《关于胚胎移植数目的中国专家共识》解读完整版Word下载.docx

1、1.1共识指岀IVF-ET经过十余年的进展和完善,胚胎着床率及临床妊娠率均显著提高， 但多胎妊娠也相应增多，建议逬一步减少胚胎移植数目，以降低多胎妊 娠Z规避母婴风险。1.2解读我国原卫生部2003年制定的人类辅助生殖技术规范中对于胚胎移 植数目的规定：每周期移植胚胎总数不得超过3个，其中35岁以下妇女 第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个“。从规范颁布起我国批准开展 ART的医疗机构都依据此规定进行胚胎移植，十余年来IVF技术日益成 熟和发展，但多胎妊娠率居高不下，根据CSRM数据上报系统 （http:/59.110.12.46）统计，每移植周期的平均移植胚胎数目已从2013 年的2枚以上降

2、至2016年的2枚以下，但是我国的多胎妊娠率仍超过 30% ,甚至有些生殖中心高达40%以上。ART多胎妊娠带来的巨大风 险日益得到国内外从业者的关注。多胎妊娠易引起妊娠期高血压疾病、 妊娠肝内胆汁淤积症、贫血、胎膜早破及早产、低出生体质量、胎儿发 育异常等。双胎并发妊娠期高血压疾病可高达40% ,比单胎多3 4倍, 且发病早、程度重,容易出现心肺并发症。约50%双胎并发早产，胎儿 畸形的发生率亦是单胎的两倍。在过去40年时间里，发达国家中的双胎 妊娠率显著增长，其中最重要的原因即ART的应用，减少胚胎移植数 目降低多胎妊娠已成为必须。一项针对世界卫生组织（WHO）多国家调查 报告进行分析的研

3、究指出：双胎妊娠的母亲潜在的生命威胁状况、濒临 死亡（maternalnearmiss Z MNM）.严重并发症和死亡的风险分别是单 胎妊娠的2.14. 3.03、3.19和3.97倍。根据美国疾病预防控制中心 （COntrolforDiseaseCOntrOIandPrevention , CDC）公布的 201 5 年数 据Z全美国出生婴儿中有1.7%是通过ART技术出生，但是通过ART 诞生的多胎妊娠婴儿占到所有多胎婴儿的17%, ART出生的婴儿中有 35.3%是多胎妊娠出生的婴儿，而在所有出生婴儿中，多胎婴儿只有 3.4% ; ART出生婴儿中低出生体质量儿和早产儿比率也远远高于所有

4、 婴儿中的比率（25.5%vs5.1% Z 31.2%vs9.7%）o欧洲人类生殖与胚胎协 会（EUrOPeanSocietyofHuman R eproductiOnandEmbryolog , ESH R E）的数据显示IVF新鲜周期多胎出生率为18%。中国专家对于ART子 代安全也投入大量关注，上海市在1997-2007年子代分析结果的基础 上z于2013年即开始限制胚胎移植数目为2枚。美国生殖医学协会（AmeriCanSOCietyfOr R eproductiveMedicine f AS R M）在2012年发布的关于多胎妊娠的指导意见中提出应持续努力关注 减少多胎妊娠，尤其应进一

5、步关注减少双胎妊娠;医生应和患者详细沟 通，了解选择性单胚胎移植（eSET）的风险和益处；在预后好的患者中应 考虑eSET ,同时机构应有高效的胚胎冷冻复苏程序以帮助将累积妊娠率 最大化。ESHR E、英国人类受精与胚胎学会 （HUmanFertiliSati-OnandEmbryOlOgyAUthOrity , HFEA）X 英国生育协 会（BritiShFertilitySOCiety , BFS）和英国临床胚胎学家协会 （ASSOCiatiOnOfCliniCaIEmbryOlOgiStS , ACE）都颁布指南呼吁减少胚胎 移植数目以降低多胎妊娠率。做好充分知情告知2.1共识指岀对于胚

