腰椎间盘突出症.docx

1、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，使腰腿痛最常见的原因。大多数腰痛合并坐骨神经痛是由腰椎间盘突出症引起的。本病多发于青壮年，患者痛苦大，有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫。脊柱的功能单位是运动节，运动节由上下两个椎骨及其间的软组织构成。一个运动节可分成前后两部分，前部包括相邻椎骨的椎体、椎间盘和前、后纵韧带；后部包括相应的椎弓、椎间关节、横突、椎板、棘突和后纵韧带。脊柱的椎骨有32块，因寰枢椎之间和骶椎、尾椎间无椎间盘，故椎间盘只有23个。椎间盘的厚度以腰椎间盘最厚，约为9mm。椎间盘由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。1.软骨板 有透明软骨构成，

2、覆盖于椎体上下面骺环中间的骨面，平均厚度约1mm，有许多微孔，是髓核水分和代谢产物的通路。成人的软骨板为无血管无神经的组织，损伤时不产生疼痛，也不能自行修复。软骨板于纤维环一起将胶状髓核密封，如软骨板有破裂或缺损，髓核可突入椎体，在X线片上显示椎体有压迹。2.纤维环 由含胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓核的四周，其周边部纤维附着于上下椎体的边缘，中层纤维附着在上下椎体的骺环，内层纤维附着于软骨板。纤维环为较坚实的组织，其前侧和两侧较厚，后侧较薄。纤维环的前部有强大的前纵韧带加强，后侧有后纵韧带，但后纵韧带较窄，且薄，在暴力较大时，髓核易向后方，特别是向后外方突出。3.髓核 是一种弹性胶状物质，

3、为纤维环和软骨板所包绕，成人髓核位于腰椎间盘偏后，脊柱的运动轴通过此部，其弹性作用如弹簧，可减少脊髓与头部的震荡。髓核中含有粘多糖蛋白复合体、硫酸软骨素和大量的水分。随着年龄的增长，椎间盘逐渐退变，含水量随之减少，其弹性和张力减退，降低了抗负荷的能力，易受损伤。椎间盘与神经根的关系腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。腰5神经根自腰4、5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5骶1椎间孔。骶1神经根发自腰5骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平，向下外走行越过腰5骶1椎间盘的外1

4、/3，绕骶1椎弓根入椎孔。腰椎间盘突出以腰4、5和腰5骶1平面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将穿出硬膜囊的下一节的神经根。如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的下一条神经根，使两条神经根同时受压。一般情况下，腰3、4椎间盘突出压迫腰4神经根；腰4、5椎间盘突出压迫腰5神经根；腰5骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。但如腰椎间盘突出部位在后侧中央（中央型突出），或椎间盘纤维环完全破裂，髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。腰椎间盘突出症的病因一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退出的基础上发生的，而外

5、伤则常为其发病的重要原因。腰椎间盘是身体负荷最重的部分，一般成人平卧时腰3椎间盘压力为20kg，坐起时为270kg。正常椎间盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力，可承受450kg的压力而无损伤。这一结构壮年时即可出现退变现象，由于髓核含水量减少及纤维环过度经受外力变弱，髓核突出交易发生，一般认为在20岁以后，椎间盘即开始退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易容易在腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环不断变为薄弱。在此基础上，由于一次较重的外

6、伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损伤的症状与体征。腰椎间盘突出症的病理变化腰椎间盘突出症的病理变化过程，大致可分为三个阶段。1.突出前期 此期髓核因退变和损伤可变为碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变形的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。此期病人可有腰部不适或疼痛，但无放射性下肢痛。也有的人，原无病变，可因一次大的暴力引起髓核突出。2.椎间盘突出 外伤或正常的活动使椎间盘

