医院度综合目标管理方案.docx

1、医院度综合目标管理方案XX 医院2010年度综合目标管理方案为促进我院的医疗规模不断扩大，提高医院科学管理水平，检验中层干部管理工作能力，使医院的规模和运行管理模式与将要进行的医院等级评审和新病房楼启用相适应，实现医院又好又快发展，达到强化管理、加速发展、保证安全、提高质量、提升效益的目的，经院长办公会研究决定，对临床、医技和部分职能科室进行综合目标管理，各科主任为目标责任人，与医院签订目标管理责任书。一、2010 年医院总体目标以院科两级管理为主线坚持“一切为了病人”为宗旨，加强医院管理，提高医疗质量，确保医疗安全，改善服务态度，不断提升医院服务水平和形象，通过降低成本、提高效益，力争实现全

2、年业务收入xxxx万元，门诊人次达到xx万人次，住院xxxx人次，床位使用率达到80%，药品占业务收入比例控制在49%以下。1、硬件建设目标2010 年医院的硬件建设目标是：（1）又快又好的推进新病房楼建设工作，不断提升医院现有门诊、病房服务设施的利用率，完善服务功能。（2）按照医院设备购进计划，分步骤地购进医疗设备。争取在2010年对现有单排CT 进行更新，添置新型多功能彩超和心脏检查用和手术专用彩超，完善CCU功能，加强微创治疗中心建设，增加检验项目，增强医院竞争能力。2、医德医风建设目标2010 年继续按照省政府、省卫生厅的要求，在做好行风教育和正面引导的同时，加大医德医风监督力度，坚决

3、制止乱收费和私自收费现象，大力查处“吃、拿、卡、要”收受“红包”、药品提成等不正之风，严格执行抗菌药物双十规定。门诊患者满意率达95%以上，住院患者满意率达98%以上。3、人才培养引进目标2010 年进一步重视和加强在职职工的继续教育，大力引进和培养人才。尤其加大学科带头人的引进和培养加大专科护士的培养。2010 年将邀请省内外专家来院讲学指导10人次以上，送出去进修、短训学习30人次以上，大力提倡学术活动鼓励开展科研项目。4、医疗总体目标1）严格按照医疗质量万里行活动和医院等级评审要求对临床、医技、护理的规范性要求，不断规范医疗行为，确保医疗质量和医疗安全。2）严格按照医院感染管理办法加强院

4、内感染控制工作，防止院内感染事件的发生。3）医疗纠纷数2起，医疗纠纷讲评次数2次，坚决杜绝二级以上医疗事故的发生。4）积极落实医患沟通制度，及时化解医患矛盾，杜绝因医疗纠纷而发生群体上访事件。5）严格执行突发公共卫生事件救治预案，做好院前、院内医疗急救工作。6）因病施治、合理治疗尽量为患者提供服务优、价格低、流程短的医疗服务，平均住院天数控制在15天以内病床周转率19次。7）合理用药，力争把药品收入控制在全院业务总收入的49%以内。8）严格执行药品网上询价采购，询价采购的实际金额达到全院采购药品金额的90%以上。9）采取措施，不断降低医疗成本，最大限度为患者提供优质低价的医疗服务。平均门诊费用

5、控制在260元以内，平均住院费用控制在6500元以内。10）加强输血安全管理临床输血科学、合理、有效成分输血比例98%。11）传染病报告率100%，漏报率0%。12）手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗告知率100%。二、各科室综合目标管理标准详见附件。三、组织机构：综合目标管理领导小组具体工作由院质量管理与绩效考核委员会负责开展。四、科室目标的考核和奖惩： 为确保各项指标顺利完成，每季度依据目标标准对各科室进行相应考核，年终进行总考核，对完成目标较好的科室及目标责任人授予“先进科室”和“先进个人”称号，并根据目标完成情况给予奖励，对完成不力或者较差的科室给予科室和目标责任人必要的经济处罚和任职调整

