步心电监护，吸氧，绝对卧床休息，禁饮食，避免起立，床上排 便，严格限制探视遵医嘱药物止血：口服止血 -冰盐水 +凝血酶，分次口服 盐水+去甲肾上腺素，分次口服 静脉给药 -遵医嘱泵入生长抑制素（奥曲 肽）、垂体后叶素、胃酸抑制剂保护胃黏膜的药物等肌注或静推 -白眉蛇毒凝血酶糖皮质激素（可短期少量应用）：甲泼尼龙2040mg/d五、监测尿量、血压、脉搏、出血量、血细胞比容，观察神志和肢体皮肤是否湿冷，注意保暖