多学科围手术期气道管理共识课件.pptx

1、多学科围手术期气道管理共识解读,主要内容,01,02,06,03,04,05,围手术期气道管理的重要性,围手术期气道管理术前,围手术期气道管理术中,围手术期气道管理术后,围手术期气道管理常用药物治疗,小结,气道问题在围手术期患者中十分常见,咽痛,气道干燥,声音嘶哑,咳嗽咳痰,气短,术后肺部并发症,术后气道不适症状,肺不张,感染（支气管炎/肺炎）,支气管痉挛,肺栓塞,基础肺疾病恶化,呼吸衰竭和通气时间延长,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,急性呼吸窘迫综合征（ARDS),Queirs C S,Abelha F.Postoperative pulmonary complications and strat

2、egies to prevent them in the perioperative period:a reviewJ.2015.,5%10%患者发生术后肺部并发症在胸外科患者中更是高达(19%59%),术后气道不适症状发生十分普遍,肺部并发症危害严重 影响预后,Algar FJ,et al.European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2003,23:201208,肺叶切除术引起术后并发症的多项研究汇总,肺叶切除术后肺部并发症发生率与死亡率相关,术后气道不适症状发生率高 同样不容忽视,术后呼吸道不适症状在外科患者中普遍存在，不仅影响患者术后生存质量、

3、延长住院时间，还可增加术后并发症发生率。,即使在非气管插管患者中发生率也达到3.3%17.5%2,插管患者 24%100%会发生术后呼吸道不适症状 1,Christensen A M,Willemoeslarsen H,Lundby L,et al.Postoperative throat complaints after tracheal intubation.J.BJA:British Journal of Anaesthesia,1994,73(6):786-7.Higgins PP,Chung F,Mezei G.Postoperative sore throat after ambu

4、latory surgery.British Journal of Anaesthesia 2002;88:5824.,一项国内大型临床研究显示咳嗽、气短是最主要的术后症状,国内一项关于术后症状的调查研究共纳入12家医疗中心近800例肺癌患者，结果表明，肺癌患者术后最严重症状发生率最高的为咳嗽、疼痛和气短。,多种因素可导致肺部并发症的发生,呼吸肌张力升高,呼吸运动受限,对术后并发症的发生有极大影响,Canet J,Mazo V.Postoperative pulmonary complicationsJ.Minerva anestesiologica,2010,76(2):138.,术中或术后

5、肺不张最终导致功能残气量下降，血氧不足,也可引起术后气道不适症状,1 Liccardi G,et al.Currentmedical research and opinions.2009;25(7):1621-1630.2 Scuderi P E.Postoperative sore throat:more answers than questionsJ.Anesthesia&Analgesia,2010,111(4):831-832.,上颚/咽部肌肉配合减少肺容量降低气道壁上液体增多,横膈膜功能的改变咳嗽能力降低纤毛功能降低,支气管狭窄和气道阻力增加1,肥胖手术部位应激胃食管返流有机物质的吸

6、入,血管通透性增加平滑肌收缩增加局部血管舒张增加,条件反射,通过副交感神经系统,机械刺激,外围C-纤维传导的终止,P物质和神经激肽A的释放,气道设备,基础未控制疾病/功能气管高反应性气道口功能不稳定,黏膜损伤,气道炎症,咳痰喘等气道症状2,因此，围手术期气道管理对于加速康复具有重要意义,以患者为中心,麻醉师,术前准备呼吸系统管理麻醉管理优化疼痛治疗减少手术应激术后处理营养支持出院标准与随访,外科医生,呼吸会诊医生,护士,康复师,减少术后并发症，达到快速康复缩短住院天数，加快病床周转率节省医疗资源,重症监护医生,围手术期,理疗师、心理专家,临床药师和药理专家,加速康复外科（ERAS）,多个临床专

7、家共识一致强调围手术期气道管理的重要性,围手术期气道管理是加速康复外科（enhanced recovery afer surgery，ERAS）的重要组成部分，可有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识,中国神经外科重症患者气道管理专家共识,中国加速康复外科围手术期管理专家共识,多学科围手术期气道管理专家共识,主要内容,01,02,03,04,05,06,围手术期气道问题的重要性,围手术期气道管理术前,围手术期气道管理术中,围手术期气道管理术后,围手术期气道管理常用药物治疗,小结,术前危险因素,01,02,03,

8、04,05,06,07,08,09,年龄65 岁,健康状况和其他危险因素,既往治疗史,肺部基础疾病及其它胸部疾病,吸烟指数大于400 年支,气管定植菌,哮喘或气道高反应性,肺功能临界状态或低肺功能,肥胖 BMI28 kg/m2,术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下 9 个方面：,术前危险因素气道定植菌,J Thorac Dis 2014;6(9):1200-1208,气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险因素,一项研究分析了术后肺炎的危险因素，共纳入78例肺癌手术的患者。多因素分析显示，术前气道定植菌是术后肺炎发生的独立危险因素（OR,9.448;95%CI,2.206-40

