精神药物合理运用.docx

1、精神药物合理运用随着现代医学的发展，抗精神病药物的品种不断增多，使许多过去难以治愈的精神病人，获得了更多的选择用药的机会，以最大限度的改善精神症状，早日获得康复。但许多抗精神病药物的副反应甚多，如果使用不当，不仅不能改善精神症状，而且会使病情加重，甚至贻误治疗，造成身体机能的损害。如何合理使用抗精神病药物，以下几个方面可供参考。 合理剂量： 抗精神病药物各具特点，剂量的选择要因人而异，对年迈体弱伴有躯体疾病者，用药应更加慎重。药物治疗应以中等剂量为宜，小剂量往往达不到治疗的目的，高剂量时会增加药物的副反应，此时疗效未必提高，同时因病人感到身体不适，会拒绝服药。因此，应从小剂量开始逐渐缓慢增加药

2、量，加药速度过快时部分病人会出现四肢肌张力增高，活动减少，坐立不安，排尿困难，视物模糊等副反应，严重的会出现颈斜或后仰，两眼球上翻，说话困难。 合理疗程： 抗精神病药物在体内吸收起效的时间约10天至14天，当药物加到一定量，精神症状大部分或完全消失时的药量称为“治疗量”，此量维持的时间对精神病人的疗效和预后非常重要，一般要维持八周以上，连续服用3个月，称为“一个疗程”。此后视病情稳定程度，逐渐将药减至治疗量的12至13，作为“维持量”，坚持服用以避免出现病情的反复发作。 尽量单一用药： 抗精神病药物的选择要根据病人具体情况，尽量单一用药，这样便于观察症状，判定药物疗效，一旦出现药疹或其他不良反

3、应可以及时处置。合并用药可以增加药效，但某些药物联用后会降低药物治疗作用，增加药物副反应。 更换药物要慎重： 当某种抗精神病药物治疗效果不理想或因某些原因要更换药物 时，要缓慢减药和加药，不能突然停药或换药速度过快。换药方法不妥，病人会出现多种躯体不适，极少数病人可出现高热、大汗、心率加快、意识不清、全身肌肉强直震颤、尿失禁、脱水以至急性肾功能衰竭等情况。 定期复查心电图和血常规：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等药物，目前在我国精神科仍广为选用，虽然这些药物在体内代谢过程中可能会对某些脏器产生不同程度的影响，较为多见的为如心、肝、血液系统异常，但只要定期检查心电图，做必要的血液化验，发现异常及时调整

4、药物，就会将药物副反应减少到最小，防止严重药物副反应的发生。 新药的应用： 目前以维思通为代表的新一代抗神精病药已在我国投入临床应用。这些药服药方法简单，药物副反应小，已为广大精神病人所认识，需注意的是治疗过程中，如果精神症状在一段时间内持续不变，应保持耐心，因为症状缓解在许多病人中需要几个月的时间。症状加重者应考虑换药，出现情绪低落者可短期合并抗抑郁药。如果没有上述情况时则避免联合用药。精神神经系统药物的合理应用1精神神经系统药物的特点品种多作用复杂副反应多而严重过量时容易中毒,后果严重特殊管理制度2精神神经系统药物的分类*中枢兴奋药*解热镇痛*中枢镇痛药*抗癫痫药*镇静、催眠及抗惊瘚药*抗

5、震颤麻痹药*抗精神病药*抗焦虑药*抗躁狂药*抗抑郁药3*本课程重点讨论*抗精神病药*抗抑郁药*镇静、催眠及抗惊瘚药影响脑代谢及促智药4精神药品的管理2001.12.1施行的中华人民共和国药品管理法第三十五条国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理在此基础上于2005.11.1施行的麻醉药品和精神药品管理条例共分九章八十九条,对于这两类药品的生产、销售保存等有了明确的法律依据5精神药品的管理在2007年版的麻醉精神药品品种目录中精神药品分为两类第一类中与基层医院有关的品种*苯丙胺、安非拉酮、丁丙诺啡、氯胺酮、哌醋甲酯(利他灵)、三唑仑第二类品种较多*异戌巴比妥、咖啡因、安

6、钠咖、去甲伪麻黄碱、氟硝西泮、阿谱唑仑、巴比妥、氯硝西绊、地西泮、咪达唑仑、曲马多抗精神病药物的分类与有关概念精神药物.精神药品.抗精神病药是三个不同的概念,但又相互关联李焕德中国药学杂志1996.31(2):73抗精神病药物的发展进程目前常用抗精神分裂症药物的临床分类第一代:典型抗精神病药阻断多巴胺D2受体作用强于阻断5-HT2A受体的作用,氯丙嗪.氟哌啶醇第二代非典型抗精神病药阻断多巴胺D2受体作用弱于5-HT2A受体的作用*类利醅酮,齐拉西酮*类多受体作用药氯氮平,奥氮平,喹硫平*类D2受体部分激动剂(多巴胺系统稳定剂):阿立哌唑抗精神病药物的特点临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿

7、瘤药且严重影响治疗效果常见主要不良反应(ADR)-锥体外系副反应,迟发性运动障碍(EPS.TD)-对肝脏的影响-胆碱能副作用-组胺受体拮抗作用-代谢综合征,脂代谢异常.血糖增高.体重增加-性功能障碍是不能持续治疗的重要原因-肾上腺素能受体拮抗作用心电图QT间期延长抗精神病药物的特点临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药抗精神病药物的分类与有关概念精神药物.精神药品.抗精神病药是三个不同的概念,但又相互关联李焕德中国药学杂志1996.31(2):73抗精神病药物的发展进程特殊的不良反应(ADR)抗精神病药物的特点临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药特殊的不良反应(ADR)抗精神病药

8、致药源性高血糖症危害儿童使用抗精神药物ADRs发生率为67.9.而非抗精神药ADRs发生率仅为15.5临床应用中应注意的问题*起效慢几乎所有抗精神病药物都需二周左右才能起效*需从小剂量开始逐渐加量以减少副作用*急性期症状控制后,应维持长期持续服药,控制复发*服药过程中如发生其他疾病需用药时应注意药物相互作用*由于需终身服药,因此应注意病人年龄、体重及生活环境等改变对疗效的影响,调整剂量氯丙嗪*经典而有效的抗精神分裂症药物小剂量开始,需长时间维持治疗*最典型的严重不良反应为1)锥体外糸副作用2)体位性低血压且不能用肾上腺素对抗3)肝脏毒性4)口服吸收不规则,个体差异大4)可引起眼并发症,角膜和晶

9、状体混浊*与异丙嗪.哌替啶组合成冬眠合剂一号用于严重疼痛时的冬眠疗奋乃静目前为止仍然是一种经典抗精神分裂症药物,疗效肯定,其特点是镇吐作用较强,而镇静作用较弱,对阴性症状几无作用用于症状性精神病、呕吐和焦虑的治疗主要副作用:1)最严重的不良反应为锥体反系症状2)对肝功能的影响氯氮平*第一个非典型抗精神病药,对精神分裂症的阴性症状有很好的疗效,对于氯丙嗪治疗无效的病人有30%仍有效,且不良反应少*主要不良反应为1)对血象的影响,白细胞减少2)胆碱能的反应,流口水3)对代谢内分泌的影响可引起肥胖和糖尿病抗抑郁症药物*抑郁症的表现和危害*自杀率最高的疾病.每7个成年人有1个,称为精神病学中的感冒*造

10、成严重负担的重要疾病,对患者及其家属造成的痛苦,对社会造成的损失是其他疾病无法比的*中国仅2%抑郁症患者接受过治疗,大量病人得不到及时诊治,病情恶化,甚至自杀的严重后果*多数人对抑郁症状者误认为闹情绪,不能给予理解和情感支持,对患者造成更大的心理压力,使病情进一步恶化抑郁症的种类-产后抑郁症-儿童抑郁症-老年抑郁症-由于其他疾病三大主要症状*情绪低落,林黛玉是典型例子*思维迟缓,自觉脑子不好使,记不住事,思考问题困难.觉得脑子空空的.变笨了*不爱活动,浑身发懒.走路缓慢,语言少等,严重的可能不吃不动,生活不能自理抗抑郁症药物的发展过程抗抑郁症药物*目前抑郁症药物治疗中的问题*起效时间长:各种药

11、物几乎都存在疗效滞后的问题,其机制认为是5-HT(5-HT1A)自身反馈调节的结果*根据受体自身反馈调节机制的理论可从二方面来解决寻找一种能使5-HT1A自身受体去敏感化药物（5-HT1A拮抗剂）寻找对5-HT1A受体无激动作用的药物,如enlafaxine,4天起效理想抗抑郁症药物的药理特点及要求快速起效Rapidonsetofaction*半衰期适中Intermediatehalf-life*有明确的有效治疗Definedtheraeutic-blood血浓度范围Level*无副作用Nosideeffects*最少的药物相互作用Minimaldruginteraction过量时毒性小Low

12、toxicityassociated*作用谱广Broadspectrumofefficacy目前临床常用抗抑郁药的分类1.三环类(TCAs)2.单胺氧化酶抑制剂(AOIs)3.第二代新型抗抑郁药(SSIRs)4.非典型抗抑郁药*几种常用抗抑郁药物应用时特别关注点阿米替林临床最常用的三环抗抑郁药,用于各种抑郁症的治疗,也是目前抗抑郁症新药研究金标准,目前为止所有上市的新抗抑郁症药在疗效上没有能超过的,但副作用都比较多特点适用于各型抑郁症或抑郁状态2)对内因性抑郁症和更年期抑郁症效果较好3)对兼有焦虑症的抑郁疗效优于丙咪嗪4)可用于小儿遗尿症副作用:中枢作用嗜睡,胆碱能副作用口干.便秘.视力模糊.

