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1、医师实践技能临床医师实践技能考试辅导资料汇总2010年临床医师实践技能考试内容与方式第一考站：（1）考试内容：病史采集和病例分析。（2）考试方法：纸笔考试。第二考站： （1）考试内容：体格检查和基本操作技能。（2）考试方法：体格检查采用考生互相操作或考生在被检查者身体上进行操作；基本操作考试方法采用在医学教学模拟人或医用模块等设备上进行操作，考官在操作后提出相关问题。第三考站： （1）考试内容：心肺听诊、影像（X线、CT）诊断、心电图诊断和医德医风。（2）考试方式：多媒体考试，考生在计算机上根据题目要求进行作答。2011临床执业医师实践技能辅导：抽搐病因抽搐病因： 1. 颅内疾病(1)颅内感染

2、：各类病毒性、细菌性及真菌性脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。(2)脑外伤：产伤(脑挫伤、颅内出血、硬膜撕裂)、急性颅脑外伤、硬膜下或硬膜外血肿、外伤后瘢痕等。(3)寄生虫病：脑内血吸虫病、肺吸虫病、囊虫病、包虫病等。(4)血管性疾病：脑血管畸形、脑动脉硬化症、高血压脑病、脑梗死、脑出血、脑血管炎。(5)肿瘤：大脑凸面的脑膜瘤、神经胶质瘤等。(6)先天异常及变性疾病：结节性硬化、脑-面三叉神经血管瘤(Sturge-Weber综合征)、脑发育不全、小头畸形、脑积水、多发性硬化、老年性痴呆等。2. 全身性疾病(1)感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症、百日咳脑病、破伤风、狂犬病等。(2)缺氧：一氧化碳中毒、

3、窒息、肺水肿、休克、溺水、严重贫血。(3)心源性缺血：阿-斯综合征、直立性低血压、颈动脉窦过敏等。(4)代谢、营养及内分泌疾病：低血糖、蛋白质及氨基酸代谢异常、低血钙、低血镁、维生素B6缺乏、水电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症、糖尿病酸中毒。(5)外因性中毒：工业毒物(苯、铅、砷、汞等)、农药类(有机磷、有机氯等)、药物(贝美格、洛贝林、尼可刹米、樟脑、戊四氮、番木鳖、印防己毒素、氨苯碱、颠茄、阿托品、东莨宕碱、异烟肼、氯丙嗪、呋喃类、解磷定、山道年等)、植物性(白果、马桑子、地瓜子)、毒鼠强。(6)物理性损害：严重的热射病及日射病、触电等。(7)其他：子痫、结缔组织病、嗜铬细胞瘤、停药综合征(如

4、苯巴比妥、甲丙氨酯)等。2011临床执业医师实践技能辅导：抽搐临表抽搐临床表现形式1. 癫痫发作(惊厥)由于皮质神经元突然异常放电引起短暂大脑功能失调，出现突然意识丧失，肢体和躯干强直性或阵挛性抽搐或两者都由的发作，持续数秒或数分钟，严重者呈持续状态。2. 手足搐搦 间歇发作的手部肌肉的痉挛。手指伸直内收、拇指对掌内收、掌指关节和腕部屈曲的痉挛发作，常伴上肢伸直和外旋。下肢搐搦 时，足趾和踝部屈曲，膝伸直的痉挛发作。3. 抽动 指小范围的骨骼肌不规则、短暂、急速的抽动，引起动作十分轻微并迅速消失。如急速眨眼和歪唇或面部闪动或轻微甩头等。2011年实践技能高频考点：脾大的病史采集要点年龄与性别：

