诊断与治疗胃食道逆流症Word文档下载推荐.docx

1、除了可用來診斷非典型胃食道逆流症外，二十四小時食道酸鹼監測還是胃食道逆流症患者接受抗逆流手術時，術前評估的重要檢查。也是胃食道逆流症患者藥物治療失敗時，分析原因的有力工具。一般檢查過程受測者必須於檢查前幾天停用一些可能影響檢查的藥物。主要是會抑制胃酸或影響胃以及食道蠕動的藥物。檢查當天，先空腹六小時。接著，進行食道壓力測量術（註一），找出下下食道括約肌的位置，以作為酸鹼測定管放置點的參考。然後，將酸鹼測定管以及記錄器裝配於受測者身上。受測者可攜帶此裝置回家，正常飲食作息。但是，由於酸鹼測定器是一種精密度及敏感度高的儀器，會受撞擊或潮溼影響。所以，行動上還是要留意外，檢查間也不能洗澡。此外，受測

2、者還須記錄症狀（如胸痛、胃酸逆流）發生時間，以及二十四小時內的有關活動，包括：飲食、抽煙、睡眠等。以便於事後的分析。檢查隔日，將酸鹼測定器帶回。由醫師或技術人員協助拆下，即大功告成。檢查可能造成的不適與併發症由於檢查時須將軟管經鼻孔放置於食道內，受測者會有短暫的不適，如作嘔、嘔吐等。不過，大多數人都可適應而完成檢查。至於，併發症並不多見。主要是鼻咽部的受傷。由於檢查時所使用的測定管是經過精心設計的軟管，一般不易造成明顯傷口，通常會很快的自行復元。其他極少見的併發症有支氣管痙攣、反射性昏厥、誘發三叉神經痛、食道胃受傷或穿孔、感染等。為了將併發症減至最低，不適合的患者應避免接受檢查。不適於接受檢查

3、的患者鼻咽部或食道有結構性阻塞、受傷或其他急性病變（如發炎）等。嚴重凝血異常心臟功能不良易發生反射性昏厥者其他如食道靜脈瘤、食道潰瘍、配合度低的患者，如果因為病情所須還是可以作，不過，需要小心。在睡眠时监测鼻和食道压力 在最近二十年，作为探测25和定量监测4呼吸强度或气道阻力15一项技术，食管压力监测已经应用在睡眠室。这项传统技术采用的是较大的食管气囊的硬质导管且相当不舒适18,19。因此食管压力的测定主要限制在研究领域。无论如何，随着对上气道阻力综合征的描述，通过使用更舒适、小的液体灌注导管，食管压力的测定已引入到了临床睡眠医学中。食管压力的监测成为量化呼吸强度和测定有关醒觉的呼吸努力（RE

4、RAs）的金标准。该技术已成为诊断上气道阻力综合征中一项必须具备要素11-13。不管如何，尽管它已在临床中应用，但食管监测仅在少数睡眠中心常规使用。而大多数睡眠室则是通过监测胸和腹的运动来测定呼吸强度。毫无疑问是由于食管压力监测具有更多的创伤性和需要另外增加技术员培训和专业人员。; 最近，由于引进了鼻压力监测，从而取代了在睡眠常规监测中普遍使用热敏电阻或热电偶来检测气流21,22。鼻压力信号对气流的变化更敏感3,20。时间变化信号可实时显示清楚，也能发现气流受限（平台型）6,14,22。该技术患者感觉舒适，几项最近研究显示在鼻压力和食管压力两者对有关醒觉的呼吸努力发现，或高上气道阻力的出现是相