6、。附件：1、XX 医院科主任综合目标管理责任书2、2010 年度XX医院内科各科室（包括 ICU）综合目标管理标准3、2010 年度XX医院手术类科室综合目标管理标准4、2010 年度XX医院门、急诊、理疗科综合目标管理标准5、2010 年度XX医院各医技科室综合目标管理标准6、2010 年度XX医院药械科综合目标管理标准7、2010 年度XX医院部分职能科室综合目标管理标准附件一: XX 医院科主任综合目标管理责任书为进一步加快我院各项业务发展，保证医疗质量和医疗安全，实现2010年度医院综合目标管理，强化科主任综合目标管理责任，科主任与医院签订综合目标管理责任书。 一、依据医院各项规章制度

7、，对科室各项工作实施全面的管理。二、科主任在对科室实施领导和管理过程中，要重视民主管理，科学决策，充分体现公开、公正、公平的原则，切实调动科室成员的积极性。三、科室各项工作应充分发挥创新精神和自主意识，增强科室活力。应定期向医院汇报工作，服从医院管理，完成医院指令性工作。四、科室应努力全面完成各项工作指标详见对应附件。五、XX 医院综合目标管理方案自2010年3月1日起实行。院长签字： 科主任签字：年 月 日 年 月 日附件二：2010 年度 XX 医院内科各科室（包括 ICU）综合目标管理标准1、医疗护理质量指标：1)入院三日确诊率90%2)入出院诊断符合率95%3)治愈好转率90%4)病房

8、危重病抢救成功率85%（ICU 除外）5)医疗责任事故发生数06)医院感染病原学检查及药敏试验资料齐全，抗菌药物使用依据充分，菌检率50%。7)疑似医院感染病例，主管医师24小时内上报感染办。 院传染病漏报率为0，院内感染漏报率20%，医院感染率分布低于8%。8)急救物品完好率 100%。9)门诊病历合格率95%，甲级病历率100%，处方合格率95%，麻醉处方合格率 100%10)卫技人员三基考核合格率为100%(合格标准为75分) 11)护理文件书写合格率90%，基础护理技术操作合格率100%，专科护理技术操作合格率90%，基础护理合格率90%，特护、一级护理合格率90%，危重患者护理合格率

9、90%。健康教育覆盖率100%，知晓率90%。重点专科护士的培养应与医生的培养相匹配，重点专科护理人员接受专科培训率达100%。护理差错事故发生率为0.5%，年压疮发生次数0（特殊情况例外）2、效率1)门诊人次同比增长10%，入院人数同比增长20%。2)各科室总收入同比增长率15%支出同比下降5%。3)药品收入占科室收入比例比上年度医院要求标准下降5%3、若出现以下情况，科室考核单项否决：1)存在对外介绍病人拿回扣情况。2)存在严重违反医务人员医德规范及实施办法情况。3)出现医疗事故或严重医疗差错造成严重后果。4)私自收费。5)利用职权收受不当利益。6)科室人员存在计划生育违规情况。附件三：

10、2010 年度 XX 医院手术类科室综合目标管理标准1、医疗护理质量指标：1)入院三日确诊率90%2)入出院诊断符合率95%3)择期手术术前平均住院日3天4)手术前后诊断符合率90%5)治愈好转率90%6)病房危重病抢救成功率85%7)医疗责任事故发生数08)医院感染病原学检查及药敏试验资料齐全，抗菌药物使用依据充分，菌检率50%。9)住院病人感染监控率100%。10)疑似医院感染病例，主管医师24小时内上报感染办。 院传染病漏报率为0，院内感染漏报率98%，麻醉死亡率0，严重麻醉并发症发生率0.2%，术前及术后麻醉访视率100%。12)急救物品完好率100%。13)门诊病历合格率95%，甲级

11、病历率100%处方合格率95%，麻醉处方合格率 100%14)卫技人员三基考核合格率为100%(合格标准为75分) 15)护理文件书写合格率90%，基础护理技术操作合格率100%，专科护理技术操作合格率90%，基础护理合格率90%，特护、一级护理合格率90%，危重患者护理合格率90%。健康教育覆盖率100%，知晓率90%。重点专科护士的培养应与医生的培养相匹配，重点专科护理人员接受专科培训率达100%。护理差错事故发生率为0.5%，年压疮发生次数0（特殊情况例外）2、效率1)门诊人次同比增长10%，入院人数同比增长20%（手术麻醉科除外）。2)各科室总收入同比增长率15%，支出同比下降5%。3

