等级医院评审台账.docx

1、等级医院评审台账等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求. 按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反馈【感控办】5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部 位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。台账资料1、手术部位感染预防与控制措施【院感办

2、、相关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】5、类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】7、类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 严

3、格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。台账资料1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各种管道记录、评估【相关科室】8、统计调查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】 根据标准预防的原则，

4、采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防 护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。台账资料1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关 科室】3、职业防护考核标准【院感办】4、医疗废物管理及收集制度【院感办】5、医疗废物管理预案【院感办】6、医疗废物处置流程、合同【院感办】7、医疗废物培训【院感办、科室】8、医疗废物管理检查【院感办】9、医疗废物回收登记、暂存处标识（现场查看【院感办、相关科室】10、医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、防保科】11、医务人员职业防护制度【院感办】12、医务人员职业暴露报告与应急处理预

5、案【院感办、临床科室】13、医务人员艾滋病职业暴露管理办法【院感办】14、医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、相关科室】15、锐器伤、职业暴露处置、穿脱防护用品流程【院感办、相关科室】 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。台账资料1、检验科医院感染管理制度【院感办】2、生物安全管理制度及流程【院感办、检验科】3、微生物室医院感染管理制度【院感办】4、安全记录【检验科、检验科】5、安全制度与流程管理培训【检验科】6、个人防护用品【检验科】7、传染病职业暴露应急预案【院感办】8、检验人员职业暴露应急预案【院感办】9、职业暴露记录【检验科】10、消毒记录、监测资料【检验科】

6、11、医疗废物登记资料【检验科】12、督查记录与反馈【院感办】十九、医院感染管理与持续改进 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要 求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。台账资料1、医院感染管理核心制度【院感办】2、重点部门、重点部位管理制度【院感办】3、医院感染管理各科、各类人员职责【院感办】4、医院感染管理组织系统、人员配备【院感办】5、医院感染管理工作计划、安排、总结【院感办】6、医院感染管理工作会议记录【院感办】7、医院感染管理通讯【院感办】8、医院感染预防和控制措施【院感办】9、医院感染管理各种流程【院感办】10、医院感染管理质量考核标准【院感办】11

7、、医院感染院、科两级督查记录【院感办、各相关科室】12、督查结果反馈、原因分析、整改措施、整改效果【院感办、各相关科室】 开展医院感染防控知识的培训与教育。台账资料1、院、科两级培训计划【院感办、各相关科室】2、岗前培训【院感办】3、在职人员培训【院感办】4、培训通知、课件【院感办、各相关科室】5、培训试卷、成绩及小结【院感办、各相关科室】6、各岗位人员培训证书【院感办】 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标 管理，控制并降低医院感染风险。医院感染专职人员和监测设施设备、监测项目台账资料1、感染监测计划【院感办】2、重点环节、重点人群与高危因素监测计划【院感办

8、】3、监测设施、设备（现场查看）【院感办】4、目标性监测相关资料【院感办】5、现患率调查相关资料【院感办】6、环境卫生学监测资料【院感办、各相关科室】7、监测分析报告【院感办】8、风险评估资料【院感办、各相关科室】9、重点科室检查记录【院感办、各相关科室】10、医院感染暴发报告、处置流程、预案【院感办】11、医院感染暴发演练资料及图片【院感办、演练科室】重点环节、重点人群与高危因素的监测台账资料重点环节、重点人群与高危因素管理监测计划【院感办、各相关科室】重点部门医院感染控制制度【院感办、各相关科室】重点部位医院感染防控制度【院感办、各相关科室】重点部门医院感染控制标准（SOP）【院感办、各相

9、关科室】重点部位医院感染控制标准（SOP）【院感办、各相关科室】重点部门高危因素风险评估【院感办、各相关科室】重点人群高危因素风险评估【院感办、各相关科室】重点部门质量检查标准【院感办、各相关科室】重点部门质量检查院、科两级记录【院感办、各相关科室】重点部门监测、统计资料【院感办、各相关科室】重点部位监测、统计资料【院感办】二级医院评审资料准备要求一、 各种资料盒的要求 资料盒的制作一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签（全院统一为宽 长）资料盒的制作标签填写说明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1

