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1、21异常分娩第二十一章 异常分娩Abnormal Labor教学重点掌握 子宫收缩乏力的临床表现、诊断及处理原则臀先露的分类、诊断及处理原则熟悉 持续性枕后(横)位的诊断及处理原则臀先露及肩先露胎位异常对母儿影响了解 子宫收缩力异常及骨产道异常的分类臀先露的分娩机制异常分娩的概念 定义 异常分娩又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。 第一节 产力异常Abnormal Uterine Action产力异常的定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改

2、变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。产力异常的分类协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg 。 宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。 根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。 宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。 宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。 子宫收缩乏力的共性临床表

3、现潜伏期延长潜伏期超过16小时活跃期延长活跃期超过8小时活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达2小时以上第二产程延长初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小时胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.0厘米/小时；经产妇2.0厘米/小时胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1小时以上滞产总产程超过24小时产程延缓及停滞示意图子宫收缩乏力对产妇的影响 产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱 胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症 产后出血、产褥感染病率增加子宫收缩乏力对胎儿的影响 胎儿窘迫、新生儿窒息 新生儿产伤、颅内出血

4、 吸入性肺炎等子宫收缩乏力的病因 头盆不称或胎位异常 精神源性因素 子宫肌源性因素： 子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。 子宫收缩乏力对胎儿的预防 产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。 孕期准备： 加强孕期保健； 加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常。 子宫收缩乏力对胎儿的预防 软产道的准备： 首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。 判定临产时应充分评估宫颈成熟状况 。 适时终止妊娠 ： 胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。 Bishop 宫颈成熟度评分法 评分判

5、 定 指 标宫口开大（cm）宫颈管消退（%)（未消退为23cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宫颈硬度宫口位置01230123450304050607080321，01，2硬中软朝后居中朝前协调性子宫收缩乏力的处理 首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。 第一产程： 预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。 对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注 。 加强宫缩。协调性子宫收缩乏力的处理 第二产程： 头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩 ； 若伴胎

6、儿窘迫应尽早结束分娩，S+3者，产钳助产； 否则剖宫产分娩。 第三产程： 胎肩娩出后可立即将缩宫素10 20u 加入25% 葡萄糖20ml 内静脉注射，预防产后出血 。 不协调性子宫收缩乏力的处理 重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性 强镇静剂 哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩； 但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素加强子宫收缩方法 物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）： 对排尿困难有尿潴留者实施导尿。 对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥

7、皂水灌肠 。 活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificial rupture of membranes） 药物：缩宫素(oxytocin)为主催产素Ferguson reflex 神经反射通路 交感神经腹下神经丛与骶2、3、4脊神经间的灰交通支为连接支配子宫的植物神经与躯体传入神经的重要通路胎先露部扩张宫颈压迫宫旁神经丛，可通过此通路反射性引起神经垂体催产素的释放。缩宫素的使用 开始剂量： 5mU/ml浓度，8滴/分钟开始，15分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇23分钟，持续40秒以上，宫腔压力不超过60mmHg）。 增加剂量： 若初始剂量未达有效宫缩，可间隔3040分钟增加1

8、3mU/min（缩宫素的半衰期平均为5分钟，用药后2040分钟达血浆稳态浓度）。 使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。缩宫素使用注意事项 患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关； 使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化； 有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。协调性子宫收缩过强的临床表现特点 子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程3小时为急产(precipitate delivery)。 若产道梗阻，可

9、发生病理性缩复环(pathologic retraction ring)或子宫破裂(rupture of uterus)。不协调性子宫收缩过强的临床表现特点 子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)： 子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆； 第三产程常造成胎盘嵌顿(placental incarceration)。 强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus) ： 子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。

10、子宫下段及生理与病理缩复环的形成子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系 子宫由宫体和宫颈组成，临产后宫体又由能主动缩复收缩的子宫上段和被动扩张的子宫下段组成。 子宫下段来源于非孕子宫的峡部，位于解剖学内口与组织学内口之间。子宫下段形成与生理及病理缩复环的关系 足月妊娠时宫壁厚约1.0cm左右，临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，而子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴，此隆嵴即为生理缩复环(physiologic retraction ring)。 当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环(patho

11、logic retraction ring)。子宫痉挛性狭窄环子宫下段挛缩环嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展子宫收缩过强对产妇的影响 急产增加软产道裂伤(laceration of birth canal)风险； 宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞(amnionic fluid embolism)的危险； 子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿，增加产后出血、感染及手术产的机会。子宫收缩过强对胎儿的影响 急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息； 严重者胎死宫内及死产(stillbirth)。子宫收缩过强预防及处理 应以预防为主 药物治

12、疗： 宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，哌替啶100mg肌注（适用于4小时内不能分娩者），在抑制宫缩的同时密切观察胎儿安危。子宫收缩过强预防及处理 分娩方式的选择： 若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。 若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行剖宫产。 若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则。 第二节 产道异常Abnormal Birth Canal产道异常的分类骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线 骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄： 直接影响胎头衔接、下降及内旋转。 骨盆入口平面前后径中骨盆平面