12、)药品收入占科室收入比例比上年度医院要求标准下降5%3、若出现以下情况，科室考核单项否决：1)存在对外介绍病人拿回扣情况。2)存在严重违反医务人员医德规范及实施办法情况。3)出现医疗事故或严重医疗差错造成严重后果。4)私自收费。5)利用职权收受不当利益。6)科室人员存在计划生育违规情况。附件四：2010 年度 XX 医院门、急诊、理疗科综合目标管理标准1、医疗护理质量标准：1)加强门、急诊劳动纪律管理工作人员无迟到、早退、脱岗等现象，门、急诊办公室及相关职能部门不定期进行督察。2)加强门、急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度畅通急救绿色通道严禁推诿拒收病人。3)诊疗

13、过程中要求检查、复查完善用药有依据。对门诊合理检查、合理治疗、合理用药有具体的监控措施。加强门诊用药、检查合理性督导，并加大处罚力度。4)首诊确诊率80%5)门、急诊病历合格率95%，处方合格率95%，麻醉处方合格率100%6)急危重病人抢救成功率85%。7)医疗责任事故发生数0.8)疑似医院感染病例，主管医师24小时内上报感染办。 院传染病漏报率为0，院内感染漏报率90%。9)急救物品完好率100%。10)卫技人员三基考核合格率为100%(合格标准为75分) 2、工作效率指标：1)各科室总收入同比增长率15%，支出同比下降5%。2)急诊常规化验项目30分钟内出结果，急诊生化项目2小时内出结果

14、，门诊常规化验项目2小时内出结果，特殊检查项目不超过三天。3)急诊CT检查30分钟内出结果普通患者1小时内出结果。4)超声检查开始到出具结果时间30分钟。5)病理发报告时间，小活检标本3个工作日内，大标本5个工作日内，细胞学2个工作日内，疑难和需要进一步检查的病例除外。6)急诊用血输血科从接到输血申请单和血样到发放第一袋血时间40分钟（特殊血型除外）。3、若出现以下情况科室考核单项否决：1)存在对外介绍病人拿回扣情况。2)存在严重违反医务人员医德规范及实施办法情况。3)出现医疗事故或严重医疗差错造成严重后果。4)私自收费。5)利用职权收受不当利益。6)科室人员存在计划生育违规情况。附件六： 2

15、010 年度 XX 医院药械科综合目标管理标准1、药事质量标准1)严格执行各项药事法律、法规。2)建立突发事件药品供应与药事管理机制。3)健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，严格执行“双十规定”，住院患者使用抗菌药物病原微生物检测及药敏实验送检率60%，开展抗菌药物临床应用监测，每季度至少一次。4)麻醉药品、精神药品处方管理应符合规定，严格麻醉药品“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记），特殊药品要帐物相符，不得转借、丢失。麻醉药处方合格率100%。5)每年全面检查药品质量2次，有记录。6)全年合理用药培训300人次，处方

16、点评次数6次。7)公开公布药品价格严格执行药品、器械、一次性耗材招标采购及药品加成政策。8) 500元以上医疗仪器设备完好率90%。9)临床仪器强检计量送检率100%。 10)加强日常医疗器械监测和强检，保证日常正常使用，日常急救药品和医保中标药品保障率100%，一旦货源不足，应尽快调配确保临床工作需要。11)平均取药时间5分钟。12)卫技人员三基考核合格率为100%(合格标准为75分) 2、工作效率与收入标准：1)处方药品调换率1%。2)发药差错率0。3、若出现以下情况科室考核单项否决：1)存在严重违反医务人员医德规范及实施办法情况。2)出现医疗事故或严重医疗差错造成严重后果。3)私自收费。

17、4)利用职权收受不当利益。5)出现假冒伪劣或过期药品6)科室人员存在计划生育违规情况。附件七：2010 年度 XX 医院部分职能科室综合目标管理标准根据2009 年度 XX 省直医院综合目标管理考核要点要求，对医院部分职能科室包括医务科、护理部、感染办、财务科、总务科、院办、党办、信息宣传科施行综合目标管理。（一）、医务科综合目标管理标准：1）、全院临床、医技科室执行医疗核心制度的情况在上级卫生行政部门的相应检查考核评比中，保持优良以上成绩，不出现任何单项的通报批评和末位名次。2）、医师、医技人员依法持证上岗率100%。3）、全院危重病抢救成功率85%4）、全院门诊病历合格率95%，甲级病历率