5、戈谢病和尼曼-匹克病多见于婴幼儿;传染性单核细胞增多症、全身巨细胞病毒感染等好发于青少年;门脉性肝硬化和骨髓增殖性疾病多见于中年以上;系统性红斑狼疮好发于青年女性。(特发性血小板减少性紫癜无脾大) 脾大的病史采集要点 (1)年龄与性别：戈谢病和尼曼-匹克病多见于婴幼儿;传染性单核细胞增多症、全身巨细胞病毒感染等好发于青少年;门脉性肝硬化和骨髓增殖性疾病多见于中年以上;系统性红斑狼疮好发于青年女性。(特发性血小板减少性紫癜无脾大)(2)发病的病程：急性感染和急性白血病引起的脾大病程较短，随原发病控制而迅速缩小;肝硬化和骨髓增殖性疾病则病程较长。(3)家族史：遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病等多

6、自幼年起病，常有家族史。(4)个人史：是否生活于血吸虫病、疟疾、黑热病及病毒性肝炎流行区，是否有病毒性肝炎密切接触史。(5)有无风湿性心脏病瓣膜病史，并发感染性心内膜炎或心衰时，可有脾肿大。(6)有无慢性肝炎或其他肝病史 早期肝炎可有脾肿大，慢性肝炎、肝硬化出现门脉高压时，脾脏可明显肿大。(7)伴随症状：1)伴发热：感染引起的脾大可有特殊热型，如伤寒呈稽留热，回归热为发热期与间歇期交替出现的间歇热，急性血吸虫有间歇热或弛张热，急性感染性心内膜炎呈不规则热或持续低热，疟疾呈间日热或三日热，败血症呈弛张热，霍奇金淋巴瘤可呈周期性发热。2)伴贫血：见于疟疾、肝硬化、白血病、恶性组织细胞病、溶血性贫血

7、、系统性红斑狼疮等。3)伴出血倾向：如皮下出血、鼻出血、齿龈出血等，常见于急性白血病、恶性组织细胞增多症等。4)伴消化道出血：应考虑肝硬化门脉高压，食管或胃底静脉曲张破裂出血而导致呕血、黑粪。5)伴黄疸：常见于肝硬化、病毒性肝炎，也见于溶血性贫血。6)脾区疼痛：多见于增长迅速的重度脾大或脾脏栓塞时，偶尔见于脾脓肿。2011年实践技能高频考点：脾大的体格检查脾大体格检查要点：皮肤粘膜的检查、淋巴结肿大合并脾大见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、淋巴瘤等、胸部、腹部脾大体格检查要点 (1)皮肤粘膜的检查：注意有无出血倾向、粘膜苍白、黄染。贫血、发热、出血点应考虑败血症、感染性心内膜炎。(2)

8、淋巴结肿大合并脾大见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。(3)胸部：心脏有无器质性杂音，有无肺水肿、右心衰竭表现等。(4)腹部：肝大合并脾大，考虑慢性肝病、肝硬化、各种传染病、血液系统疾病如MF、CML、CLL、类脂质沉积症、淋巴瘤等。脾大：注意肿大的程度、质地(病程长质地硬，病程短质地软)、有无摩擦音等。轻度肿大并质地较软见于感染性疾病;中度肿大见于肝硬化和血液病如真性红细胞增多症、淋巴瘤、白血病和慢性溶血等;重度肿大见于CML、MF、类脂质沉积症(如戈谢病)、毛细胞白血病、淋巴瘤、黑热病、疟疾、Felty综合征等。2011年实践技能高频考点：脾大概述正常大小的脾脏在肋缘下不能

9、触及，B超测其最大长径1011cm，宽径(厚径)3.54cm脾大 一、概述正常大小的脾脏在肋缘下不能触及，B超测其最大长径1011cm，宽径(厚径)3.54cm。若仰卧位或侧卧位在肋缘下能触及脾脏，并除外下移因素，或B超超过正常大小，称为脾大。临床上将脾大分为轻、中、高三度。脾下缘不超过肋下2cm为轻度肿大;超过2cm，在脐平面以上为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。二、病因、发病机制和临床表现1.感染(1)急性感染：病毒感染：见于病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染;细菌感染：败血症、伤寒、副伤寒、急性粟粒性结核、脾脓肿;螺旋体感染、回归热、钩端螺旋体病。(2

