老年医学科发展的一点思考Word文档格式.docx

1、到95岁男性高生活质量仅0.6年，女性则为0.4年。这些失去生活质量的老人不但离不开贴身照料，而且迫切需要医疗服务的介入。老年医学的任务不仅仅是延长老年人的寿命，更在于延长他们有质量的生命。老年医学包括的范围很广，目前已有老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学（包括老年保健）及老年社会医学等。 老年基础医学主要研究衰老的机理、探索延缓衰老的方法以及老年期特殊疾病的病因和发病机制。目前已开始从细胞水平和分子水平进行基本原理的探讨。近年又因引入了分子生物学技术，使衰老医学生物学突飞猛进。老年临床医学主要研究老年人常见病的和多发病的病因、病理和临床特点，寻找有效的诊疗和防治方法。其中

2、还包括老年人的护理工作和康复医疗，涉及积极开展保健知识的宣传教育，传播康复医疗及护理技术。老年流行病学通过调查，分析老年人的健康状况，常见病和多发病的分布以及老年人死因，研究遗传、环境、生活、卫生和心理等各种因素对衰老和老年疾病的影响，为老年人的防病治病和卫生保健提供科学依据。老年预防医学研究如何预防老年病；老年保健工作是通过各种努力尽量保持老年人身体各器官的正常功能，维护老年人身以健康。这两者密切相关，重点在研究抗衰老措施，普及卫生知识，对已患的疾病，即使不能治愈亦要争取减少病残。许多老年病是中年患病延续下来的，而多病的中年也难得有健康的老年，所以老年预防医学和老年保健研究都要涉及到中年的防

3、病和中年的保健。老年社会医学是近年来才发展起来的学科，是从社会的角度来探讨老年医学，根据管理学、统计学、流行病学和社会学等科学的方法和成果来研究环境对老年人健康的影响，同时也涉及对老年人的各种保健和福利事业。老年人（尤其是衰弱的老年人）的医疗照护具有特殊性。老年人由于整体功能的衰退，老年病的急性期、亚急性期、康复期、长期照料和临终关怀等不同阶段需要进行分级管理，即使在在急性病控制或者慢性疾病急性加重转入稳定期后，仍需要继续进行医疗护理服务，避免病情反复或恶化。部分老年人甚至需要长期的医疗护理照顾。这就是所谓的连续性医疗。老年医学认为住院应限于重病的老人，因为住院本身由于病人被关在医院里,接触药

4、物,经受诊断检查和治疗,对老年病人会有风险。住院老年病人常有夜间精神错乱（谵妄）、跌倒、褥疮、尿失禁、大便嵌塞及尿潴留等，恢复可能很慢。在美国，早在1972年,护理院床位已超出急性病住院床位。在170万张护理院床位中,90%由65岁以上的人占用,而超过80岁的高龄老年人中,50%将死在那里。家庭照护是出院后最常用的措施,老年人在家居住,通过对老年人卫生保健需求进行评估后,由专业人员或家人及社区志愿者对老人提供照料、医疗护理、健康管理、精神慰藉、经济等连续、统一服务，是目前的发展趋势。但当病人为严重慢性病需要监护、教育、调整用药等,则需要建立家庭病房，由医生定期上门查房并制定照护方案,护士执行并

5、和医生保持联系以便更改，尽管大部分功能严重减退的人宁愿留在家中,但这种家庭病房模式需要较高的医疗费用。临终院照护是照顾将死的人的，目的是减轻症状,使病人舒适,而不在于治疗疾病。临终院照护可在各种环境下实施,包括家庭,护理院或住院病房的某一独立区域。目前老年医学发展面临的困境面对汹涌而来的银发浪潮，能为患者提供“一站式服务”的老年医学，本可以发挥学科优势，成为老年人健康保障的主力军，然而，从上世纪90年代开始，呼吸、心脏内科、肿瘤等专科开始细分，对老年科造成了不小的冲击。大量的老年患者纷纷去专科就诊，老年科不断萎缩。2007年北京很多医院取消了老年病区。多数医生也认为只有越专才越有发展，使得老年