18、100%，处方合格率95%，麻醉处方合格率100%。5）、全院医疗责任事故发生数06）、全院卫技人员三基考核合格率为100%(合格标准为75分) 7）、建立健全危急值报告制度。8）、合理用药、合理检查的执行情况。诊疗过程中要求检查、复查完善，用药有依据，加强门诊用药、检查合理性督导，对门诊合理检查、合理治疗、合理用药有具体的监控措施，并加大处罚力度。9）、加强门诊劳动纪律管理门诊工作人员无迟到、早退、脱岗等现象，协调门诊办公室及相关职能部门不定期进行督察。10）、加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，畅通急救绿色通道，严禁推诿拒收病人。11）加强输血安全管理，临

19、床输血科学、合理、有效。（二）护理部综合目标管理标准：1）、全院临床、医技科室执行护理核心制度的情况在上级卫生行政部门的相应检查考核评比中，保持优良以上成绩，不出现任何单项的通报批评和末位名次。2）、护理人员依法持证上岗率100%。3）、护理文件书写合格率90%，基础护理技术操作合格率100%，专科护理技术操作合格率90%，基础护理合格率90%，特护、 一级护理合格率90% 危重患者护理合格率90%。健康教育覆盖率100%，知晓率90%。术前访视率100%。4）、重点专科护士的培养应与医生的培养相匹配，重点专科护理人员接受专科培训率达 100%。护理差错事故发生率为0.5%年压疮发生次数0（特

20、殊情况例外）5）、全院急救物品完好率100%。6）、常规器械消毒灭菌合格率100%。7）、加强护理人员的培训、考核，有培养教育目标计划，并落实，建立业务技术档案。8）、护理人员三基考核合格率100%。（三）感染办综合目标管理标准：1）、全院临床、医技科室执行感染核心制度的情况在上级卫生行政部门的相应检查考核评比中，保持优良以上成绩，不出现任何单项的通报批评和末位名次。2）、住院病人感染监控率100%。3）、院传染病漏报率为0，院内感染漏报率4 次。7）、消毒供应室达到卫生部“医院消毒供应室验收标准”。8）、消毒物品、物体表面、手、空气、现场采样检验达到卫生部规定的要求。9）、污水处理装置达到消

21、毒技术规范要求。10）、门诊、病房、治疗室、处置室、换药室、注射室、检验科、洗衣房感染管理达到医院感染管理办法要求。11）、一次性使用医疗器具的感染管理达到医院感染管理办法要求，。12）、每年至少进行一次现患率调查，有计划、有实施、有总结。医院感染现患调查实查率96%，现患率10%。13）杜绝院内感染事件的暴发和流行。（四）、财务科综合目标管理标准：1）严格执行国家财经法律法规，坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理，严禁在医疗机构财务部门之外设立帐外帐、小金库。2）加强医疗机构经济活动内控制度建设，建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国

22、有资产的安全与完整。3）完善奖金分配与管理，坚决取消科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩。4）加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医疗机构内部成本核算管理制度，切实降低医疗服务及管理成本。5）监控医院相关经济指标运行、完成情况，逐步达到三级医院管理标准。6）设置特殊患者如老年人、残疾人、孕妇、军人专用服务窗口。7）建立费用清单、费用查询制度、出院患者费用审查制度并落实到位。8）指导、管理、培训护士长、物价员合理规范收费。9）平均挂号等候时间10分钟，平均划价收费时间10分钟。（五）、总务科综合目标管理标准：1）严格物品购置程序，按需购进物资，在2009年基础上，减少