5、当一致的。虽食管压力仍然是测定呼吸强度的金标准，但鼻压力监测将可能得到更广泛应用。本章主要讨论两者在技术和临床方面使用。 （一） 上气道生理和气流受限 在压力、流量和阻力两者之间关系可得出以下公式：压力=气流 X 阻力（公式1） 这里的压力是驱动压。测量单位是cmH2O（压力），升/秒（流量）和cmH2O/升/秒（阻力）。 气流通过呼吸速度描记器可准确测定。该设备测定遇到阻力时压力降低。阻力被设定为随流量变化的常数（线形阻力）。如果通过使用旋转流量计得到已知流量和测定压力变化，那么呼吸速度描计器可被校准来测定流量。在睡眠研究期间气流可通过覆盖口和鼻面罩中安置的呼吸速度描计器来准确测定。 上气道

6、阻力（UAR）通过使用放置在喉上部压力传感导管（声门上压力）和来自覆盖口鼻面罩呼吸速度描计器中气流进行测定，使用以下公式：UAR=（面罩压力-声门上压力）/流量（公式2） 清醒期间，尽管在吸气时腔内负压，但上气道肌肉可维持一个刚硬的气道。不管如何，在睡眠期间，上气道肌肉松弛和气道活动如斯塔林电阻器，如胸内压降低超过某点称为临界压（Pcrit）14时气道将塌陷。在清醒期间，当越过气道驱动压增加时，其流量成比例增加（阻力是常数），流量曲线是典型圆形。而在睡眠期间，当吸气驱动压增高时（腔内压变得更负），呼吸时气道可能狭窄和阻力增高，流量曲线可能显示为平台形。气流受限被定义为持续的或流量率降低，而驱动

7、压持续增高。 图1说明了流量三种理想化的模拟图形，并与吸气时声门上压力图形一致。在例A图中，上气道阻力不变，压力流量的关系则为常数；气流曲线为圆形。在例B和C图中，各显示为轻和中度气流受限，尽管吸气时间恒定，但在大多数病例中有明显的气流受限，且吸气时间延长。 在图1例中，显示说明了气道阻力如何变化的特点（在呼吸期间阻力增加），且在声门上压力差无增加时，可引起气流受限。不管如何，典型的气流受限除与上气道阻力增高有关外，还与压力增高的时间有关。在正常人群中，当睡眠开始时，上气道阻力和声门上压力差两者均增高15。这是因为气流虽仅轻微下降，但上气道阻力则成倍增高11。正常人群中在睡眠期间，发生气流受限

8、是不常见的14,23。 图1. 气流和声门上压力对时间互相变化曲线。在流量对压力图表，线性斜率等于1/阻力。在例A中，无气流受限，在整个呼吸期间阻力则为常数，流量曲线为圆形。在例B中，有轻度的气流受限，尽管压力逐渐增高，有一段流量是常数。在例C中，有更严重的气流受限，气流对时间曲线出现明显平台。在所有的病例中，驱动压是相同的，在呼吸期间阻力的变化引起气流受限模形。 （二） 食道压力监测 1 食道压力检测的生理 食道压力检测为胸腔内压力变化提供了一个好评估19。在吸气时任何点，呼气末测定的压力变化（DPes）反映了随流量通过上下气道阻力压力的变化（DPesresistance），还反映出随肺容量

9、增加克服肺的弹性回缩压力（DPeselastic）18。因此以下公式描述了在吸气时间压力的变化：DPes=DPesresistance + DPeselastic DPesresistance = 流量（上气道阻力 + 下气道阻力） （公式3） Hudgel 和他的同事15采用食道气囊、呼吸速度描记器和声门上插管来测定正常人上气道和下气道阻力（喉和肺）。在清醒期间，上段和下段阻力各约为4cmH2O/升/秒；而在睡眠期间，下气道阻力虽无变化，但上气道阻力则成倍增高；通过上下气道压力的变化约为6 cmH2O，流量为0.5升/秒。DPeselastic等于肺容量变化（来自呼气末容量）乘以1/肺的顺应