6、科和老年综合门诊不仅难建立，即便建立了也不够健全，很难发挥综合优势。虽然近些年来，各地陆续出台政策鼓励各级医院开展老年科，但老年科的运行仍举步维艰。首先，老年医学算不算一个专科？老年科与专科的发展是既对立又统一的关系。正因为两者有交叉、重复，哪些患者适合在老年科，哪些适合在专科，更需要界定清楚，应该尽快明确老年科的收治标准。我国至今尚没有老年病专科医院的基本构建模式。目前我国县级以上老年病医院总共仅有124个，其中民营24个，三级医院仅有2家（北京老年医院、福建省老年医院）。全国1500多家三级医院有老年医学科的不足150家，设立率不足10，很多属于干部保健性质，没有面向社会老年人群开放。数量

7、少、规模小，远远不能满足庞大的社会需求。老年医学专业特点要求应该在老年病科室或病区进行综合评估诊断、多学科联合治疗、全程化连续照护，而不是多个专科单病诊治的叠加。加拿大达尔豪西大学老年医学研究中心主任肯尼斯罗克伍德教授认为，老年医学应该作为一个专科被认可。医疗技术如何在老年人身上更好发挥作用，也是老年医学研究的方向。先进的诊疗技术在年轻患者身上非常有效，在老年人身上可能很难起效，甚至会增加死亡率。因此，老年医学应该更关注如何不去伤害老人，而不是冷冰冰的先进技术。其次，老年科医生是不是有别于其他专业的专科医生？2011年，教育部颁布的学位授予和人才培养学科目录中，老年医学属于临床医学下的二级学科

8、。但在2014年国家卫生计生委等部门发布的住院医师规范化培训方案中，老年医学是内科学下属的三级学科。目前我国培养老年专业医生的仅有一所三类学院（成都医学院）；培养老年专业护士的有一所医科大学（华西医科大学）和三所职业学院。仅个别医学院在4年级开设老年医学选修课，且没有专门的老年病实习。虽然老年科医生必须具备整套现代老年医学的专科知识与技术，但目前，我国多数从事老年医学专业人员没有正规老年医学专科培训，大部分是其他专科医师转老年科，依然采用专科技术和理念诊治老年病。既便如此，老年相关执业医师和注册护士总数仅2.5万人，存在巨大缺口。我国社区医生中接受过老年医学初级培训的仅有1.4万人，其中41%

9、为大专学历、49%为中专学历，无论在数量还是质量上，都与现代老年医学的要求相去甚远。第三，老年科能不能别亏本？这点很重要收费也是老年医学发展必须解决的一个现实问题。老年医学科的治疗，需要医生花时间跟患者交流，综合评估，而老年科大多数评估项目没有相应的收费项目，仅有的评估收费项目只有10元左右，而且往往不在医保报销范围之内。此外，老年科医生在治疗上，对于药物选择更多是在做“减法”，以降低多重用药风险。现行的诊疗费价格体系和医院运行机制还没有让老年科医生的价值得到很好的体现。如果按照现有的医保政策和收费标准，医院开设老年科必然面临亏损的风险。现行的诊疗价格体系和医院运行机制不仅没有让老年病科医生的

10、价值得到很好的体现，医院开设老年病科还面临亏损的风险。即使在老年医学发达的美国，医院院长仍可以因老年科过度消耗医保而将其关闭。最后，专科很重要，但患者不了解老年人到医院看病，存在三多现象，即：挂号多、看病科目多、检查多。每个专科之间患者医疗信息和诊断过于独立，容易造成检查重叠、治疗交叉、相互矛盾，不仅增加了不必要的医疗支出，也会造成诊断过程中的复合研判严重缺失，出现病越看越多、越看越重等现象。北京协和医院国际医疗部开设老年整合门诊多年。该门诊不仅开展老年综合评估，还可对老年人心脑血管、呼吸、消化、神经系统和内分泌等常见疾病进行诊断及治疗；对痴呆、谵妄、营养、骨质疏松、便秘和尿失禁等常见老年问题