10、)亚急性和慢性感染：见于亚急性感染性心内膜炎、结核病、布氏杆菌病、血吸虫病、黑热病、疟疾等。2.自身免疫病 见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Felty综合征、成人Still病等。3.血液病(1)溶血性贫血：见于遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、海洋性贫血、血红蛋白病等。(血细胞破坏增多，在脾脏内破坏代谢)(2)骨髓增殖性疾病(MPD)：见于慢性粒细胞白血病(CML)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化(MF)。(3)恶性血液病：见于急性白血病、慢性白血病、毛细胞白血病、恶性淋巴瘤等。4.类脂沉积病 如戈谢病、尼曼-匹克病等。5.淤血(1)

11、肝硬化：见于门脉性肝硬化、心源性肝硬化、胆汁性肝硬化、血吸虫性肝硬化、Wilson病(肝豆状核变性)、血色病。(2)门静脉阻塞：见于血栓、狭窄等。(3)脾静脉阻塞：血栓、狭窄、胰腺压迫。(4)肝静脉阻塞：Budd-Chiari综合征。6.脾肿瘤与囊肿 见于脾脏血管瘤、包虫性脾囊肿、脾脏淋巴瘤等。7.其他：如POEMS综合征等。(多发神经炎、肝脾淋巴结肿大、内分泌紊乱、M-蛋白和皮肤改变)除了原发病的表现以外，脾大本身可以没有症状，有的病人可有左上腹饱胀感或不适感，(包膜牵拉)会影响食欲，若发生脾栓塞时，会有局部疼痛。2011年实践技能考试辅导：苍白乏力常见病苍白乏力常见病：缺铁性贫血、再生障碍

12、性贫血、肾性贫血、急性白血病、溶血性贫血苍白无力常见病和多发病1.缺铁性贫血 可由于铁摄入减少，或长期慢性失血造成体内铁缺乏而引起贫血。除有贫血的临床表现外，还有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现。表现为粘膜损害、口角炎、舌炎、咽下困难、毛发干燥易断、反甲等。还可出现神经、精神系统表现，如异食癖。2.再生障碍性贫血 表现为进行性贫血、出血及感染，其轻重与血细胞减少的程度及发展的速度有关。患者有疲乏、软弱无力、皮肤粘膜苍白等贫血症状，皮肤、粘膜淤点和瘀斑、齿龈出血、鼻出血、女性月经量过多，并有口腔、肛门周围、皮肤和上呼吸道感染的表现。骨髓穿刺活检可明确诊断。3.肾性贫血 尿毒症 当GFR下

13、降至3040ml/min时，几乎所有慢性肾功能衰竭患者均有贫血。导致贫血的因素包括促红细胞生成素产生不足，血浆中存在抑制红细胞生长的因子，红细胞寿命缩短，造血原料缺乏，各种急慢性失血。表现为正细胞性贫血或小细胞性贫血。4.急性白血病 进行性疲乏无力、面色苍白、劳累后心悸气短、食欲缺乏、体重减轻或不明原因发热为首发症状。白细胞明显减少，外周血可见幼稚白细胞。结合骨髓穿刺活检可以明确诊断。5.溶血性贫血 急性溶血性贫血起病急骤，可有腰背及四肢酸痛、头痛、呕吐、寒战高热、面色苍白、黄疸，严重的可导致周围循环衰竭和急性肾功能衰竭。慢性溶血性贫血起病缓慢，可出现贫血、黄疸、肝脾大及并发胆石症。1. 骨髓