23、总务仓库新品库存量5%。2）结合郑州市卫生城市、文明城市创建工作，积极做好医院内外环境建设。定期、不定期对医院卫生工作进行督查，解决实际存在的问题，院内绿化、硬化、美化要常抓不懈，为患者提供良好、舒适的就医环境，重点抓好门诊、病区的卫生管理工作，树立医院卫生单位的良好服务形象卫生清洁满意率95%。3）坚持三级巡视到位，记录完整。水、电、气故障20分钟响应，根据故障原因及时修理。在做好服务工作的同时，实行三下（下送、下收、下修），保证“三通”（水、电、气），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），加强日常巡视、检查，防修于未然。4）加强、细化节能降耗的管理，使医院在保证正常运转的前提下，力求节约水、电

24、、气等主要的后勤消耗物资，供暖运行费用比2009年度节约2%。5）食堂膳食供应满意率80%以上。6）绘制出全院现有水、电、暖等管网线路图。7）提高文明服务程度讲究服务细节讲究服务态度。8）提高对内外工作的协调能力、应对能力、处理能力，为医院节约开支。（六）、院办综合目标管理标准：1）全员无计划生育违规现象。2）电话故障2小时内到场查清原因，及时处理。3）文件出品正确率 99%以上。4）对重点部位和重点部门做到心中有数，定期对院内监视设备、消防设施进行检查、维护、记录，确保功能完整、正常。5）定期进行消防知识培训和消防演练，全年不发生重大消防事故。6）从油耗、维护、维修等方面细化车辆管理，全年不

25、发生重大责任事故。7）监督医护人员执业行为规范。上班期间佩戴胸卡，着装得体，不得在医疗服务期间，包括手术、查房、接诊、检查、治疗等，出现打电话、吸烟、会见客人、干私活、聊天、玩电脑游戏等影响医疗工作的行为。在工作场所不进行非医疗性活动，禁止酒后上岗。8）参与处理医疗纠纷、医疗责任事故和经济、治安大案要案。9）公共场所有禁烟标志，监督医疗场所禁烟。 10）有综合治理工作方案、年度工作计划和总结。11）建立健全各种治安防范规章制度。安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。12）协助临床科室妥善处理无主病人。13）提高对内外工作的协调能力、应对能力、处理能力，为医院节约开支。（七）、党

26、办综合目标管理标准：1)根据上年末职工变动情况，元月底之前制作最新职工情况花名册，并实行动态管理。2)适时为院领导提供专业技术人员职称聘任情况、职称指标审批及空额情况，掌握高级、中级职称占专业技术人员比例。3)对应聘人员基本信息进行审核、备案，按照医院规定及合同内容及时为聘任人员办理、注销相关手续和各种保险。4)做好职工工资晋升、晋档，差错率为零。5)建立健全党的组织网络及党员信息册，年末如实填报党员流动情况。6)按规定对党费进行收缴、管理，年末向院党委汇报党费使用情况。7)按照院党委决议及年度计划精神，做好党员的培训、学习、发展、活动的组织、落实工作。8)有切实可行的党建工作方案及总结。9)

27、每年组织党员理论学习4次以上，党员领导干部上党课2次以上。10)如期召开党员领导干部民主生活会。11)提高对内外工作的协调能力、应对能力、处理能力，为医院节约开支。（八）、信息宣传科综合目标管理标准：1）、保证医院信息系统运行稳定、安全，发生紧急意外有应急预案和相关措施。2）、严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。3）、根据医院管理和临床工作需要开展计算机应用能力培训每年至少2次。4）、及时准确地收集、整理、分析和反馈医院有关医疗、服务、费用等相关信息，协同各科室及时上报相关卫生统计报表。5）对科室反映的各种故障和问题，20分钟内到场根据故障实际情况解决问题。6）、逐步加大院内外宣传力度，促进医院信息和谐共享与交流，不断提升医院品牌建设和影响力，有关医院的媒体报道全年不低于5次。7）、提高对内外工作的协调能力和应对处理能力，为医院节约开支。（九）、各职能科室工作效率指标：1)临床科室满意度95%。2)在上级卫生行政部门检查中取得中上等成绩。（十）、各职能科室若出现以下情况，科室考核单项否决：1)存在对外介绍病人拿回扣情况。2)存在严重违反医务人员医德规范及实施办法情况。3)私自收费。4)利用职权收受不当利益。5)科室人员存在计划生育违规情况。