11、进行诊疗和护理。不过到老年整合门诊的患者还不多，这不是因为老年医学不重要，而是因为不了解。不仅公众对老年病科缺乏了解，即使是国内知名综合医院的很多专科医生也并不是十分了解老年科，老年医学还需要在业内外做更多推广工作，特别需要主动加强对非老年病科医生进行培训。老年医学学科发展的思路如何发展好老年医学这一“朝阳学科”，帮助更多老年人拥有最美夕阳红？借鉴国外经验，提出以下发展思路。第一，积极参与医学教育，加强老年医学专业人才培养加拿大老年医学发展初期，很多医生不愿意做老年科医生。加拿大政府将教育工作前移，在基础医学院阶段就开设老年医学教育，同时在住院医师培训阶段加入老年科轮转环节，让学生更早地接触、

12、了解老年医学。我们的实践也发现，其他专科的医师在老年科轮转以后非常明显的改变了对老年科的看法，不少人对老年医学产生了兴趣。健康中国2030规划，健康老龄化“十三五”发展规划等，十分重视加强老年健康服务人才队伍建设，将老年医学、护理、康复人才作为急需紧缺人才培养。期望高等医学院校和中等职业医疗卫生学校增设老年医学专业学位，使其在高等教育学科体系中居于优先发展和骨干引领地位。形成一支适应专业学位教育的师资队伍，建立健全合理的教学科研评价体系。可参考欧洲国医学院校的做法，在1-3年级讲授老年基础医学，3-4年级讲授老年病课，将老年病学列为毕业生必考核课目。建立完善老年医学职业技术培训。开展继续教育和

13、学历教育。依托院校和养老机构建立医养结合和服务实训基地。通过一系列的努力，吸引更多的内科、全科医生参与老年医学的临床、科研、教学和管理中。并将社区医生纳入老年医学专科医师培养计划，让现代老年医学的知识和资源延伸到社区。第二，与全科对接，实现“全人照顾”全科医学与老年医学覆盖的学科领域、服务人群、目标、理念具有较高一致性，实现全科与老年科的无缝对接，在当下具有重要价值。全科医学涵盖医学的多个领域和学科，涉及面“宽而浅”，老年医学相对而言“范围略窄而程度更深”。两个综合学科有效对接，将实现对老年人的“全人照顾”，实现多数老年病的防治及健康管理，为专科治疗提供有利条件。要做好全科与老年科的对接，老年

14、科医生应树立以老年综合评估为宽度，以全科知识为视角、老年科知识为核心、专科技术为支撑的综合诊疗管理理念，制订和启动预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照料与临终关怀措施，最大限度地提高老年人生活质量。事实上在国家大力发展全科医学的背景下，不少医院的全科是由老年科转化而来或其工作主要由老年科来承担。在我们医院，虽然有独立的全科医学科，但人员不足，尤其是师资力量薄弱，老年科医师承担了大部分的全科教学带教工作。三级医院建立医联体是全科与老年科对接的主要渠道。北京协和医院已经开始了相关探索。该院与北京市东城区政府签约建设北京协和医院医联体，协和老年医学科按照国际先进理念指导社区开展居家看护养老，这也是协

15、和医联体下一步工作的重点。第三，建设具有专科特色的独立学科一、拓展医疗工作老年住院患者并发多器官功能衰竭的发生率高、病情凶险，死亡率高达70-100%，但尚无有效的解决方案。老年重症医学是目前老年医学领域中的热点之一。在此领域我科已有的危重症患者监护和抢救设备有床旁心电监测、指脉氧监测仪、血糖监测仪、除颤仪、无创呼吸机、体外震动排痰仪、肢体气压泵等。我科医务人员已熟练掌握多项危重症监护和抢救的技能如深静脉置管、气管插管等。我科每年都救治大量重症高龄的老年患者。按照新版的江苏省三级医院技术标准，设置监护室属于老年医学专业重点专科必备项目，而作为一般项目要求的老年人急性冠脉综合征、呼吸衰竭、MOD

