断指再植的护理-查房1.ppt

1、手外科护理查房断指再植 2015-05-05 余云儿,病史汇报,患者：8床，罗云岳 性别：男性年龄：60岁职业：工人住院号：患者自诉于入院前30分钟工作时不慎被切割机割伤左中环指，致左中环指指体皮肤开裂，环指末节不完全断离，伤口出血，喷射状，量约50ml，伤口疼痛明显，呈持续性锐痛，活动时加重，无向他处放射，左环指屈伸末节受限，左中指屈伸末节不受限，左环指离断远端指体苍白、冰凉，左环指指端感觉麻木，当时无恶心呕吐，无心悸出汗，无头晕头疼，无腹痛腹胀等不适，简单包扎后急由老板送至我院就诊，门诊医生初步检查予X线摄片示：左环指末节指骨骨折，骨折端分离；左中指中节指骨桡侧骨损伤，为求进一步诊治，门诊

2、拟左中环指切割伤收住入院。,体格检查,T:36.6P:72次/分 R:20次/分 BP:203/117mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉充盈（-），甲状腺不大，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，HR72bpm,律齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音3-5次/分，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,专科情况：左环指甲根部不完全离断，仅靠近螺纹处约一宽约4mm的皮肤相连，骨折端外露，创缘不齐，创面污染重，主动屈伸末节受限，远端离断指体色苍白冰凉，毛细血管返流差，张力皮温低，指端感觉消失。左中指中节桡侧一长约1.5cm的皮肤挫裂，创缘尚齐，创口污

3、染重，主动屈伸末节不受限，指端感觉无减退，指端血运好。辅助检查:DR摄片（本院2015-04-09）示：左环指末节指骨骨折，骨折端分离；左中指中节指骨桡侧骨损伤.初步诊断：1.左中环指切割伤：环指末节不全离断；中指中节皮肤挫裂伴中节指骨骨损伤；2.高血压病。诊疗计划：考虑患者的年龄及高血压情况，现试在局麻下行左中环指清创，左环指末节再植，左中指皮肤原位缝合术，如术中出现血压升高等问题，可改手术方案行清创，右环指残端修整，局部皮瓣转移术。现清创，待血压平稳后行二期手术。,患者即刻在局麻下行左中环指清创，左环指末节再植，左中指皮肤原位缝合术。术后予阿莫西林克拉维酸1.2g静滴 每天2次预防创口感染

4、，同时血栓通400mg静滴 活血化瘀，维生素C促进创口愈合、低分子右旋糖苷注射液500ml静滴扩血管。罂粟碱30mg肌肉注射抗血管痉挛、烤灯保暖、卧床等一系列对症支持治疗，同时监测血压，予马来酸左旋氨氯地平片5mg，每天一次，控制血压，必要时内科会诊。,查房目标,了解断指再植的相关知识。掌握断指再植的术前、术后护理以及功能锻炼,定义,断指再植手术是指:在光学显微镜下把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清创作骨、肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精细手术。,分类,1、根据肢体离断程度分：完全性离断伤远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创

5、时须切除者不完全离断伤肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者（断指周径小于1/8）（断肢周径小于1/4）2、根据肢体离断损伤性质分：整齐离断伤 不整齐离断伤3、按致伤的原因分：切割伤，撕脱伤，压砸伤等,现场急救（四个方面）,止血包扎保存断指（肢）迅速转运,院前断指（肢）的保存,用无菌敷料或清洁敷料包扎 干燥冷藏方法保存 切忌：直接与冰块接触（以免冻伤）任何液体浸泡手术距外伤时间，以热缺血6-8小时为限早期有效的对断指进行处理，尽早手术，可提高再植成活率,院内断指（肢）的保存,如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗，再冷藏保存病人到达医院后如果有休克症

6、状或同时存在危及生命的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，置入2-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行再植手术,术前护理问题,疼痛与外伤有关,1.予患者心理安慰并多转移注意力 2.尽早手术治疗,焦虑与担心手术预后有关,1.向患者介绍治疗要点，使患者对疾病 有所认识 2.介绍同种疾病的成功病例，增强患者的信心。,活动能力降低与外伤有关,1.加强基础护理，帮助病人更衣。2.教会病人使用床头铃。,知识缺乏缺乏疾病相关知识,1.向病人介绍疾病2.介绍断指再植的相关知识 3.指导病人做好术前各项准备及

7、术后注意事项,术 后 护 理,环 境,病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。室温控制在2426度之间，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。湿度控制在6070%。为了保持局部温度可用60100W烤灯照射，灯距为3050cm，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。,体 位,术后需绝对卧床710天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。,断指血运观察,术后3天内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次 皮肤颜色：红润

8、 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润 紫红：静脉危象（静脉受阻）皮肤温度：与健侧对比，12度指腹张力毛细血管充盈试验指端小切口放血试验,动脉危象：从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低45。C，指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后13天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱3060MG，注意保温及镇痛对症处理，经观察1030分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢

9、出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血静脉反流所致。,静脉危象的表现：从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应指温不升指体仍显暗紫色张力稍高，这一现象说明静脉危象后继发发生动脉危象，此时已丧失了手术探查的时机。,抗凝药物的应用,一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝

10、集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入5001000ml，持续给药46天，使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟812滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准持续给药35天后停药。使用肝素10分钟后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过815滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。,止痛与禁烟指导,疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后34天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用

11、药可抑制呼吸和引起便秘。断指再植术后绝对禁止吸烟，因为吸烟及被动吸烟，可使手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30%以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。,饮 食,创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合。另外还应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。,术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲解情绪与手术成功间的因果关系，减少探视人员，防止情绪波动太大引起血管痉挛,心理护理,功能锻炼,术后早期（2-4周）指导

12、患者作肌肉等长收缩极轻微的关节松动锻炼，配合理疗，目的是改善血液循环，控制炎症，减轻水肿。术后13个月，拆除石膏和克氏针，在理疗医生指导下，进行系统的主动及被动功能锻炼，同时进行蜡疗和理疗，根据患者手功能障碍情况，采用相应的支具矫正。3个月后，开始日常生活训练，职业前训练和感觉训练。此时主要在理疗医生的指导下，进行手的抓握，捏持功能锻炼。包括用患手抽，拉弹簧或弹力带，抓捏锤子，杯子等大小，质地不同的物品，使用筷子和笔等。感觉训练主要训练患者的痛，温觉和触觉，通过触摸纸张，皮毛，布类及大小，形状不同的物品，训练患手的质感和本体觉。,术后护理问题,有出血的危险与手术切口、抗凝药物的使用有关,1.遵医嘱应用抗凝药物，并观察用药后反应（如皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血等）2.抬高患肢3.加强巡视，密切观察切口渗血及生命体征情况4.一旦发生切口渗血及时通知医生处置,有切口感染的危险与术前伤口污染、清创不彻底、切口引流不畅等有关,1.遵医嘱正确使用抗生素 2.加强全身营养支持，并减少探视 3.注意观察伤口情况，有无感染 4.一旦发生感染，及时通知医生协助处理,皮肤坏死的风险,1.患肢抬高 2.须卧床休息一周，不可任意下床活动，禁烟 3.加强巡视，观察皮肤情况，注意保暖 4.保持情绪稳定，避免引起血管痉挛。,谢谢,2019,ppt资料,33,欢迎批评指导！,快乐工作，快乐生活！感谢您的聆听！,