14、检查巨核细胞明显减少最常见于A.缺铁性贫血B.再生障碍性贫血C.巨幼细胞性贫血D.特发性血小板减少性紫癜E.溶血性贫血2. 女性，23岁，急性高热3940，伴有全身淤点、瘀斑，乏力，面色苍白。查体：贫血貌，无肝脾淋巴结肿大。检查X线双肺片状影。血常规：Hb 80g/L，MCV 80fl，WBC 3.0109/L, PLT 50109/L，考虑诊断：A. 急性白血病B. 巨幼细胞性贫血C. 再生障碍性贫血D. 感染性单核细胞增多症E. 骨髓异常增生综合征答案：B，C2011年实践技能考试辅导：苍白乏力辅助检查讲述苍白乏力辅助检查苍白乏力的辅助检查 (1)血象 是最重要的辅助检查，主要包括1)血细

15、胞比容(HCT)、血红蛋白(Hb)、红细胞计数和红细胞有关参数(MCV、MCH、MCHC)测定。血象与临床贫血疾病类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（）临床疾病大细胞性贫血100323235巨幼细胞贫血正细胞性贫血8010026323235急性失血性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血小细胞性贫血80263235慢性病性贫血小细胞低色素性贫血802632缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、海洋性贫血2)白细胞计数、分类和血小板计数：贫血同时有白细胞和血小板减少，提示具有细胞性贫血、再生障碍性贫血、脾功能亢进、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、急性白血病和骨髓增生异常综合征。3)网织红

16、细胞计数：是判断骨髓造血情况最有价值的指标，正常值为0.0050.015。骨髓造血障碍性贫血的网织红细胞计数常减低，而溶血性贫血及造血原料缺乏治疗后则升高。4)血涂片观察红细胞大小和形态：红细胞呈小球形提示为遗传性球形红细胞增多症;中心浅染，提示缺铁;破碎和畸形红细胞，考虑微血管病性溶血，如尿毒症、中毒、败血症等。(2)尿液检查：尿常规异常伴贫血，提示肾性贫血;尿潜血或含铁血黄素试验(Rous试验)阳性，提示血管内溶血;尿胆红素阴性而尿胆原强阳性，提示溶血性贫血。(3)粪常规：潜血阳性提示有消化道出血，必要时可进行对虫卵的检查如钩虫病。(4)骨髓的检查：是了解骨髓造血功能必不可少的方法，有助于

17、诊断白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化症、骨髓异常增生综合征等。还可进行骨髓铁染色，了解体内铁的情况。(5)各种溶血性贫血的诊断1)红细胞膜缺陷：红细胞脆性增高，提示遗传性球形红细胞增多症;酸溶血试验、蔗糖水试验和Rous试验阳性见于PNH。2)红细胞酶缺陷：高铁血红蛋白还原试验的还原率75%，考虑G6PD缺乏症;自身溶血试验葡萄糖不能纠正和丙酮酸激酶荧光点试验阳性提示丙酮酸激酶缺乏症。3)血红蛋白异常：血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定和异丙醇沉淀试验等有助于鉴别各种血红蛋白异常。4)免疫性溶血：抗人球蛋白(Coombs)试验阳性、冷凝集素效价增高，考虑自身免疫性溶血性贫血。5)其

18、他有关检查：如血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定用于铁代谢紊乱疾病的诊断;叶酸、VitB12的测定用于巨幼细胞性贫血的诊断等。2011年医师实践技能辅导：呕血常见和多发病呕血常见病和多发病：食管癌、胃癌、急性胃炎、消化性溃疡、肝硬化及门静脉高压症呕血常见病和多发病1.食管癌 癌肿侵犯血管可出现呕血和黑便，以溃疡型多见。患者可伴有其他症状包括吞咽困难、食物返流、胸骨后疼痛等，行内镜检查可明确肿瘤位置、程度和性质。2.胃癌 多见于溃疡型胃癌，出现黑便甚至呕血，伴有上腹痛、早饱、纳差、体重减轻等。患者可有缺铁性贫血，甚至以此为首诊原因。胃镜检查加活检是主要诊断手段。3.急性胃炎 急性糜烂性胃炎出血，特别