16、SE等也适合收住监护室。我科作为无锡市老年医学重点专科，将目前收治的老年重症集中管理，并添置相应设备是有条件设立老年重症监护室的（GICU）。老年病诊疗是老年科日常工作的重点，新版江苏省三级医院技术标准老年医学专业要求的老年人高血压、房颤、COPD、代谢综合征、骨质疏松、糖尿病、前列腺增生、肿瘤、老年期痴呆等都是老年人的常见病。但老年病的管理不同于常规的疾病管理，通常的疾病管理是针对单一疾病的人群，他们没有合并痴呆，没有各种残疾，通常能够自我照料，疾病管理仅关注生命而不注重功能的保护和康复，这是导致老年人疾病复杂的原因之一。当老年人患有多种疾病时疾病的管理常用指南是难以发挥作用的，老年病管理强

17、调的是个体化治疗和多学科与社会支持服务。根据统计，有60以上的人群有一种以上的慢性疾病。其中，65的人有一种慢性病，这部分人一般采用自我管理和控制的方式。30的人有2种以上的慢性病，这部分人需要疾病管理方式。5的人有5种以上慢性病，且多是75岁以上的老年人，这部分人需要的是个案化管理方式。这一部分老年人群是老年科医生和老年医疗机构的主要服务对象。老年病管理实际上是多学科和全方位服务的整合管理，是从生物心理社会环境工程角度全面关怀老年患者。在管理的形式上分为老年患者的急诊医疗、急性后期或亚急性康复医疗和长期照料医疗管理。老年综合评估是老年医学的核心技术，新版江苏省三级医院技术标准要求常规进行老年

18、综合评估，这有助于充分认识“老年综合征”。多病老人临床上常会出现谵妄、抑郁、气短、乏力、头晕、跌到、排尿困难、晕厥等症状，被称为“老年综合征”，临床上鉴别诊断较困难，易造成漏诊、误诊，潜藏着医疗安全隐患。多重用药也是常见的老年综合征，特别是患有多种疾病的老年人，用药种类较多，副作用发生率较高，有时药物的副作用比老年病给患者带来的危害更大。因此，作为老年专科，在常规诊疗老年病的同时必须开展老年综合征（老年问题）的诊疗工作。 现代医学是生物心理社会医学模式。必须高度重视和关注老年心理问题对生活质量的影响。老年人心理常常不平衡，悲观、失落、孤独等种种情绪常困扰着他们，加上自理能力差、部分老年人性格异

19、化，固执、狭隘、自私、多疑，轻微刺激即可引起较强精神反应，这些对疾病的发生、发展及治疗等影响颇大。全国老龄办2007年公布了中国城乡老年人口状况追踪调查，无论是城市老年人还是农村老年人，真正健康的比例并不高，而健康较差的或一般状况的则占到了75以上。老年人的健康状况不尽如人意，其中一个重要原因就是心理不健康。这反映了目前老年人心理疾病亟需加大医治力度，另一方面也给我们的家庭、社会敲响了警钟。那就是如何来预防、疏导老年人的心理障碍，同时切实加强老年人心理健康教育，从而使他们真正拥有生理和心理都健康的美好生活。以冠心病诊治为例，医学模式的改变使人们认识到社会、心理因素在冠心病中的重要地位。二、体现

20、科室服务特色“一站式”服务：全身各系统疾病均可在一个病房得到综合治疗。针对老年患者一患多病、行动不便、记忆减退等特点，将由多个学科医师组成的治疗小组对住院老年患者进行全面体检、诊断实施多学科的强化干预治疗和健康指导。出院后继续进行健康咨询和健康促进活动。从而使患者获得最佳疗效保障。为老年患者提供整体性、系统性、连续性的医疗、康复和护理服务，需要由多学科人员共同组成工作团队来完成，其成员需明确其在团队工作中的职能分工，并根据情况调适自身专业角色、技术和知识等。其中，老年医学专家承担着争取政策、医疗、人员储备等资源，领导、负责诊断、治疗和保健，协调各种关系，指导全科医师和社区服务，确定老年病的防治