9、.465）,高龄（70 岁）或吸烟史(800年支）或重度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，气管内致病性定植菌发生率显著增高,术前危险因素肺功能临界状态或低肺功能,肺功能临界患者术后并发症发生率更高,肺功能临界状态或低肺功能定义:第1秒用力呼气容积（FEV1）75岁和一氧化碳弥散量（DLCO）50%60%,一项研究纳入1999-2011年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共1259例，评价不同肺功能分级患者围手术期并发症发生率及生存率。结果显示，肺功能临界患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功能临界患者。,术前危险因素合并肺部基础疾病,1 Warner D O,et al.The Journa

10、l of the American Society of Anesthesiologists,1996,85(3):460-467.2Yasuo Sekine,et al.Lung Cancer,2002,37:95-101.,合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化等可增加发生术后肺部并发症风险,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高1,合并COPD患者围手术期肺部并发症显著增加2,一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者的研究显示，其肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在0.8%-23%

11、之间是非哮喘患者的6倍(0.81%vs.0.16%),术前风险评估评估方法,呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患者咳痰能力,术前风险评估评估标准,患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标,防治措施术前宣教,医护人员应在术前通过集体或个体化宣教手术方法及围手术期注意事项,帮助患者理解并配合围手术期治疗，促进加速康复,防治措施高危患者防治方案,合并高危因素患者术前防治方案,消炎和平喘-药物治疗方案,对合并高危因素患者，推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日23次，如布地奈德剂量为2mg/次+硫酸特布他林雾化吸入5mg/次哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用

12、雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入 5 mg/次，每日 23 次，疗程714 d,主要内容,01,02,03,04,05,06,围手术期气道问题的重要性,围手术期气道管理术前,围手术期气道管理术中,围手术期气道管理术后,围手术期气道管理常用药物治疗,小结,术中危险因素,术中危险因素体液失衡,晶体液输入过多,可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧,输液量不足/过分利尿,可导致过度脱水、气道干燥、粘液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张,术中输液量、种类及速度控制不当可增加并发症风险,术中危险因素麻醉操作(1),困难气道,明确的大气道狭窄并困难气

13、道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。,气管内插管,对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死，反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械损伤。哮喘患者及存在气道高反应患者全身麻醉手术中气管内插管时支气管痉挛发生率高，需予以重视。,麻醉药物,麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用。高浓度和大剂

14、量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。,术中危险因素麻醉操作(2),机械通气,机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，大潮气量、高气道压等机械通气不当可致肺气压伤和高容量损伤。,单肺通气,单肺通气时，灌注无通气肺的血流未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，且因肺组织缺氧、牵拉易造成肺损伤，从而引起一系列的气道并发症。,小儿麻醉危险因素,小儿体内氧储备少，耐受缺氧的能力更差，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿，插管后导

15、管位置易移位或扭折。,术中危险因素手术因素,术式及切除范围开胸对胸壁结构及完整性的破坏和损伤大手术切除范围大小对肺功能的损失不一样，尽量多保留肺实质,术中并发症如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等,手术时间手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性大,手术操作过度挤压或牵拉，电刀烧灼、剥离、切割等都可造成肺组织损伤压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管可干扰循环，间接影响呼吸功能,术中危险因素防治措施适量补液,术前患者若无糖尿病史，术前2小时饮用400毫升碳水化合物,术中采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为12 ml/（kgh）。补充额外的液体需求，最大可达40 ml/k

16、g。,输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP68 mm Hg，尿量0.5 ml/（kgh），混合静脉血氧饱和度75%，血乳酸2 mmol/L，SVV13%。,术前补充碳水化合物,采用目标导向液体方案,输注速度和剂量,小儿麻醉危险因素,术中危险因素防治措施麻醉操作(1),处理非紧急气道的目标是无创，处理紧急气道的目的是挽救生命气道处理首选最适用最熟悉的方法，维持通气和氧合为第一任务,困难气道,麻醉药物,用非去极化肌松药置入喉罩剂量为12倍ED95，气管内插管剂量为23倍ED95避免使用长效肌松药，防止术后肌松药残余作用,小儿潮气量1015 ml/kg分钟通气量100200