6、胎移植数目需由医生与患者夫妇进行充分沟通，告知多胎妊娠的 母婴风险及预防的重要性并签订知情同意书。22解读知情同意是对人尊重的体现Z具基本要素包括医生和患者探讨风险、益 处以及对特殊治疗的选择。对于每周期的胚胎移植数目，充分的知情同 意是必须的,医生应根据患者的具体情况，包括年龄、既往孕产史、胚 胎情况、全身健康状况进行个体化选择，对于有良好预后的年轻患者积 极推行eSETz并应将不同移植胚胎数目的妊娠率、多胎妊娠率、多胎妊 娠的风险等和患者进行充分沟通,并签署知情同意书。建议每周期胚胎移植数目均2枚3.1共识指岀在ART助孕过程中减少移植胚胎数目是降低多胎妊娠的最有效措施， 无论任何年龄、移

7、植周期次数，建议每周期胚胎移植数目均2枚。3.2解读ART助孕过程中多胎妊娠的最直接原因是移植2枚以上胚胎，从共识中 列出的各国数据可以看出Z移植胚胎数目的减少明显降低多胎妊娠率。尽管有如此多的证据显示单胎妊娠的优势,很多患者和医生仍然倾向于 移植多枚胚胎，主要目的还是提高妊娠率,并且认为多胎妊娠者有一部 分会发生部分胚胎的流产或者可以实施减胎术。但一部分患者在多胎妊 娠后，会放弃减胎的想法，而且ART双胎妊娠一胎流产后，存活的一 胎仍然有较高的早产和低体质量风险。在目前的技术条件下，无论是对特定患者的eSET或者双胚胎移植，都 可以获得令人满意的妊娠率f而移植3枚及以上数目的胚胎理论上可以

8、继续増加临床妊娠率Z但是同时带来的多胎妊娠尤其是三胎以上妊娠的 几率大大増加，由此带来的围产期并发症和子代不良结局的巨大风险。 对于IVF成功的评判标准应该综合临床妊娠率和围产期结局。对于移植胚胎数和一个好的围产期结局之间的关系，美国国家ART监 督组对于2011年的数据分析显示：以孕周37周、出生体质量2500g 及以上、单胎为好的围产期结局标准。预后好的35岁以下的年轻患者， 与移植2枚胚胎相比，进行单胚胎移植可以获得更高的好的围产期结局 比率z无论是D5囊胚移植（43%vs27%）还是单D3胚胎移植 （36%vs30%）;对于小于35岁一般预后的年轻患者和35 37岁患者， 移植1枚囊胚

9、亦优于2枚，好的围产期结局的比率分别是35%vs26% f 39%vs28% ;小于40岁的一般预后的患者和小于35岁的预后较差的患 者，移植2枚D3胚胎会获得比较好的围产期结局。其中预后好的患者, 指第一次IVF周期并且有多余可冷冻胚胎者。预后较差的患者，指之前 有IVF周期，无活胎生产，并且无多余冷冻胚胎者。预后一般的患者：首次IVF周期Z但是无多余冻存胚胎；之前有IVF周期Z无活胎生 产Z但是有多余冷冻胚胎；之前有IVF周期并且有活胎生产。对于40岁以上人群，某些国家或地区的指南或共识将移植数目上限放到 3枚或4枚，女口 AS R M2017年的指南中建议预后良好的41 42岁患 者计划

10、移植不超过4枚卵裂期胚胎或3枚囊胚；对于43岁以上患者Z 指南认为没有足够数据可以支持建议移植胚胎的数目。高龄患者确实面 临急剧降低的胚胎着床率和増高的流产率，但是多胎妊娠的风险同样随 着母体年龄的增长而增加，由此本共识建议无论何年龄和移植周期次数， 移植胚胎数目都不超过2枚。选择性单胚胎移植的指征4.1共识指岀持续关注减少多胎妊娠，存在以下情况时建议eSET ,包括卵裂期胚胎或 囊胚。策一次移植，没有明显影响妊娠因素的患者；子宫因素不 宜于双胎妊娠者，如瘢痕子宫、子宫畸形或矫形手术后、子宫颈机能不 全或既往有双胎妊娠/流产/早产等不良孕产史者；全身状况不适宜双 胎妊娠者，例如全身性疾病得到有