7、压力增大时，髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根即发生放射性下肢痛，或压迫马尾神经而发生大小便排出障碍。在老年患者，可因椎间盘退变，整个纤维环变得软弱松弛，椎间盘可呈弥漫性向周围膨出。在急性髓核突出期，受压的神经根常发生急性创伤性炎症反应，神经根充血、水肿、变粗和极度敏感，任何轻微刺激均可产生剧烈疼痛。髓核突出的病理形态，可有三种类型隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，因局部软弱，退变的髓核经薄弱处突出，突出物多呈半球状隆起，表面光滑完整。此型因后纵韧带和部分纤维环完整，突出物常可自行还纳，或经非手术疗法而还纳，临床表现呈间歇性发作。但也可因外伤，如粗暴手法纤维环完全破裂，变为

8、破裂型或游离型突出。破裂型：纤维环已完全破裂，退变和破碎的髓核由纤维环的裂口突出，突出物多不规则，有时呈菜花样或碎片状。病程较长者，突出物易于周围组织粘连。游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，游离于后纵韧带之下，或穿破或绕过后纵韧带进入硬膜外间隙。游离的髓核碎块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙平面。有时大块的纤维环髓核碎块脱出将椎管堵塞，造成广泛的神经根和马尾神经损害，个别病例髓核碎块破入硬膜囊造成马尾神经严重广泛损害。破裂型和游离型突出因纤维环已完全破裂，突出物不能自行还纳或经手法还纳，只能采用手术处理，并应尽早解除对神经根和马尾神经的压迫，如处理过晚，神经受长期压迫发

9、生变性和萎缩，则功能难以完全恢复。3.突出晚期 腰椎间盘突出后，病程较长，椎间盘本身和其他临近结构均可发生各种继发性病理改变。椎间盘突出物纤维化或钙化：突出物可纤维化呈瘢痕样硬块，和神经根、硬膜及周围组织粘连紧密，手术时难以分离，易损伤神经或撕破硬膜。突出物也可钙化，钙化可以局限于突出物的周边或顶部，也可全部钙化呈骨样结节，在X线片CT扫描图像可见异常钙化影。椎间盘整个退变：纤维环皱缩，椎间隙变狭，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。神经根和马尾神经损害：由于椎间盘突出物的刺激压迫，受累神经根在早期发生急性创伤性炎性反应，呈充血、水肿、变粗，异常敏感。如长期压迫，神经根可发生粘连，神经

10、下位可变性和萎缩，其支配区运动、感觉丧失。中央型突出压迫马尾神经，常有大小便功能障碍。处理过晚损害难以回逆，神经功能难以完全恢复。黄韧带肥厚：为继发性病变。黄韧带正常厚度为2-4mm，腰椎间盘突出症要追生理前凸往往消失或呈后突畸形，使黄韧带经常处于紧张状态，张力和应力增加，黄韧带由适应性增厚，成为对椎管占位，为导致中央椎管狭窄的重要因素，压迫硬膜囊；侧方的黄韧带增厚，可造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。椎间关节退变与增生：因椎间盘突出与退变，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增加，关节稳定性减弱，逐渐发生骨性关节炎，关节边缘骨质增生，可导致侧隐窝或椎间孔变窄，加重对神经根的压迫。继发性椎管狭窄：病程较长

11、和年龄较大是腰椎间盘突出患者，常因椎管和黄韧带增厚、小关节突增生、椎体后缘骨赘形成等，形成继发性椎管狭窄。椎间盘突出对椎管占位，也为椎管狭窄的重要因素，可更加重对神经根和硬膜囊的压迫。常用检查方法及体征1.直腿抬高试验（Lasegue征）患者取仰卧位，检查者站在患者右侧身旁，一手握患者踝上方，另一手置于大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。正常人直腿抬高度数的范围差别很大，因此应与健侧对比。如直腿抬高受限并出现小腿以下的放射痛既为阳性。腰椎间盘突出症患者直腿抬高试验阳性率高达87%。一般椎间盘突出越大，神经根受压越重者，直腿抬高受限就越明显。因此，本实验对诊断及治疗效果的判断均有较大的参