21、策略，统筹安排教学与科研的责任。结合优质服务病区开展“全程式”服务：实行“入院有人接，手续有人办，检查有人陪，出院有人送”。由护士及护理员组成医疗护理、心理护理、生活护理三位一体的护理小组对患者实行整体护理 提供“全程式”服务。对患者住院全过程实施医疗、生活全程护理，从而减轻社会负担，解除老人亲属陪护的后顾之忧，用爱心、细心、耐心、孝心关爱呵护每一位老年患者。三、合理布局老年病房根据老年医学工作的特点：提供全人全程的连续性医疗服务。除了继续开展老年急症诊疗（包括重症）外，30%左右床位可以建设为亚急性期和急性后期的康复病区，开展老年患者的功能恢复；30%的床位建设为中长期照护病区以解决老干部群

22、体长期滞留问题；这样可以对老年患者住院全过程实施全面的、连续的、多因素的强化干预治疗。体现对病人的人文关怀，体现以人为本。它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，使他们能够尽早重新回归社会，自主享受生活，从而使患者获得最佳治疗效果。本科室有大量临终期老年患者存在，每个月都有老人逝去，因此有条件有必要建立老年临终关怀病房，实践缓和医疗。随着人口老龄化的发展,人们更加注重生命质量,人们不但要优生、优育、优活,而且要优逝。因此临终关怀已成为无法回避的社会问题,人们希望在临终时能减轻甚至避免痛苦,维护生命的最后尊严,同时能减轻病人家属的各种压力,提供全方位的科学服务。临终关怀就是实

23、现这些目标的重要手段。老年临终病人将成为临终关怀的一大特殊群体而越来越受到人们的关注。对于老年临终病人不能一味地做无谓的救治，不仅浪费医疗资源还增加患者痛苦、加重家庭负担。在这方面老年科已经积累了一定的经验。第四，开展适合老年医学特色的科研工作一、老年基础医学研究老年基础医学研究的前沿课题仍然是衰老和老年疾病发生机制的研究。目前有关衰老的假说有数十种, 主要有错误积累学说、自由基学说、有限细胞复制的Hayflicks学说、端粒/端粒酶学说等。这些学说都试图从不同侧面对衰老发生的机制进行解析。研究还发现控制衰老和长寿的遗传基因并不像原先设想的那样稳定或固定不变, 而是受内外环境的影响, 如氧自由

24、基、电离辐射、化学物质等可致基因突变, 从而加速衰老、缩短寿命。影响衰老的基因及其相关因素如端粒、基因不稳定性等在衰老过程中举足轻重, 其中端粒长度与人类寿命及某些老年病易感有关。衰老机制研究的前沿已进入了“基因”时代。研究者已从多个物种找到了与衰老有关的基因。如发现细胞中存在调控衰老进程与寿限的长寿基因与衰老基因，并开展与衰老相关基因的分离、克隆，研究其功能、调控、影响因素。基因的诊断与治疗已成为当代基础医学研究的热点，已发现许多老年病与基因有关，如冠心病与apoB基因、老年性痴呆与apoE84基因等有关。有50多种癌症与基因遗传有关，并发现多个、多组癌基因和抑癌基因。人们可以通过基因检测，

25、在没有发病前就了解自己未来的发病风险，将会减少或规避发病风险。据估计，我国每年接受基因检测的人数将达到300万人，我国对衰老分子生物学基因检测的需求是显而易见的。二、老年流行病学的研究老年流行病学的研究成果，已逐渐被应用于和指导临床实践，但仍滞后于老龄化的发展。现有资料发现我国老年人常见疾病的序列，前5位疾病依次为：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤和呼吸道感染。我国老年人的死亡原因依次为：恶性肿瘤、心、脑血管病和感染，尤其是肺部感染。以上4类疾病占总死亡人数的70左右，但可随增龄而发生变异，不同地区亦有所不同。在临床医疗中我们发现，随着老龄化进程，主要影响老年人生活质量及致残的却是痴呆、老年