10、填写“医院管理”、M2填写“医疗质量管理”。M1医院管理M2医疗质量管理M3医疗安全M4医疗服务M5教学、科研管理与水平M6临床科室管理与技术水平M7医技科室管理与技术水平M8医院绩效资料盒的制作（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(45)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。（4）科室名称：填写整理资料科室名称。资料盒的制作2、盒面标签（全院统一为宽12cm长8

11、cm），贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。资料盒的制作文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录资料盒的制作文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。项目：为“三级目录内容名称”文件名称：为“文件内容名称”。目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。科别：为资料整理的科室名

12、称。年度：为资料所在年度。资料盒的制作例如： 喀什市人民医院 医院管理资料 人力资源项 目： 医师定期考核 文件名称： 医师定期考核第一周期文件资料 目录编号： M12（6） 科 别： 人事科 年 度： 2009-2011年 资料盒的制作其他说明： 如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。 标签、目录、封面和封面目录均有word文件，放在二甲办，可自行修改打印。标签需彩色打印机打印，各科室可以编辑好标签目录名称后，到二甲办进行打印。资料盒的制作文件夹封面例子 喀什市人民医院医院管理资料人力资源 项 目： 医师定期考核 文件名称 医师定期考核第一周期文件资料目录编号：

13、1 科 别： 医务办 年 度： 2009-2011年 二、 各种台帐的要求各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、科室对口支援、副高下基层登记本10、新技术项目申报、准入应用管理记录本11、医德医风、政治学习登记本 各种台帐的要求12、意见本（含投诉处理，监察室）13、科室质量自查登记本14、科室人员培训记录本15、论文科研新项目登记录本16、值班交接班记录本1

14、7、医疗安全学习记录本18、科主任手册19、设备管理、维修、质控、使用记录本20、医院安全保卫记录本21、医院消防安全记录本22、健康教育宣传记录本23、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、实习生带教工作记录本 3、三基培训考核记录本 4、业务学习记录本5、医疗质量管理与持续改进记录本6、科室人员一类技术考核、审批记录本7、院感活动记录本8、传染病登记本9、外出会诊登记本10、科室危急值报告登记本各种台帐的要求11、医疗质量自查记录本12、进修人员登记本13、输血信息记录本14、设备管理、维修、质控记录本15、继续教育登记本16.教学查房记录本17.上级医师查房记录本

15、18.单病种质控记录本19.重大突发事件医疗抢救记录本20.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本 3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周1月（非预期）再住院记录本13、2448小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录

16、本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义 手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本病理科：1.医疗废物处置记录本2.各室消毒记录本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档

17、案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本23、进修人员登记本24、实习生带教工作记录本 放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管

18、理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药品登记本19.查对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22

19、.三基训练登记本23.实习带教登记本24.继续教育登记本25.跌倒，压疮登记本26.随科主任查房记录本27.护理进修人员登记本28.急救药品登记本29.各类仪器检查维修登记本30.护理质量检查，自查登记本31.护理质量检查扣分登记本32.护理论文，科研，新项目登记本33.护理人员花名册34.科室固定资产检查登记本35.院周会记录本36.科务会登记本37.护理部会议记录本38.大事记记录本39.护理健康教育登记本40.护理安全检查登记本41.手术访视登记本42.产房检查登记本43.供应室检查登记本44.治疗室，换药室检查登记本45.护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记

20、录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、实习生带教工作记录本 8、三基培训考核记录本 9、业务学习记录本10、医疗质量管理与持续改进记录本11、科室人员一类技术考核、审批记录本12、院感活动记录本13、传染病登记本14、外出会诊登记本15、科室危急值报告登记本16、医疗质量自查记录本17、进修人员登记本18、继续教育登记本19.手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本