11、效控制，以及身高 150cm ,体质量 40kg ; 经过胚胎植入前遗传学诊断/筛查（PGD/PGS）获得可移植胚 胎者；经卵子捐赠的受卵者胚胎移植周期。4.2解读 减少多胎妊娠的最根本措施是实施单胚胎移植,eSET政策在各国的执行 力度是不同的。在临床实践中，有一些因素会影响eSET的实施，包括 医生和患者对于每移植周期高妊娠率的追求，对于多胎妊娠危害的认识 程度，机构是否有一个稳定高效的胚胎冷冻复苏程序Z还包括患者的经 济状况、宗教信仰等。其中一个重要原因是移植一枚胚胎妊娠不仅临床 妊娠率降低，还有一定的几率流产，在eSET周期中，这个移植周期的 命运完全系于所选择的这个胚胎，但是目前选择

12、胚胎的方法尚不能准确 选出具有最好着床能力和发育潜能的胚胎,根据患者情况也不能完全预 测是否能妊娠或是否会多胎妊娠，实施eSET的标准目前尚在逐步完善 中。目前实施eSET考虑的因素包括年龄小于35岁、首次助孕、胚胎质 量好并且有多余的可冷冻胚胎。项Meta分析了 8项针对eSET的随机对照硏究，共1367例行卵裂期 胚胎移植的患者，随机进行eSET和双胚胎移植f结果eSET组的出生率 显著低于移植2枚胚胎的患者（27%vs42%） Z多胎妊娠率也显著低于后 者（2%vs29%） Z通过后续的冻胚复苏移植周期Z两组的累积妊娠率差距 得到了缓解（38%vs42%）,提示临床选择进行单胚胎移植患者

13、的重要性。实施eSET最关键的一步是进行胚胎选择，目前常规的选择方法即根据 显微镜下胚胎的形态。近年来，囊胚培养技术日益成熟Z囊胚培养可以 通过培养过程中胚胎自身的筛选和修复，囊胚的非整倍体率较卵裂期胚 胎下降，在大于35岁的患者中，D3优质胚胎中有59%是非整倍体Z D5优质囊胚中这个比例降到35%o囊胚培养选择了更有着床潜能的胚 胎z从而有更高的种植率，可以减少移植数目，改善eSET的效率。在 小于36岁的患者中，移植单枚囊胚比单枚卵裂期胚胎获得更高的出生率 （32%vs21.%）o eSET可以显著降低胚胎移植数目，降低多胎妊娠发生 率（35%vs19%）,但是整体妊娠率没有受到影响。与

14、此同时囊胚移植延 长了体外培养时间，不可避免地存在弊端，首先目前尚无可靠指标预测 囊胚的形成，无胚胎移植冷冻的风险增加，单卵双胎（MZT）发生风险増 高，早期印记基因异常等。预后好的患者,囊胚培养可提高移植周期临 床妊娠率，在玻璃化冷冻复苏周期中可提高累积妊娠率Z而对于高龄、 没有好的预后因素的人群，囊胚移植并未显示更高的出生率，但是周期 取消率升高，囊胚培养可能无益处。着床失败和早期流产与胚胎的非整倍体率密切相关，这也是随着女方年 龄増大,妊娠率急剧下降Z而流产率急剧增高的原因Z如果移植的这枚 胚胎是非整倍体胚胎，那么注定这个周期是失败的。胚胎外观的形态学 评分和其染色体是否正常并没有直接的