17、 ml/kg呼吸频率2025次/分呼气吸气时间比值1:1.5（新生儿可调至11）吸入氧浓度一般80%-90%不超过6 h，60%-80%不超过1224 h定容型呼吸机适用于体重15 kg以上小儿定压型呼吸机是小儿必须的机械通气模式,术中危险因素防治措施麻醉操作(2),对于哮喘及气道高反应患者，建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以减少气管内插管时支气管痉挛的发生,Mallampati分级12级、心肺功能良好、气道分泌少、BMI指数小于23kg/m2 的患者可进行仅抑制术侧肺和支气管的神经反射的非气管插管的高选择性麻醉,选择双腔支气管导管，大小适中，宁细勿粗推荐使用纤维光导喉

18、镜或气管镜引导等可视化插管，或用支气管堵塞器进行肺隔离,尽量在肌松药充分发挥作用时进行,操作轻柔，避免插管或小套囊过度充气的气道损伤,建议喉镜辅助吸引口咽部分泌物、血液及手术碎片污染，用细的支气管镜吸引气道内的血液、凝血块、分泌物等,术前降低气道高反应性,麻醉方式 选择,支气管导管选择,插管时机,插管操作,拔管前清除气道异物,气管内插管,术中危险因素防治措施麻醉操作(3),机械通气,单肺通气,气道压力控制在20cmH2O，COPD患者可控制在30cm H2O，单肺通气时气道压力不超过40cm H2O3 ml/kg6 ml/kg的小潮气量低的呼气末正压（PEEP）吸入氧浓度小于50%60%,时间

19、超过1h，应间断膨胀萎陷肺在膨肺前尽可能将双侧气道分泌物和血液吸引干净检查肺漏气时膨肺的压力不大于20cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25cm H2O关胸前确认肺已经膨胀良好,保证胸腔引流管通畅,于侧卧位或平卧位再次膨肺排出胸内残余气体,术中防治措施手术操作(1),手术尽可能微创化，尽可能保持胸廓完整性在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化,选择恰当的手术方式,合理设计切口,对于需行肺叶切除术的患者，应合理设计切除范围，推荐对合适的患者进行亚肺叶切除无论何种手术，均应根据术者熟练程度和患者特征选择最适用最熟悉的术式,术中防治措施手术操作(2),尽可能

20、地保护肺组织，做到无创牵拉肺，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织,尽量控制并缩短手术时间，以减少相关气道炎症,复杂手术可利用3D打印等技术制定更精准的手术程序，减少副损伤,操作轻柔,缩短手术时间,精细解剖,主要内容,01,02,04,03,05,06,围手术期气道管理的重要性,围手术期气道管理术前,围手术期气道管理术中,围手术期气道管理术后,围手术期气道管理常用药物治疗,小结,术后危险因素,容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症；过长机械通气会增加呼吸机相关性肺炎发生率,疼痛可限制患者体位改变，无法有力咳嗽，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加肺部感染的发生率,排痰不

21、充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等,疼痛,麻醉后苏醒时间延迟,排痰不充分,术后危险因素,未早期下床活动,胸腔积液中量或积气大于30%则出现呼吸系统症状，可增加呼吸道相关并发症,易引起肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症,术前合并疾病控制不佳,术前合并疾病控制不佳增加术后肺部并发症发生率,胸腔积气、积液,术后危险因素防治措施,手术结束前适当提前停用肌肉松弛药，避免术后呼吸机过度辅助通气,强调个体化治疗提倡多模式镇痛联合应用,鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，体位引流、胸背部拍击等方法，保持呼吸道通畅，促进痰液排出及肺复张必要时行支气管镜吸痰，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、局部使

22、用糖皮质激素及支气管舒张剂（详见“4气道管理常用药物治疗方案”）,缩短苏醒时间,保持气道通畅,有效镇痛,术后危险因素防治措施,早期下床活动尽可能术后第1d 即下床活动 经主管医师和麻醉师评估后可更早下床,严格管理液体入量 术后前3 d 液体摄入量控制在3550ml/（kg24h）全肺切除者液体摄入量控制应更严格鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体摄入量同时应防止补液过少,加强合并疾病控制加强如COPD，哮喘等气道疾病的控制,加强营养支持合理补充蛋白质,主要内容,01,02,05,03,04,06,围手术期气道管理的重要性,围手术期气道管理术前,围手术期气道管理术中,围手术期气道管理术后,围手术期

23、气道管理常用药物治疗,小结,围手术期气道管理常用治疗药物,中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定委员会.中华医学杂志.2016,96(34):2696-2708.,雾化吸入具有多种优势 尤其适合围手术期气道管理,LOREM IPSUM,潮式呼吸既有效,无需患者配合,可同时辅助供氧,可实现联合药物治疗（注意配伍禁忌）,使用简便，无需特别学习,可使用高剂量药物,常用治疗药物抗菌药物,对于术后气道感染风险较高的人群，如气管内致病性定植菌感染发生率显著增高的患者，应于术前预防性应用抗菌药物。如术后出现肺部感染临床表现，应进一步行血常规检查、胸部 X 线片、痰液细菌培养及药敏试

