医疗机构全面自查报告通用5篇.docx

1、医疗机构全面自查报告通用5篇医疗机构全面自查报告（通用5篇）医疗机构全面自查报告1为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我服务站对比医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，严密组织我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由任组长自查领导小组，严格对比医疗机构管理条例实施细则进行了专心细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为“科苑街道丰苑社区卫生服务站”，性质为民办非企业，位于；法人代表：；主要负责人：区卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号20xx年12月23日。我服务站对医疗机构执

2、业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位6张，诊疗科目有预防保健、全科医疗；业务用房面积320平方米。（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师1名，执业医师1名，助理医师2明、护士3名。我服务站从未多范围注册开展执业活动；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。（三）提高服务质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。（四）院内交

3、叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管理领导小组，由等组成。常常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范。（五）固体医疗废物处理情况：对全部医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：全部一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集。（七）疫情管理报

4、告情况：我服务站建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。（八）药品管理自查情况：经查我服务站从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。严格执行抗菌药物制度规定。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到准时维护或更新，肯定程度上影响了相关业务的深化开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧急，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，学问更新的周期长，肯定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我服务站肯定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，专心贯彻落实上级会

5、议精神，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗机构全面自查报告2为保障人民群众的生命平安，提高人民群众的生活质量，本着：“以人为本，患者至上”的原则，我们针对上级文件精神，在高新区卫生局的指导下，组织相关人员重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将详细情况汇报如下：一、加强领导、强化责任，增加质量责任意识。医院首先成立了以院长为组长、各科室主任为成员的平安管理组织，把医疗设备平安的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增加质量责任意识。医院建立、完善了一系列医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的平安顺

6、利开展。二、为保证购进医疗器械、设备的质量和使用平安，杜绝不合格医疗设备进入，本院特制订医疗设备购进管理制度。对购进的医疗设备所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。三、为保证入库医疗器械、设备的合法及质量，专心执行医疗器械入库制度，确保医疗器械的平安使用。四、为了准确、平安使用医疗设备，我院定期组织业务学习，请专业技术人员进行设备使用培训，并取得了良好的效果。五、做好日常保管工作，我院部分医疗设备比较贵重，在我院技术人员定期自检维护的同时，定期请厂家技术员检查校正。六、加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制订不良事件报告制度。如有医疗器械不良事件发生，应查

7、清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，飞快上报区药品医疗器械监督管理局。七、我院今后医疗器械工作的重点切实加强医院医疗器械平安工作，杜绝医疗器械平安事件发生，保证广阔患者的使用医疗器械平安，在今后工作中，我们准备:1、进一步加大医疗器械平安学问的宣传力度，落实相关制度，提高医院的医疗器械平安责任意识。2、增加医院医疗器械平安工作日常检查、监督的频次，准时排查医疗器械平安隐患，牢固树立平安第一意识，服务患者，不断构建人民满意的医院。3、连续与上级部门乐观协作，巩固医院医疗器械平安工作取得成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。医疗机构全面自查报告3为了提

8、高医疗服务质量和技术服务水平，我院对比医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，严密组织我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室根据各自的职责分工，严格对比医疗机构管理条例实施细则进行了专心细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况(一)机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，xx性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇;法人代表：高凯宏;主要负责人：xx。具有xx卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号：xx，有效期限至xx年xx月xx日。我院对

9、医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位xx张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科;业务用房面积xx平方米。(二)人员自查情况：我院现有主治医师xx名，住院医师xx名，主管药剂师xx名，检验师xx名，主管护师xx名，护师xx名，技师(放射)xx名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。(三)提高服务质量：根据卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核

10、各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗平安和服务质量，不断提高服务水平。(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由.等组成，领导小组人员均取得上岗证。常常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清楚、完整、规范。(五)固体医疗废物处理情况：对全部医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”xx，医疗废物运输转送为专人负

11、责并有签字记录。(六)一次性使用医疗用品处理情况：全部一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。全部操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。(七)疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。(八)药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到准时维护或更新，肯定程度上影响了相关业务的深化开展，发展的后

12、劲不足;二是受编制所限，人员紧急，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，学问更新的周期长，肯定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我院肯定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，专心贯彻落实上级会议精神，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗机构全面自查报告4一、我院医疗质量、平安管理基本情况回顾：（一）我院有健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督

13、促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。（二）加强了医疗质量和医疗平安教育，医务人员的平安意识不断提高。我们通过平安大会的形式，对全员进行质量平安教育，并与各科室有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检查检查结束后，院质量掌握科召开会议，专心研究分析检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核计划，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部

14、每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。（四）护理管理方面（1）护理管理组织能够严格根据护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员专心学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执业。（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划专心执行完成。（3）临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。（五）医院