12、考价值。但直腿抬高阴性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。正常时神经根有一定的活动度，直腿抬高时组成坐骨神经的腰4-骶3神经根均受到牵拉向下移动一定距离，但不出现症状。在腰椎间盘突出时，突出物压迫神经根或神经根有粘连，阻碍神经根的正常活动，直腿抬高到一定限度即可使受累的神经根紧张，已敏感的神经根受刺激或压迫加重，即产生神经根放射痛。故在腰3.4，腰4.5和腰5骶1椎间盘突出症时，可以出现直腿抬高试验阳性，而腰1.2或腰2.3椎间盘突出时，不出现直腿抬高试验阳性。2.直腿抬高加强试验（Bragard征）在上述直腿抬高的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根

13、放射痛更加加剧，既为阳性，或在直腿抬高到一定高度致产生下肢放射痛时，将下肢稍微降低时放射痛消失，此时将踝关节被动背屈，如又引起放射性下肢痛，也是阳性。次试验有助于鉴别直腿抬高受限是由神经根或是由髂颈束及腘绳肌紧张所引起。因为踝关节背屈时可增加坐骨神经和腓肠肌的紧张，对髂颈束及腘绳肌则无影响。3.健腿抬高试验（Fajersztajn征）方法与直腿抬高试验相同，当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。其机制是直腿抬高健肢时健侧的神经根袖牵拉硬膜囊向远侧及健侧移动，从而使患恻的神经根向远侧和向中线方向移动引起患恻腰痛和放射痛。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时，即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放

14、射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方，此试验为阴性。4.屈髋伸膝试验（Kernig征）患者仰卧，屈髋屈膝各90，徐徐将膝伸直，如出现放射性下肢痛既为阳性。此试验的机制和意义与直腿抬高试验相同。5.颈静脉压迫试验（Naffziger征）用手压迫一侧或两侧颈静脉1-3min。如出现腰痛和放射性下肢痛既为阳性。其机制是压迫颈静脉后，颈内静脉回流受阻，致脑脊液压力和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。但阴性者不能排除椎间盘突出。6.仰卧挺腹试验7.股神经牵拉试验 患者仰卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛既为阳性。上述动作可使股神经及其所

15、组成的神经根增加紧张性，加重了对受累神经根的压迫。在腰2.3和腰3.4椎间盘突出症可为阳性。腰4.5和腰5骶1椎间盘突出症者此试验为阴性。中医学对“腰椎间盘突出”很早就有概述。素问脉要精微论曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”素问刺痛论中说:“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又云：“内里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”医学心悟也说：“腰痛拘急，牵引腿足。”这与腰椎间盘突出是症状基本相似，本病应属于“腰痛”、“痹痛”、“肾亏”的范畴。临床文献中还有“肾亏腰痛”、“气滞腰痛”、“寒湿腰痛”、以及“闪腰”、“岔气”、“虚劳”等不同的病名。其病因病机。中医认为主要

16、时强力举重或感受风寒湿邪导致经络阻塞，气血凝滞不通以及年迈肾虚、腰府失养所致。腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的主要症状为沿坐骨神经通路的压痛和反跳痛。随着研究的进展,腰椎间盘突出症发生的机制也渐趋明朗。归纳起来有以下几个方面1)疼痛发生机制。(2)神经机械压迫机制。(3)免疫学机制。(4)炎性反应机制。(5)神经根粘连机制。(6)微循环机制。(7)退行性变机制。对这些机制的深入研究为药物治疗腰椎间盘突出症提供了有力的理论支持和可行性。现主要就药物治疗腰椎间盘突出症的机制和研究进展综述下。 一、抗疼痛机制 腰腿痛等疾病的疼痛刺激,经感觉神经进入脊髓后,一部分到达大脑中央后回产生疼痛;一部分经脊髓反射

17、刺激交感神经和运动神经,分别引起血管收缩和肌肉挛缩,导致局部缺血、缺氧,代谢产物蓄积,由此产生致痛物质。致痛物质又刺激感觉神经出现新的疼痛。如此产生疼痛反应的恶性循环。对此恶性循环采用神经阻滞可起到特异的效果。骶管神经阻滞可阻断刺激的传导,解除局部肌肉挛缩和血管收缩,使局部血液循环及代谢得到改善,内环境趋向稳定,从而使疼痛消失。骶管复合药液可以减轻神经根无菌性炎症水肿,改善局部血液循环,改善神经根的淤血、缺血、缺氧状态,阻断炎性介质对软组织的进一步损伤,促使炎性介质吸收,并且降低神经根的敏感性1。临床试验表明,中药中的独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防风等药均有镇静、镇痛作用。乌头碱有明显的