13、横径（坐骨棘间径）： 影响胎头经阴道分娩的主要经线。骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线 骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄： 直接影响胎头衔接、下降及内旋转。 骨盆入口平面前后径中骨盆平面横径（坐骨棘间径）： 影响胎头经阴道分娩的主要经线。骨盆出口平面主要狭窄环节 骨盆出口平面： 由尿生殖膈三角和肛门三角组成。 主要狭窄环节： 耻骨弓角度、坐骨结节间径及骶尾关节活动度骨盆出口平面主要狭窄环节 坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和15cm，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出。骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩的关系 骨盆倾斜度过大影响胎头

14、下降时，通过指导产妇屈髋加腹压，减小骨盆倾斜度，同时增加胎轴压，使胎儿利用骨盆出口后三角经阴道娩出。骨盆类型分类与主要狭窄环节男女两型骨盆径线比较 女型骨盆： 骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点 男型骨盆： 盆侧壁内收，坐骨棘间径与坐骨结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，耻骨弓角度90，呈漏斗型狭窄骨盆。骨产道异常的临床分类及诊断标准骨产道异常又称狭窄骨盆(contracted pelvis)： 骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet) 中骨盆平面狭窄(contracted mid-pelvis) 骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic outlet) 均小骨盆(

15、generally contracted pelvis) 骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多,且骨盆形态正常。 畸形骨盆骨盆入口平面狭窄 以扁平型(flat pelvis)骨盆为代表，其骨盆入口平面以前后径狭窄为主。 根据骨盆入口平面狭窄程度不同，分为3级：中骨盆平面狭窄 主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。 中骨盆平面狭窄分为3级：骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹2横指、耻骨弓角度90，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）

16、。狭窄骨盆对产妇的影响 导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。 严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。 胎膜早破及手术助产，增加感染机会。 狭窄骨盆对胎儿的影响 发生胎膜早破、脐带脱垂(prolapse of cord)机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。 产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。 产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。狭窄骨盆的诊断病史包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史全身检查注意身高、脊柱及下肢残疾情况腹部检查腹型，胎头跨耻征检查。骨盆测量 产科骨

17、盆测量(obstetrical pelvimetry) X线骨盆测量(radiographic pelvimetry)：用CT骨盆测量(computed tomographic pelvimetry) 磁共振骨盆测量(magnetic resonance imaging pelvimetry)胎位及产程动态监测试产过程中发现的胎位异常多与相对性骨盆狭窄有关狭窄骨盆分娩时的处理 骨盆入口平面狭窄： 相对性狭窄 产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产24小时 绝对性骨盆 足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术 中骨盆平面狭窄 宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，个别情况下需手转

18、胎头阴道助产 若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产狭窄骨盆分娩时的处理 骨盆出口平面狭窄 原则上不能阴道试产 骨盆三个平面均狭窄 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产 胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产 畸形骨盆 应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析 凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩软产道异常及处理（宫颈及阴道瘢痕） 宫颈瘢痕 产伤、宫颈慢性炎症经手术修补或切除治疗，均可使宫颈局部形成瘢痕，影响宫颈扩张。 可静注地西泮10mg或宫旁两侧注入0.5%利多卡因10ml软化宫颈

19、治疗，如无效应剖宫产分娩。 阴道瘢痕 若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴侧切(episiotomy)后阴道分娩。 若瘢痕严重，尤其是曾行生殖道瘘修补术者或瘢痕位置高时，应行剖宫产。软产道异常（子宫下段瘢痕） 近年初产妇剖宫产率的升高使有子宫下段的手术瘢痕者增多，重复剖宫产相应增加 瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险 并非所有曾行剖宫产的妇女再孕后均须剖宫产 需视前次剖宫产术式、剖宫产指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数以及本次妊娠临产后产力、产道及胎儿相互适应情况等综合分析决定软产道异常（子宫下段瘢痕） 一般情况下，若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，再孕后阴道试产成功率高，但若前

20、次术式为子宫纵切口不宜试产 瘢痕子宫破裂时多无子宫破裂的先兆症状，仅约10%瘢痕破裂时伴有疼痛及出血，多为无症状破裂或仅在再次剖宫产时见前次瘢痕已分离软产道异常及处理（妊娠合并子宫肌瘤） 子宫肌瘤合并妊娠分娩时，宫缩乏力几率增加2倍 子宫肌瘤不阻碍产道时，可经阴道分娩 若子宫下段及宫颈肌瘤导致异常胎先露或阻碍胎先露部衔接及下降时，应行剖宫产术，可同时行肌瘤切除术。软产道异常及处理（妊娠合并卵巢肿瘤） 卵巢肿瘤嵌顿在胎先露下方，使产程受阻。 一旦确诊应行剖宫产术，同时切除肿瘤。软产道异常及处理（妊娠合并宫颈癌） 宫颈癌（cervical carcinoma） 癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致裂伤出血