19、是急性应激或摄入非甾体类抗炎药物所导致者，占所有上消化道出血的1030%。患者呕咖啡渣样物，伴有上腹部压痛，有时上腹胀气明显。确者有赖于急诊胃镜，可见到以多发性糜烂、浅表溃疡和出血灶为特征的急性胃粘膜病损。可于几天内愈合而不留痕迹。4.消化性溃疡 患者既往有规律的周期性的上腹痛病史，可于应激、饥饿等诱因下，发生呕吐咖啡渣样物及胃内容物。可伴有黑便。出血量大时可出现呕吐鲜血。主要行胃镜进行诊断和治疗。5.肝硬化及门静脉高压症 肝硬化、肝癌的患者出现门静脉高压，造成食管胃底静脉曲张，一旦破裂，立刻发生急性大出血，呕鲜红色血液。由于局部压力高，肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少

20、，因此出血不易自止。本病常出血量大，再出血率高，死亡率高。可行内镜下套扎、硬化等止血。2011年医师实践技能辅导：呕血的体格检查呕血的体格检查：实验室检查、胃镜检查、X线钡餐、其他检查呕血 体格检查(1)腹部查体：腹部是否有压痛及其部位。是否有腹水、腹壁静脉曲张、肝脾大，肠鸣音等。(2)全身体检：注意皮肤粘膜有无苍白、黄染，有无淋巴结肿大等。生命体征是否平稳。辅助检查(1)实验室检查：血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝肾功能。(2)胃镜检查：是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。可以在直视下顺序检查食管、胃、十二指肠球部直至降段的情况。出血后2448小时内进行的称为急诊胃

21、镜检查，可以大大提高出血病因的诊断的准确性。急性糜烂性出血性胃炎可几天内愈合而不留痕迹。同时胃镜还可以进行内镜止血治疗。(3)X线钡餐：以逐渐为胃镜所取代，主要用于胃镜检查禁忌或不愿行胃镜检查的病人。对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段的病人，有特殊的诊断价值，检查一般在出血停止数天后进行。(4)其他检查：选择性动脉造影、放射性核素标记、吞棉线试验、小肠镜等用于不明原因的小肠出血。入患者处于上消化道持续严重大出血紧急状态，以至胃镜无法安全进行时，或积血影响视野而无法判断出血灶，并且患者有手术禁忌，此时可选择肠系膜动脉造影进行诊断和介入治疗。2011实践技能考试辅导：甲状腺肿大病因和机制甲状腺肿大

22、病因和机制：碘代谢障碍、先天性因素、免疫因素、环境、药物因素、垂体病变、基因因素、感染因素甲状腺肿大 病因、发病机制和临床表现1.碘代谢障碍 因碘缺乏导致T3、T4合成减少，经垂体-甲状腺轴的反馈调节，TSH分泌增多，刺激甲状腺滤泡增生肿大形成甲状腺肿大，若仍不能代偿则形成甲减。此病有一定的地域性。儿童、青少年可导致痴呆或克汀病。碘过量亦可引起甲状腺肿大，甲状腺炎、甲亢、癌变等;少数高碘者可导致甲减，甲状腺呈弥漫性肿大。2.先天性因素 某些酶缺乏时，T3、T4合成障碍，TSH分泌增加致甲状腺肿大或结节形成，多为散发性。甲状腺髓样癌及其相关的多发性内分泌瘤病有家族性发病，与先天性遗传密切相关。3

23、.免疫因素 甲状腺自身免疫性疾病有甲状腺功能亢进症(Graves病)、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)，是甲状腺肿大的常见原因，具有一定的遗传倾向。Graves病人的血清中存在针对甲状腺细胞的TSH受体的特异性自身抗体，作用与甲状腺细胞使其增生、甲状腺肿大数倍、甲状腺激素合成及分泌增加而形成甲亢。桥本病可能与HLA-B8、HLA-DR3有关，甲状腺细胞被破坏，腺体萎缩、淋巴细胞增生，最终发生甲减。4.环境、药物因素 地区性饮食与饮水中缺碘可引起地方性甲状腺肿、克汀病流行，可在食盐中加碘来预防。某些食物中含有硫氰酸盐、氯酸盐及一些药物如硫脲类、锂剂、保泰松等可抑制甲状腺攝碘功能与甲状腺激素的合成