15、相关Z即使是正常形态的囊胚也 有一定的染色体异常的风险。PGS在近十余年的时间里在ART领域已 大量应用，ESH R E公布的2011年欧洲62家中心共2979例PGS周期 的数据，其主要指征包括：高龄（36%）、反复种植失败（15%）、反复自然 流产（14%）和严重的男性因素（9%） Z具他指征还有：不良孕产史、染色 体异常患者等。PGS后核型正常的胚胎，在所有年龄的患者中都应考虑 单囊胚移植。虽然eSET的应用还受到很多限制，但可以肯定的是，eSET在很多国家 都有了越来越多的应用，2013年的数据日本和澳大利亚/新西兰都有超 过80%以上的周期实施eSET ,澳大利亚和新西兰eSET周期

16、占比从2004 年的84.9%升至201 3年的84.9% ,日本eSET周期的占比从2007年 的55%升至2013年的80% Z拉丁美洲eSET周期的占比从2008年 的10%升至2013年的19.9% ,加拿大eSET周期占比从2004年的 18%升至 2013 年的 55.2%o本共识中提出实施eSET的几类指征，如年轻、预后好的患者和PGS获 得移植胚胎者，与国际目前的认识统一,具体实施尚需各机构根据自身 具体情况和患者具体情况确定。对于有子宫因素和全身因素等不适于双 胎妊娠和受卵移植周期的患者选择eSET,是从患者安全角度出发提出的 建议。降低IVF-ET多胎妊娠的预期指标5.1共

17、识指岀在基本不影响胚胎着床率与累积妊娠率的基础上，减少胚胎移植数目， 通过一个阶段努力及临床实践，争取尽早将我国IVF-ET的多胎率降低至 20%以下。5.2解读共识中列举了美国、欧洲、澳大利亚/新西兰三个区域的连续多年的多胎 妊娠率和胚胎移植数目的数据，可以看到,国际统一的趋势是单胚胎移 植周期的量逐年增多,多胎妊娠率逐年下降。美国ASRM2017年的指 南虽然还允许在高龄患者中移植3枚或4枚胚胎，但是到2015年移植 3枚和4枚胚胎的周期已降至10.5%和3.7% ,无论是新鲜和冷冻周期的 双胎妊娠率都已降至20%及以下。欧洲eSET的国家越来趣多,北欧国 家eSET周期的比例都占到50%

18、以上，东欧的移植胚胎数目较多Z但是 欧洲整体的多胎率仍然控制在20%以下。澳大利亚和新西兰的主流趋势 已经是eSET QET周期比例甚至达到80%以上 多胎妊娠率控制在10% 以下。移植胚胎数目和社会经济水平、助孕费用是否由医疗保险承担有很大关 系，在我国实施ART助孕属于自费医疗项目，从经济角度出发无论是 医生还是患者都希望能够在尽量少的周期内怀孕，这也是阻碍减少胚胎 移植数目措施的因素之一。有研究比较了 eSET+冻胚复苏周期选择性单 胚胎移植（eSFET）和双胚胎移植两组患者，其累积的出生率分别是 38.60%和42.19%每个患者的花费在eSET + eSFET组是5614.11欧元，

19、 在双胚胎移植组是5562.29欧元，都没有统计学的显著差异，然而eSET 组的多胎妊娠率显著下降（OVS25.9%）。在小于32岁的患者中zST + SFET 比双胚胎移植更加经济高效，大于32岁的患者中，选择双胚胎移植更加 经济，在32岁患者群体中选择何种方案应根据患者意愿和所在社会养 育孩子的成本决定。多胎妊娠带来的不仅是医学方面的母婴风险，而且 还带来围产期及婴儿诞生后由于医疗和生活护理方面的支出増加，多胎 妊娠的每个婴儿分娩和护理的平均费用远远高于单胎妊娠婴儿。不管是 从母婴安全的角度还是社会家庭经济的角度，降低ART的多胎妊娠率 都是紧急且必要的。我国目前ART无论是从规模还是成功率已经不亚于国际的先进水平， 但是多胎妊娠率仍然高达30% ,这必须引起我国ART从业者的高度关 注，随菴不孕症发病率的增高，助孕周期量的增大，降低多胎妊娠率成 为目前的重要任务，希望通过一段时间的努力，尽快将多胎妊娠率降至 20%以下。