10、性，为03 cmH2O。当阻力变化为0时，在吸气末时压力为最大。 根据作者Hudgel等11研究显示顺应性从清醒到睡眠时无变化。为了本章的目的，我们忽略DPeselastic和下气道阻力两者在睡眠期间均无明显变化；因此在睡眠期间确定食道压力差变化要么反映呼吸驱动变化，要么反映上气道阻力。正常人在清醒期间食道压力差低于5cmH2O，在睡眠期间典型大约为510 在睡眠期间发生食道压力差增高时，通常同时出现平台气流曲线（气流受限）6,14。不管如何，人们不能认为气流受限与压力差增高是同义的，例如在快眼动（REM）睡眠期间，食道压力差降低时常见到与气流受限一致（图2）。在正常人，气流受限平台出现时可发

11、生在无食道压力差增高时23。人们也能很少见到食道压力差增高时与正常或接近正常流量曲线相关2。气流曲线的形状取决于是否在呼吸期间有效阻力增高，而压力差的大小除取决于阻力的大小外，还取决于流量（对呼吸驱动的反映）。 图2 快动眼睡眠期间气流受限（平台气流曲线用X标记）可出现在食道压力差正常或降低时。 2 食道监测的临床应用 在非快眼动睡眠（NREM）阻塞性呼吸暂停期间，食道压力波动起初几个减低，然而逐渐增大接近呼吸暂停终止（图3）；该形式采用胸腹运动监测常不能被记录到。在REM睡眠期间，食道压力差常不能显示出稳定地逐渐增加图形，而在NREM睡眠阻塞性呼吸暂停期间则可见到。在中枢性呼吸暂停期间，可见

12、到食道压力波动消失，尽管在食道压力描记时可见到典型的心脏跳动（图3） 图3. A：在NREM睡眠期间，一次混合性呼吸暂停显示起初为中枢部分C无食道压力偏差；及末期为阻塞性部分，在事件终止前有个进行性的呼吸努力增加。在中枢部分，小的波纹反映了心脏跳动。 B：在REM睡眠期间，一次阻塞性呼吸暂停显示了食道压力偏差一种较随意的图形。 在睡眠期间食道压力监测最常见的理由见列表1。食道压力监测在测定睡眠期间呼吸强度方面比监测胸腹式运动更敏感。在阻塞性睡眠呼吸暂停期间有时在肥胖患者中只有轻微的呼吸活动，而当胸腹式监测带位置不当或调整不好时，就可能把阻塞性呼吸暂停误认为中枢性。Stats和他的同事25通过采

13、用校正呼吸感应体积描记图和食道压力两者来监测胸腹式运动；他们发现有些呼吸暂停通过食道压力波动测定体表运动误认为中枢性呼吸暂停，更明显的是通过校正的呼吸感应体积描记图一般比使用压电传感器带监测躯体活动更敏感26。 表1 食道压力监测的原因 1准确区分中枢性呼吸暂停（呼吸运动消失） 2准确区分阻塞性低通气（呼吸活动正常或增强） 3发现有关觉醒呼吸努力（RERAs） 4诊断上气道阻力综合征（UARS） 5CPAP滴定目标=食道压力差小于10 cmH2O 6检测在儿童或成人中高上气道阻力持续时间 低通气通常定义为流量的变化成比例下降（通常下降为50%）持续10秒或更长。有些也应有血氧饱和度降低2%到4

14、%或觉醒。由于流量取决于驱动压和阻力两者（公式1），流量下降可能有以下三方面的原因：（1）驱动压减低（中枢性低通气）；（2）阻力增高（阻塞性低通气）；或（3）阻力增高/驱动压下降（混合性低通气）。 在阻塞性低通气中，食道压力波形在事件终止前常显示渐增大波动图形逐增（图4）。在中枢性低通气中，流量下降继发于呼吸驱动降低；典型的是在流量和食道压力差两者间成比例下降。在“混合性低通气”中，食道压力差下降，但流量下降更显著（阻力增加）。在临床使用胸腹式带实际工作中，人们不可能准确区分出低通气。一般来说，阻塞性低通气与胸腹式矛盾运动有关26。无论如何，取决于检测胸/腹式运动使用的方法，如采用了准确测定气