26、骨关节病、视力老化、前列腺增生等。如这些患者同时伴有心、脑血管疾病、阻塞性肺病，其生活质量更差。因此对这些老年问题（老年综合征）的流行病学开展研究可以成为我科科研工作的一个突破口。三、加强老年医学临床研究老年病的临床特点: 多病共存、病因复杂、长期积累；发病隐匿、缓慢, 多属慢性退行性疾病, 生理与病理变化很难区分；多种器官处于临界功能状态、病情变化突然、治疗难度大、预后差。我们在日常工作中处置大量老年病患者，可以积累大量临床数据，可供老年医学临床研究。如以下疾病：老年多器官功能不全（MODSE）是老年人重要的临床综合征, 其起病隐匿, 诱发因素轻, 一旦发生来势凶猛, 病情进展迅速, 是导致

27、老年死亡的重要原因。衰竭器官以肺、心、脑、肾最常见, 首衰器官为肺, 显着高于其他器官。肺老化使支气管纤毛运动减弱、局部抗炎成分减少、毛细血管通透性增加, 导致肺脏成为最易感染的器官。老年心血管系统疾病是常见病多发病。对老年高血压, 目前多种指南更加关注收缩压,对于大于65岁的老年患者，收缩压控制在什么水平比较理想不同的研究有不同的结论，其结果受入组人群基础状况影响。美国对老年人心力衰竭的病因学分析发现, 单一病因占18.1%, 多病因占81.9%。老年多病因心衰（MHFE） 的临床表现：病程短,临床多呈不稳定、难治性和反复发作性；多途径共同作用、多疾病相互影响，使心衰的发展快速且不易逆转，治

28、疗的依从性更差。MHFE的临床症状不典型，甚至被其他疾病症状掩盖，对有心脏器质性疾病的老年人应全面检查,评价心功能,尽早发现潜在性心衰；注意不典型心衰和多病因的诊断强调个体用药原则。老年人退行性心脏瓣膜病是一种以瓣膜内大量钙质沉积为特征的老年人常见心脏瓣膜病变,随着年龄增长,其发生率日益增加。这些疾病都可以在临床开展研究。老年神经系统疾病如阿尔茨海默病（AD）是一种慢性精神致残、致死性疾病, 且很可能成为本世纪危害老年人健康的第一杀手。AD的发病机制尚不清楚, 患者海马的雌激素受体a（ ERa）明显减少，外周血T细胞端粒酶、巨噬细胞集落刺激因子（MCSF）明显升高。近来发现肽类丙酰异构酶（Pi

29、n1）可能参与衰老的发生，并参与AD的重要病理分子Tau蛋白的调控。另外,利用正电子发射计算机断层显像、CT、核磁共振、电生理技术及其他先进检测方法,寻找特异度、灵敏度高的早期诊断方法也是AD的主要研究方向之一。第五，主动适应社会发展需要，工作下沉，承接医养结合老年医学从事的领域即要包括医院又要包括小型诊所和社区。如果老年医学的资源全部划分给急性病住院患者的话，将没有可立足之地。老年医学为高龄、失能、多病共存和多药合用的老年人服务，减轻老年人因残疾和疾病所遭受的痛苦，缩短临终依赖期，为生命的最后阶段提供系统的医疗和社会支持为目标。其服务地点可以在现代化综合医院，也可以是长期护理机构或社区医疗机构，甚至在患者的家中。随着人口老龄化，老年医学正在形成一个系统的社会服务体系。人们对疾病的认知和评价也在发生变化, 现在已将工作重点从单纯防病、治病转到关注健康或亚健康上来。老年医学应以治疗为本转向以预防为重点；以治疗疾病为主转向提高生活质量为主；以医院模式转向综合性三级医疗网络监控服务模式；老年护理模式由个别护理转向持续护理。在欧美、日本等人口老龄化较突出的国家,老年病康复医院、老年社区医院较普遍, 为老年人医疗保健提供了全方位服务。我国正在参照这些经验, 根据经济发展水平和老龄化程度, 分期分批在社区建立具有医疗和保健双重功能的老年病机构, “有病治病、无病疗养”的医养结合新