13、排尿困难.心血管副作用体位性低血压.药物相互作用较多该药过量中毒的问题较多且较为严重,主要是心脏毒性马氯贝胺为选择性单氨氧化酶抑制剂,提高脑内去甲肾上腺素.多巴胺和5-OH色胺水平而产生抑郁作用.不良反应较少,偶见血压升高.失眠等要注意的问题:用药期间避免食用含酪氨的食物如干酪.孝毋.发大豆发酵食品等药物相互作用问题也是本药使用时要特别注意氟西汀(百忧解)为不同于三环类的新一代抗抑郁药,只选择性作用于5-HT的再摄取而产生抗抑郁作用,适合于各种抑郁症状特别是伴郁焦虑的抑郁症的治疗.国外批准用于强迫症反应少,安全性要高,长期服用者可能对性功能有影响,是部分病人不能坚持治疗的原因静催眠、抗惊及抗焦

14、虑药物本类药物对中枢神经系统有广泛的抑制,产生镇静催眠及抗焦虑作用,一般来说镇静和催眠并无严格区别,因剂量不同而产生不同的效果*小剂量产生镇静,使患者安静,减轻或消除激动和焦虑不安*中剂量时引起近似生理性睡眠*大剂量时则产生抗惊厥、麻醉作用.失眠的发病率失眠严重影响人们的生活、工作及身心健康美国失眠症患病率为30-35%上海随机调查1954人，有654人（33%）服用过镇静催眠药物，连服1年以上者达25%世界镇静催眠药物年销售额超过10亿美元分类苯二氮草类:地西泮硝西泮氟硝西泮咪哒唑仑巴比妥类:苯巴妥异戊巴比妥司可巴比妥抗惊及抗癫药苯妥因卡马西平奥卡西平托比旨丙成酸加巴贲丁拉莫三秦其他类:佐匹

15、克隆唑比坦甲喹酮水合氯醛特点1.地西泮类药物为二类精神药品,管理制度2.有成瘾性,使用时注意选择品种和用药疗程容易过量中毒3.长效或长半衰期的药物次日常有后遗症状,操作机械或高作业者注意4.药物相互作用问题较多合理选用该类药物及用药时注意事项1.该类药物的作用有很多是交叉的,地西泮既可镇静催眠抗焦虑又可用癫痈持续状态的治疗2.作为镇静催眠药长时间使用后会影响认知功能对记忆有影响3.常发生过量中毒4.抗癫痫药物在儿童中应用的副作用要特别关注镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物典型药物地西泮(安定)口服1小时达峰浓度半衰期20-50小时，作用时间长，醒后后遗作用较大主要经肝代谢，代谢物仍有活性，连续应用可至

16、蓄积中毒典型药物地西泮(安定)药理作用:抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松驰作用临床应用:1)焦虑症及神经症2)失眠3)癫痫4)各种原因引起的惊厥5)肌强直注意事项:1)长期应用依赖性,突然停药出现戒断症状2)青光眼病人、重症肌无力者慎用3)肝肾功能不良者慎用4)相互作用5)中毒者氟马西尼为特效解毒剂硝西泮Nitrazepam口服2小时达峰浓度半衰期21-25小时可引起近似生理性睡眠，醒后后遗效应小三唑仑Triazolam口服起效迅速，15-20min催眠作用比安定强45倍半衰期约3小时艾司唑仑Estazolam半衰期短，起效迅速，与三唑仑相似具有广谱抗惊厥作用阿普唑仑Alpra

17、zolam抗焦虑作用较强口服起效快,1-2小时达血药浓度峰值,老年妇女较青年人吸收快半衰期约12小时,老年人为19小时左右,与西咪替丁合用半衰期延长水合氯醛药理作用:为常用较安全的镇静催眠药临床应用:神经性失眠、伴有显著兴奋的精神病及破伤风痉挛、士的宁中毒注意事项:1)刺激性强,应用时注意浓度2)严重肝肾功能异常者禁用3)口服过量易中毒4)长期服用易成瘾左匹克隆药理作用:为新型第三代催眠药,比安定类作用快而强，除镇静作用外，还有抗焦虑，肌松和抗惊作用临床应用:各种失眠症尤其不能耐受次晨残余作用的病人注意事项:不宜长期使用,超过四周者停药时有戒断症状,过量时导致深睡仍致昏迷,用药期间禁饮酒小结精神、神经系统药物是一大类复杂的药物,品种多,作用复杂,且副反应多而严重,要求医师有较高的使用技巧.否则会造成严重后果此类药物也是临床最易导致中毒和病人死亡的药物,医师应了解和掌握抢救方法以便及时处理三病区抗精神病药物合理运用