15、流的方法（呼吸速度描记仪或鼻压力），那么就可见到阻塞性低通气的典型平台图形（气流受限）。 图4 中枢性和阻塞性低通气图例。在中枢性低通气例A中，有气流和食道压力差两者降低（箭头所指）；在该例低通气期间，呼吸是圆形曲线。在阻塞性低通气例B中，气流下降与食道压力差增大相关（圆点所指），并超过了基线水平（b所指）；且看到在事件终止前逐增；通过呼吸速度描记仪（PTN）或鼻压力监测显示气流曲线表现为一个很低的平台。 有关觉醒呼吸努力（RERAs）被定义为呼吸强度增大（食道压力差增大）时间在10秒钟以上，随后出现觉醒。可能与气流下降有关，但它持续不够长或足够大被分类为低通气。典型的食道压力显示为在觉醒前随

16、几次呼吸逐增波形（图5）。无论如何，有些患者中显示为长时间的增大食道压力差，且打鼾先于觉醒。更明显的是在随后的觉醒有食道压力差突然降低。对一些事件也可能有RERA的确定的食道压力特点，但缺乏觉醒。这些事件也可能有生理意义12，将在以下讨论。一项最近研究已发现通过食道压力监测，发现大多数RERAs也可根据觉醒前气流受限并有在觉醒时流量受限突然恢复来识别2。这需要采用呼吸速度描记仪或鼻导管/压力传感器来检测气流。 图5 一幅RERA图例。注意到轻微的气流下降与气流曲线有点平台相关，无论如何食道压力差图形有明确的逐增，而引起觉醒。觉醒后有气流受限（圆形的气流曲线）和食道压力差减少两者恢复。 对呼吸紊

17、乱指数低于必须值的睡眠患者来诊断OSAS，除有频繁的RERAs诊断外，还应有上气道阻力综合征（UARS）的存在。对有关是否该综合征的争论是有截然不同的统一体或阻塞性睡眠呼吸暂停中简单地轻度部分8,13。用AHI值来区分OSAS和UARS两者，虽除了有准确的RERA指数（RERAs次数/睡眠小时）外，但对UARS诊断仍无清楚地定义。在起初描述UARS中，必须至少有每小时中有10次呼吸与觉醒有关11。平均觉醒指数是31/小时。患者是否患有轻度的OSAS或UARS将取决于区分该综合征的AHI标准，低通气的定义，测定气流所采用的方法。如采用AHI大于等于5诊断OSAS，较宽的低通气的定义（流量和觉醒有

18、任何变化），测定气流的敏感方法（如鼻压力），有食道压力差增大的多数非暂停的事件将归为低通气而不是RERAs，对患有轻度病变的大多数患者将诊为轻度OSAS而不是UARS2。 在正常人群中根据食道压力监测来确定RERAs频率，有关的资料相对很少。一项研究显示在正常受试者中总的觉醒指数高达20到25/小时17。Rees等23对一组患有UARS（被定义为睡眠中AHI小于15/小时）8名患者中与年龄、体重指数相匹配组的8名正常受试者来确定阻力事件（食道压力差增大的事件）的次数；通过对与觉醒有关的阻力事件和与觉醒无关的阻力事件两者计算；RERAs的平均次数在UARS组是10/小时，在正常组是3/小时；有趣

19、的是无觉醒的阻力事件的次数在两组中均高（平均值在UARS组为16/小时，正常组为12/小时）。事实上，对确定正常人群中RERAs的次数还需进行大量研究。 食道压力监测也可用来确定觉醒域。对中到重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者，仅当食道压力差达到4060 cmH2O或更高后常觉醒4。在起初描述UARS中，觉醒时平均食道压最低点是33 cmH2O 11。在最近的编辑上，提示UARS患者可觉醒的较低的压力（为-6 cmH2O低）13。Rees等23也发现一小组UARS患者觉醒的食道压最低点从-10 -20 因此，UARS患者在较低的食道压时比大多数中到重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者趋于觉醒。不管如何，对有轻度