24、而致甲状腺肿大。部分甲状腺癌可能与青少年时期颈部受到放射线意外照射或治疗有关。5.垂体病变 垂体瘤的病人可分泌过多的TSH，导致甲状腺肿大和功能亢进。6.基因因素 基因突变主要发生在甲状腺癌。甲状腺癌变的过程是多基因参与、多步骤的过程。7.感染因素 急性化脓性甲状腺炎多为链球菌和葡萄球菌所致，临床上偶见。亚急性甲状腺炎可能由病毒感染所致，甲状腺肿大可为弥漫性或结节性，伴有局部疼痛和触痛。2011实践技能考试辅导：甲状腺肿大概述甲状腺肿大是甲状腺疾病常见的体征，一般通过望诊、触诊可以发现甲状腺肿大概述 甲状腺肿大是甲状腺疾病常见的体征，一般通过望诊、触诊可以发现。临床上将甲状腺肿大分为三度：不能

25、看出肿大但能触及者为度;能看到并能触及的肿大，但在胸锁乳突肌内侧者为度;超过胸锁乳突肌外缘者为度。甲状腺肿大可以是生理性的，也可以是病理性的;可以是弥漫性的，也可以是结节性的。甲状腺弥漫性肿大一般质地均匀，腺体形态失常，体积增大，重量超过30g，青春期、妊娠时常见，为生理性;甲状腺功能亢进症(甲亢)、单纯性甲状腺肿早期、甲状腺炎时的弥漫性肿大为病理性的。甲状腺结节性肿大称为甲状腺结节，是某个部位的结构出现异常、腺体及滤泡增生、胶体积聚、变硬，进而发生退行性变性、出血、病变处形成大小不一的结节，可为单发或多发性结节。见于甲状腺肿瘤、炎症和碘缺乏。2011医师实践技能辅导：甲状腺肿大的病史采集讲述

26、甲状腺肿大的病史采集的要点甲状腺肿大病史采集要点 (1)针对于颈部肿块的询问：颈部肿块发现的时间以及肿块增大的速度：迅速增大的肿块或结节要考虑良性病变发生恶变的可能或有结节内出血。发病的年龄和性别：女性较男性更易出现各种甲状腺疾病，儿童与青少年的甲状腺结节癌变可能占50%以上，而成人为10%左右。(2)伴随症状：是否伴有局部疼痛：痛性甲状腺肿见于急性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎，当癌肿侵犯或压迫神经也引起疼痛。是否有发热：甲状腺肿瓣发热见于感染性疾病如化脓性甲状腺炎或亚急性甲状腺炎等。是否有高代谢症状群如消瘦、多汗、怕热、心悸、情绪激动、多事、易饿等。伴有低代谢症状群如情绪低落、懒言少动、

27、畏寒、便秘、体重增加、嗜睡等。(3)个人史和家族史：是否来自于缺碘地区，是否受过放射线的照射，有无家族相关病史。2011医师实践技能辅导：甲状腺肿大的体格检查讲述甲状腺肿大的体格检查甲状腺肿大 体格检查要点(1)甲状腺的检查：确定颈前肿块的部位、形态、与吞咽的关系，可以明确是否为甲状腺肿大。要了解甲状腺肿大的程度、质地、性质、有无压痛及结节(了解结节是单个还是多发，实质性还是囊性)，有无血管杂音，以及周围的淋巴结是否肿大。弥漫性肿大：多为对称性，质地均匀、柔软。Graves病除弥漫性肿大外，在甲状腺上下极可触及语颤，闻及血管杂音。炎症者可有压痛、质地坚韧、腺体上缩。结节性肿大：直径小于5mm的