24、验，并根据检验结果针对性选用抗菌药物。具体可依据抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)国内抗菌药物临床无雾化剂型，不建议雾化吸入使用,抗菌药物,常用药物治疗方案糖皮质激素,糖皮质激素对于应激调控具有重要临床意义，有益于减轻患者术后创伤反应，减少术后肺部并发症，且具有咽喉黏膜保护作用雾化吸入给药方式，可使药物直接作用于气道黏膜，治疗剂量小，可避免或减少全身给药的毒副作用建议糖皮质激素与支气管舒张剂联合应用，与2 受体激动剂有协同增效作用对于术后肺部并发症高危患者，推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日23次,糖皮质激素,如布地奈德2mg+硫酸特布他林5m

25、g，术前37d和术后37d，每日23次,用法用量,术前雾化吸入布地奈德，减少单肺通气肺叶切除患者术中术后炎症反应,一项前瞻性随机双盲研究，94例单肺通气行肺叶切除术患者随机分为布地奈德组（治疗组）和生理盐水组（对照组），治疗组于单肺通气前使用布地奈德雾化治疗20min，对照组使用生理盐水雾化吸入。并于T0（雾化治疗前），T1（单肺通气前），T2（肺复张30min后），T3（术后24h），T4（术后48h），T5（术后72h）检测血清和肺灌洗液中炎性因子水平。,布地奈德组,生理盐水组,围术期TNF-变化,围术期IL-8变化,肺叶切除术患者术前使用布地奈德雾化治疗，术中术后炎性因子水平明显低于对照

26、组,Ju N Y,et al.Anaesthesia,2014,69(1):14-23.,常用药物治疗方案支气管舒张剂,围手术期应用支气管舒张剂可有效降低迷走神经张力、缓解反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛，还可促进排痰，有效降低术后肺部并发症发生常用于围手术期气道管理的药物为短效2受体激动剂和胆碱受体拮抗剂，代表药物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和异丙托溴铵哮喘及气道高反应性患者麻醉诱导前可预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以降低术中支气管痉挛发生风险,支气管舒张剂,如硫酸特布他林雾化吸入5mg/次，每天23次，疗程为714d,用法用量,术后特布他林雾化治疗有效改善术后呼吸道症状，减少肺部

27、感染，缩短住院时间,天,天,天,%,%,博利康尼雾化液与普米克令舒在围手术期气道管理中的作用-快速缓解气道症状 改善肺功能,减少手术应激反应,保护咽喉黏膜,缓解反应性高张高阻状态,缓解支气管痉挛,促进排痰,普米克令舒,博利康尼雾化液,减轻气道炎症反应,1.支修益,何建行,刘伦旭,等.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)J.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645,特布他林与布地奈德联合雾化 具有协同增效效应,术后布地奈德联合特布他林雾化吸入改善术后气道症状 提高术后肺功能,一项研究将2004年-2008年间因诊断风湿性心脏病行瓣膜置换手术患者142例，随机分为2组

28、，试验组术后采用布地奈德混悬液+特布他林雾化液联合雾化治疗，对照组采用糜蛋白酶+地塞米松雾化治疗，比较术后临床症状改善情况。结果表明，布地奈德联合特布他林相比对照组，可有效改善术后气道症状，缩短住院时间。,P0.01,P0.01,P0.01,P0.01,刘帅军.瓣膜置换术后不同雾化疗法的效果比较J.实用医药杂志,2009,26(9):31-32.,术后布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗肺部术后哮喘有效率高 显著改善术后肺功能,常用药物治疗方案粘液溶解剂,围手术期常用粘液溶解剂为盐酸氨溴索，可减少手术时机械损伤造成的肺表面活性物质下降、减少肺不张等肺部并发症的发生对于呼吸功能较差或合并COPD等慢

29、性肺部基础疾病的患者，建议术前预防性应用直至术后常用粘液溶解剂盐酸氨溴索为静脉制剂，不建议雾化吸入使用,粘液溶解剂,主要内容,01,02,06,03,04,05,围手术期气道管理的重要性,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,气道管理常用药物治疗方案,小结,小结,肺部并发症和气道不适症状在围手术期患者中十分常见，是围手术期气道管理的主要内容 围手术期气道管理包括术前、术中、术后危险因素评估和管理及药物治疗 围手术期气道管理的药物治疗包括吸入性糖皮质激素、支气管舒张剂、抗菌药物和粘液溶解剂，在给药方式上雾化吸入具有多种优势，尤其适合围手术期患者,谢谢大家，欢迎交流！,