20、OSAS（假定UARS是一个截然不同的综合征）患者有不可置疑地相当大的重叠。 使用食道压力监测另一个原因是测定在睡眠期间无反复觉醒的上气道阻力增高持续的时间。例如， OSAS儿童在评估上气道阻力期间可能有长时间的低通气（潮气末二氧化碳压力增高）呼吸。Guilleminault和同事12也描述了一组有白天嗜睡的成人女性，在睡眠期间高的食道压力但无离散的RERAs，该组对经鼻CPAP治疗有反应。 在CPAP滴定期间，通常的目的是在整个睡眠期和体位找到一个将消除呼吸暂停、低通气、鼾声和血氧饱和度减低的压力。在有些患者中，尽管达到该目的，但仍然有上气道阻力残留在高的水平20。这种情况可能与不可解释的觉

21、醒相伴随。更明显的是如采用准确的气流测定，那么残留在高上气道阻力的事件也经常与气流受限相关7。例如，大多数睡眠室CPAP单元能从内置的呼吸速度描记仪中提供流量信号。 3 食道压力监测设备 食道压力可用气体灌注食管气囊、尖部带传感器的导管或液体灌注导管来监测。现代的食管气囊导管比老的更舒适18,19，该技术将提供绝对的压力测定。尖部带传感器的导管很小（图6），但通常十分昂贵。大多数睡眠室需重复使用，且需消毒。 本章详细描述液体灌注导管技术。该技术对食道压力变化提供了准确测定，该方法是临床睡眠室最普遍使用的。不管如何，绝对压力的测定是较难得到，正如在导管尖部和传感器两者高度差别影响压力测定。为临床

22、目的，压力差到那种程度是必须的。对有关插管的评论将采用不同类型导管。 常使用的液体灌注导管是易弯曲的儿童鼻饲管（见图6）。有些带有探针和增加尖部重量来帮助插入；许多导管上也有深度刻度标记；该种导管柔软、光滑和易曲，一旦插入十分舒适。导管通过管子与压力传感器相连。易曲的压力传感器被使用在ICU病房为了动脉线路监测，方便且敏感性始终如一。我们已发现一旦放大器通过被固定的传感器校正，那么在不同的单元间就不需改变。重症监护人员也可帮助睡眠技术员获取可任意使用传感器的必须技能。 图6 压力传感器和重要连接部位示意图。在监测期间，活塞排孔关闭。在校正期间，监测位关闭。传感器通过活塞排孔与大气压或负压源（注

23、射器和U形管压力计）连接。 4 压力传感器系统设置 压力传感器与采用静脉内注射管路装置的一个500毫升盐水袋连接来提供传感器。压力袋置于盐水袋上方，通常可泵到300mmHg，较低的压力也可能是足够的。传感器和管路可用生理盐水冲洗，且必须排除管路中所有的气泡，否则它们可引起一个衰减信号。冲洗系统的原理（猪尾巴或挤压阀）是安置在传感器上，冲洗机制是超乘低流量阀，仅允许很低流量通过该系统（当压力达到300 mmHg时，其流速仅为每小时3毫升）。设计滴灌是为了避免监测管闭塞。 传感器上的活塞（图6）允许传感器被打开向上的管路进入患者（监测位置）或大气（排气位置）。活塞柄特有地指向关闭位置（不连接传感器

24、）。压力校正水源可与活塞排孔处连接，由于该系统是液体灌注，在监测管末端压力测定的值取决于传感器和顶部两者高度差。传感器大约应位于患者处于仰卧位时导管顶部水平位置。在临床睡眠研究实际测定过程中，由于压力（差）相对的变化，故不可能得到绝对准确的结果。 传感器必须与低流量直流电放大器连接，以便能为该设备提供一个激发电压。 5 食道监测的校正程序 通过使用U形管压力计或数字压力计可容易校正传感器。当传感器与大气压开放时，基线位置被设定（压力为0）；U形管压力计与传感器和注射器连接（图6）。通过注射器轻轻的吸出，负压便可在压力计上读出；当负压给到-20cmH2O采用至传感器时，放大器可调整以便描笔或描计