21、及癌肿扩散，应行剖宫产术。若为早期浸润癌可先行剖宫产术，随即行宫颈癌根治术，或术后放疗。软产道异常（尿、便潴留阻碍胎先露下降）软产道异常（宫口位置朝后及前置胎盘）第三节 胎位异常Abnormal Presentation and Position胎位异常 包括胎产式异常、胎先露异常和胎方位异常 约占足月分娩总数10，其中头先露胎位异常（包括持续性枕后位、枕横位，胎头高直位，前不均倾位，额先露，面先露等）占67，臀先露占34。胎位异常持续性枕后、枕横位 定义 临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位

22、(persistent occiput posterior position)。胎产式异常:包括纵产式中的臀先露、横产式及斜产式胎先露异常:包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露胎方位异常:主要有：持续性枕后/枕横位持续性枕后分娩机制 枕左（右）后位内旋转时向后旋转45成正枕后位，胎头俯屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏； 胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。持续性枕横位分娩机制 枕横位： 多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。持续性枕后、枕横位（

23、分娩机制） 胎头正枕后位娩出 右枕后手法复位 至枕前位娩出 枕后位产钳助产胎头高直位 定义 当胎头矢状缝位于骨盆入口平面前后径上时，称胎头高直位（sincipital presentation）。胎头高直位（分娩机制） 高直前位： 胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左或右侧旋转4590同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。 高直后位： 胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬

24、上方，妨碍胎头俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。前不均倾位 定义 当胎头以枕横位入盆，前顶骨先下降 时，称前不均倾位(anterior asynelitism)。额先露 定义 当胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道时，称为额先露(brow presentation)。额先露 分娩机制 一般情况下，持续性额先露因枕颏径受阻于骨盆入口无法衔接而不能经阴道分娩。 当胎儿很小骨盆很大时，或胎头明显变形使枕颏径明显缩小时，可经阴道分娩。 额先露自然转位俯屈为枕先露、或面先露中的颏前位时，可经阴道分娩。面先露 定义 胎头以极度仰伸姿势通过产道，以颜面为先露时，称为面先露（face pre

25、sentation）。 以颏骨为指示点有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前、颏右后多见。面先露分娩机制（以颏右前位为例）衔接胎头以前囟颏径衔接于母体骨盆入口左斜径上仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎头后仰，颏成为先露部内旋转颏部向左旋转45成颏前位，使前囟颏径与中骨盆及骨盆出口平面前后径保持一致俯屈颏部抵达耻骨弓下，以颏为支点胎头逐渐俯屈，自会阴前缘相继娩出胎儿的鼻、眼、额、顶、枕复位及外旋转胎儿娩出 颏后位不能经阴道分娩。面先露的分娩机制臀先露 是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点有6种胎方位：骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后

26、。 分类 完全臀先露（complete breech presentation） 单臀先露（frank breech presentation） 不完全臀先露（incomplete breech presentation）臀先露的分类臀先露的病因 胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等 胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露） ： 双胎及多胎妊娠 羊水过多及过少 经产妇腹壁松弛 或子宫畸形 脐带过短 骨盆狭窄及盆腔肿瘤 臀先露对母儿的影响 对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会； 易致宫缩乏力及产后出血。 对胎儿及新生儿的影响 脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续

27、为新生儿窒息； 可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产 。 臀先露的分娩机制及助产臀先露的分娩机制及助产臀先露的分娩机制及助产肩先露 定义 胎体纵轴与母体纵轴垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称为肩先露。对产程及母儿的影响对产程的影响产程常停滞于活跃早期对母体的影响容易发生宫缩乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性缩复环，有子宫破裂的危险对胎儿的影响增加胎儿窘迫及死产、手术产的机会 肩先露的处理 妊娠期：及时发现并纠正胎位 分娩期处理原则如下： 初产妇足月活胎剖宫产术；经产妇足月活胎首选剖宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、宫口开大5厘 米以上，可全

28、麻下行内转胎位术，以臀先露分娩；双胎妊娠足月活胎第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位， 变成肩先露，立即行内转胎位术，以臀先露分娩；伴先兆子宫破裂或子宫破裂不论胎儿死活，均应行剖宫产；胎儿已死、无先兆子宫破裂全麻下行断头术或除脏术。肩先露的处理复合先露 定义 胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。复合先露（处理） 首先应排除头称不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，使肢体自然回缩。 若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，上推还纳脱出肢体，然后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。 若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无需特殊理。 若头

29、盆不称或伴有胎儿窘迫征象，则应尽早行剖宫产。异常分娩的诊治要点 产前诊断 妊娠早期 及时发现可能导致肌源性宫缩乏力及产道梗阻的异常因素； 妊娠中晚期 及时发现胎位异常及胎儿畸形。 异常分娩的诊治要点 产时诊断 产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一，应严密观察产程进展，及时发现异常情况。 注重病因学诊断可能经阴道分娩的异常分娩的处理 若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。 潜伏期延长 首选治疗性休息，应用镇静剂。 活跃期延长及停滞 在排除绝对性头盆不称的前提下，可人工破膜，配合缩宫素滴注，试产24小时 。 第二产程延长 高度警惕头盆不称，立即行阴道检查，充分判定头盆相称的基础上，指导产妇配合宫缩加腹压，也可以滴注缩宫素 必要时可行产钳助产、胎头吸引术助产。 产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩难以经阴道分娩的异常分娩的处理