18、止痛作用,并兼有麻醉神经末梢作用。Rask报道秋水仙碱对急慢性椎间盘突出症有较快的止痛作用,能迅速改善患者的症状体征。这可能与其减轻组织炎症反应、降低血管通透性、减轻组织水肿及减少炎性介质对组织的刺激有关。目前对秋水仙碱止痛机制有以下几种解释1)二羟焦磷酸钙结晶、淀粉样变性物质等,可以沉积到变性或损伤的椎间盘中,成为致痛物质,而秋水仙碱可以溶解损伤的椎间盘附近长期沉积的这些疼痛性晶体。(2)秋水仙碱促进了产生内腓肽的神经细胞的增生。(3)白三烯和前列腺素的合成。(4)神经轴浆流与神经营养物质的传递、神经兴奋的传导有密切的关系;而秋水仙碱对神经轴浆流有抑制作用。 二、解除神经机械压迫作用髓核在腰

19、椎间盘中间,四周是坚韧而富有弹性的纤维环。由于劳损和老化,髓核可向比较薄弱的侧后方突出,压迫坐骨神经根,引起炎症、水肿和粘连,出现坐骨神经痛症状,对于此类病症常采用手术治疗和经卧床休息、牵引、推拿、针灸、封闭等保守治疗得到缓解或痊愈。木瓜凝乳蛋白酶溶核疗法的出现为保守治疗失败后,手术切除前提供了新的选择机会,其成功率为60% 90%2。将木瓜凝乳蛋白酶注射入退变突出的椎间盘内,通过使髓核蛋白多糖解聚成更小的糖胺聚糖和水并从尿中排泄而降低髓核内的压力,但对纤维环不发生作用。使突出的椎间盘回复或缩小,减轻或解除对神经根的压迫,达到消除或缓解症状的目的。在临床实践中,发现秋水仙碱对神经根有机械压迫的

20、椎间盘病变,甚至CT和脊髓造影显示椎间盘突出或完全梗阻的一些病例也有显著效果。因为这些病例的神经根受压迫的症状和体征完全消失,其疗效已超出了秋水仙碱抗感染作用的范围,难以用神经根水肿消退来解释。所以推测秋水仙碱有使突出的椎间盘萎缩的作用。Meek通过对患者治疗前后CT扫描发现有突出的椎间盘萎缩的现象,受压迫的神经恢复了正常的轮廓形态。 三、免疫学治疗机制 突出的椎间盘组织中高度表达白细胞介素( IL)-6、IL-13、肿瘤坏死因子-(TNF-)4、基质金属蛋白酶(MMP)-3及其抑制剂(TMPI)、免疫复合物( IC)5,这些由免疫活性细胞和基质细胞分泌的多生物学效应的物质可作为免疫调节因子和

21、促进因子而在自身免疫性炎症过程中发挥主要作用。从理论上讲,如果椎间盘的严密性遭到破坏,暴露的椎间盘组织极有可能会刺激机体的免疫系统产生自身抗体和自身致敏淋巴细胞,而出现体液免疫和细胞免疫的异常。这一理论也在众多临床与基础研究中得到证实。1979年Rask报道可采用口服或静脉注射秋水仙碱的方法治疗急慢性损伤椎间盘综合征,并在1985年报道用其治疗3000例患者,有效率达92%。这说明针对缓解神经根炎性(包括免疫炎性)症状的治疗大有可为。最近,Webling等6对一组小鼠神经根模型以IL-1受体拮抗剂进行实验性治疗,症状可获得明显缓解,疗效不亚于非甾体类镇痛药物。这为我们运用细胞因子拮抗剂或特异性