25、图形显示合适；在实际中常用向下的负压差；而基线设定在食道描计图形信道分配的空间中央上方；这给予了负压差一个宽的范围，而将不至于侵入不同的信道。在基线高度方面小的变化可采用放大器基线控制调整，差值的测定将不变；基线位置较大的变化可通过向上或下移动传感器来调整。预期范围应是0 -40 cmH2O。如对重度OSAS患者进行监测，就应需较大范围）。 大多数放大器有一个设置范围（2mV/cm, 1mV/cm, 0.5mV/cm）和精细的调节功能（敏感度）。例如，如需要的范围是0.1mV/cm，敏感度就被调节到-20cmH2O，引起-20cm差。如在研究期间，食道压力波形偏出了刻度，此范围可变到0.2mV

26、/cm。这对校正准确留下了余地，虽是一个-40 cmH2O压力变化，现在引起的是一个- 20cmH2O差。 今天，大多数睡眠室采用计算机化系统。校正程序是相同的，每次采用基线为0，然后负压为-20 cmH2O，指令计算机程序采用该压力值。计算机程序将使用测定的电压通过对每次和已知压力值进行类似数字转换。 6 插入食道导管 患者应该禁食、水至少3小时。通过患者用手指压闭一侧鼻孔，另一侧鼻孔用力吸的方法来发现更通的一侧鼻孔。患者需对利多卡因不过敏，采用24毫升利多卡因对选者的鼻道和咽部进行麻醉。麻醉剂应该通过注射器挤入鼻孔，然后让它流入口咽部，让患者坐在低的椅子上，头向后仰，防止麻醉剂流出鼻前。当

27、麻醉剂流到口咽部时伴随着苦味；麻醉剂进入口咽时可以吞咽或稍作停留，然后吐出。其目的是鼻道很麻木而咽部不至于过量麻醉。如患者咽部过量麻醉，就可感觉到喉部麻木，或当喉部过于麻木，也就可能出现吞咽困难。 如无深度刻度标记，那么导管插入深度在3436厘米之间；从鼻到食道开口距离大约1820厘米，到胃食管交界处大约42厘米。目的是放置导管顶部位于食管下三分之一处（成人3436厘米）；个子高的人需插深一点。导管需涂润滑剂，从选者一侧鼻腔轻柔地插入，并沿着鼻道和与鼻中膈平行。常见的错误是顶部太高，或太靠一侧。当导管通过后鼻孔时可遇到轻微的一点阻力，到口咽部时头应向下。不管如何，导管决不能用力强迫前进。如遇到

28、阻力，导管应该往回拔，然后轻微改变一点角度再插入。 一旦导管顶部到了口咽部，患者可辅助导管进入食道。一个普遍的插入方法是嘱患者吸一小口水，然后咽下；随着每次吞咽，技术员轻柔地送入导管；过度地用力插入将引起导管卷曲；下颚向胸前靠将有所帮助。如患者开始剧烈咳嗽，导管应该撤回到口咽部，很可能是进入了气管。放置后，应该用压舌板和手电筒观察咽后部，排除导管卷曲在口咽部。 带探针的导管，因较硬可能更易插入，但必须避免损伤鼻或咽的黏膜。一旦到位，应立即撤回探针。当导管是在患者中，探针决不能重新插入，否则可引起导管壁破裂使食管损伤或穿孔。有些导管有内置的润滑剂，通过湿化后可被激活。 当导管已放好了位置，就用胶带临时固定，让患者上床；把来自传感器方的监测管与导管连接好，并用生理盐水冲洗导管，然后