28、结节的不易触及。单发结节者为甲状腺一侧叶肿大，界限明显，质地较硬，考虑甲状腺腺瘤、癌肿、囊肿或钙化。多发结节者，考虑结节性甲状腺肿。异位甲状腺，少见。原甲状腺位置无甲状腺，可在舌骨上下触及，也可位于胸骨后纵隔内，需影像学检查才能探及。颈淋巴结：炎症可伴随有淋巴结反应性增生，甲状腺癌尤其是乳头癌可发生淋巴结转移而出现肿大被触及。(2)一般检查脉搏、心脏：甲亢时心率增快，常在100次/分以上，有的可以出现房颤，重者可致心力衰竭。体型、皮肤：体型呆小、智力低下考虑克汀病;消瘦、皮肤潮湿多汗者考虑甲亢，如伴有胫前粘液水肿、考虑Graves病;皮肤干燥、水肿、面色苍白考虑甲减。眼征：2550%的Grav

29、es病患者可发生单纯性突眼与/或浸润性突眼，浸润性突眼的突眼度超过18mm，有眼部异物感、畏光、眼痛、眼球闭合不全、角膜外露等。2011医师实践技能辅导：脾大的常见多发病常见病和多发病：病毒性肝炎、伤寒、疟疾、溶血性贫血、白血病、肝硬化脾大常见病和多发病1.病毒性肝炎 急性期肝肿大并有压痛，肝区叩击痛阳性，部分患者可有轻度脾肿大。慢性病毒性肝炎患者常有明显的肝炎症状，患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸，肝脏质地较硬、脾较大，化验转氨酶升高，结合各项实验室抗原、抗体、DNA/RNA指标阳性可以确诊。2.伤寒 病程1周末可有脾肿大，质软有压痛，多为轻度肿大。缓解期(病程34周)在患者症状逐渐好转

30、的同时，肿大的脾也开始回缩。3.疟疾 急性期脾脏呈轻度肿大，显微镜检查提示脾内可见大量红细胞含有疟原虫与疟色素。疟疾长期反复发作后，脾肿胀显著、质地较硬，可出现巨脾。4.溶血性贫血 慢性溶血性贫血表现为贫血、黄疸和脾大三大特征。多为中度脾大。5.白血病 急性白血病患者可有轻至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性变，巨脾很罕见。慢性粒细胞白血病可以出现巨脾，由于脾大而感觉左上腹坠胀，脾脏质地坚硬、平滑、无压痛。合并脾栓塞则压痛明显，并有摩擦音。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度肿大。6.肝硬化 门静脉高压症 脾脏呈中等程度肿大，由于门静脉高压后脾脏慢性淤血，脾索纤维组织增生所致。并可引起脾

31、功能亢进，出现外周血象三系减少。2011医师实践技能辅导：脾大的辅助检查脾大的辅助检查：血象、骨髓检查、病原体分离与血清学检查、肝功能、胆红素测定有利于判断黄疸及其类型、超声波、影像学检查脾大的辅助检查(1)血象：血红蛋白减少，红细胞计数减低，网织红细胞升高考虑溶血性贫血;血细胞三系中任何一系明显降低或增高提示相应的疾病，如真性红细胞增多症，白血病等;全血细胞减少应注意有无脾功能亢进、自身免疫性疾病、骨髓异常增生综合征、非白血病性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血小板增多症等。异常淋巴细胞超过10%，考虑传染性单核细胞增多症。(2)骨髓检查：多次多部位干抽，提示MF;骨髓涂片粒(M)：红(E)明显增高，粒细胞增生明显活跃，各阶段幼稚细胞均可见到，NAP阴性，应考虑CML;如分类中示原始细胞30%，则应诊断为白血病;呈全骨髓增生应