15、感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织依据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染掌握小组。业务院长担当医院感染管理办公室主任。（2）医院感染掌握管理组织的工作职责得到了落实我院依据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。（3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染掌握和消毒隔离意识（4）专心开展了医院感染掌握与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行

16、“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。二、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，平凡感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不

17、合理，抗生素应用档次过高，时间过长。（三）住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。三、整改措施：（一）进一步加强质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起

18、正确的质量管理意识，把握质量管理方法，才能变被动的质量掌握为主动的自我质量掌握。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要专心组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与平安管理手册，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。（二）加大监督

19、检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严厉考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的准时归档和平安流转。4、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监

20、测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染掌握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人掌握环节。发挥科室医院感染掌握小组的职责，协作院感办乐观开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院详细实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。医疗机构全面自查报告5门诊部门是一家民营营利性医疗机构,为做好合格药房工作，我们依据药品管理法

21、实施条例、药品经营品质管理规范等有关文件要求专心进行了自查,现在把相关状况汇报如下:一、企业基本情况门诊自成立以来，即秉承一切以病人为中心的服务理念。坚持诚信为本、依法经营、所经营药品无质量事故发生。药房在岗执业人员三人，药士一人，其他专业技术人员二人，从事药品质量管理、验收及日常养护工作。药房使用面积为十平方米，仓库十五平米，布局合理，设备完善，达到了药品分类储存的要求。并有专人负责管理。二、主要实施过程和自查情况加强教育培训，提高药事从业人员的整体质量管理素质。（一）为提高全体员工综合素质，我院除乐观参与上级医药行政管理部门组织的各种培训外，还坚持内部岗位培训。其中包括法律法规培训、本门诊

22、制度、工作程序、责任制培训、岗位技能培训、药品分类学问培训及从业人员道德教育等。全部培训均进行考核，取得较为明显的培训效果。门诊对直接接触药品的从业人员定期安排体检。（二）设施设备我门诊力求在现有的基础上，进一步加大力度，依照相关要求，提升和改造药房。配备和更换温度计。药品货架、冷藏箱。更换或修理中药橱，购置必需的中药粉碎机。改善药房通风和恒温设施。达到环境光明、整齐、布局合理，并配备必要现代化办公设备，对进销存实行电脑化管理。库房做到合理布局，地面平整，门窗严密，无污染源，具防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠、防鸟、设备、设施，具符合要求的防火平安设施。（三）进货管理严把药品购进关。专心执

23、行首营企业、首营品种审核制度及其程序，药品购进制度及其程序，重视供货单位质量保证体系情况调查，确保供货单位及采购药品合法性100%。执行质量第一，规范经营的质量方针，药品购进凭证完整真实，严把药品采购质量关。验收人员依照法定标准对购进药品根据规定比例逐批进行药品质量验收，对首营品种、针剂、各种剂型首次进货药品均进行药品外观性状的验收检查，保证入库药品验收合格率100%，对不合格药品及假劣药品坚决予以拒收。（四）储存于养护严格根据药品的储存要求存放，首先根据药品的所需要的储存条件分别存放于常温库、阴凉库和冷藏库内，其次，将近效期药品报表每月根据规定时间填报，确保在库药品质量完好。三、自查总结及存

24、在问题的解放方案始终以来，在市局的关怀指导下，经过全体人员的共同努力，完善了质量管理体系，加强了自身建设。经过自查认为：基本符合药品主管部门规定的条件。1、门诊药房严格根据有关法律法规和本院的质量管理制度进行销售活动，专心核对医师处方、药品的规格、有效期限、服用方法、留意事项及患者姓名等必要信息，确保药品准确付给。2、坚持依法经营，不与无药品经营资格的单位和个人发生业务关系。3、做到药品付给均符合相关规定。保存好医师处方，建立完整的销售记录。4、具有合法有效的营业执照；5、无违法经营假劣药品德为6、质量负责人和质量管理负责人均持有证上岗；7、为便于建立药品使用长效监管机制，我门诊已建立计算机管

25、理信息系统，实现药品购进、储存、销售等经营环节全过程质量掌握。对购销单位、经营品种和销售人员等建立数据库，对其法定资质和经营权限进行自动关联掌握，对库存药品动态进行有效管理；8、改善药品储存条件和温度调节设施，满意药品储存温度要求。同时，我们对发觉的一些问题与不足将采取得力措施专心整改。主要表现：一是对员工的培训还有待进一步加强；二是各岗位对质量管理工作自查的自觉性和能力还有待加强；三是售后服务工作的力度还需要加强，要进一步做好药品质量查询工作。我门诊肯定会依据在自查和内审过程中发觉的问题，逐一落实，不断检查、整改，使本门诊的药品经营质量管理更加规范化、标准化我门诊对比相关规定进行自查内审，认为基本符合药监部门的要求。