22、抗体进行椎间盘突出症的治疗提供了思路。 四、抗炎性反应机制 近年来影像学发现腰椎间盘突出的程度及其对神经根的压迫程度与患者的临床症状并不完全一致。手术中也常常发现神经根表现出充血、水肿等类似炎症样变化。大量研究结果表明,腰椎间盘突出可导致机体免疫学异常和局部慢性炎症发生,椎管内慢性炎症才是致痛的主要原因。Saal等于1990年首先证明突出的腰椎间盘组织中含有高活性水平的磷脂酶A2(PLA2),此酶是炎症部位细胞膜产生前列腺素(PG)和白三烯的限速酶。认为其在退变的椎间盘中可能起着启动炎症反应的作用。Kawakami等9将同种椎间盘髓核放置在大鼠腰硬膜外腔,引起大鼠后爪机械痛觉过敏。再将同种椎间

23、盘髓核放置在大鼠坐骨神经上,结果同样引起大鼠后爪机械痛觉过敏。当使用PLA2抑制剂时,大鼠感觉正常。研究结果表明, PLA2在腰椎间盘突出后的神经根痛发病机制中起重要作用, PG是一种重要的炎性介质。ODonnell和ODonnell10测定突出的人腰椎间盘标本中的前列腺素E2(PGE2)含量,以确定其与临床表现的相关性。结果表明,有坐骨神经痛的患者趋向于含有较高浓度的PGE2。椎间盘突出类型与PGE2含量相关,脱垂型比突出型高,突出型比膨出型高。Kang等11从手术切除的突出的颈腰椎间盘孵育液中检测出一氧化氮(NO)。Hashizume等12应用免疫组化方法证明了腰椎间盘突出物中的NO来自肉

24、芽组织细胞。Kawakami等9用大鼠进行实验研究,发现NO可能在椎间盘突出后的神经根疼痛方面发挥作用。目前至少有3篇文献13-15报道了免疫球蛋白在椎间盘组织中的沉积。LGG在狗的椎间盘中被发现。LGM与椎间盘的炎症和坐骨神经痛的发生有关14。Habtemariam等15应用免疫组化技术,进一步确定了上述实验结果。通过对椎间盘组织的免疫组织学分析,侵入脱出的椎间盘组织中的单核细胞和内皮细胞有抗细胞粘连分子-1( ICAM-1或CD54)表达的作用。ICAM-1在细胞表面受到细胞因子如IL-1、TNF-与干扰素的调节。对ICAM-1的调节可以加强白细胞等炎症细胞的吸附,促进它们向炎症区域的游走

25、。根据炎症机制导致神经根损伤这一理论,应用皮质类固醇激素降低PLA2的炎症效应,取得良好的疗效。而且,激素可抑制由髓核内糖蛋白引起的自主免疫反应,并阻止淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞产生细胞因子。针对PLA2活性升高,Kawakami等16证明麦帕克林(mepacrine)可抑制椎间盘中PLA2对坐骨神经的机械痛觉致敏作用,但由于强烈的胃肠道反应和中枢神经系统的毒性反应,限制了其应用。类固醇激素通过阻止粒细胞以及巨噬细胞的脱颗粒作用,抑制巨噬细胞抑制因子,稳定溶酶体膜和其他细胞膜而发挥作用。Franson等17报道了顺式不饱和脂肪酸的氧化反应在体内和体外对PLA2有抑制作用。另外,已被证实的PL

26、A2抑制剂还有manoalde、manoalogue、phromophenacylbromin等,但这些化合物对PLA2的抑制缺乏特异性,且具有一定的毒性作用。中药中防己、威灵仙、五加皮、马钱子、当归、红花对试验性关节炎显示出不同程度的抑制作用。秋水仙碱可以明显地减轻试验性无菌炎性水肿,抑制肥大细胞的组织胺分泌,抑制炎症时多核白细胞释放溶解,减轻浸润渗出,抑制白三烯和前列腺素的合成,阻断炎性介质对组织的损害。 五、抗粘连作用 当腰椎间盘突出后神经根受邻近破裂椎间盘产生的化学物质的刺激,神经根出现炎症反应及水肿,当神经根反复受刺激,反复水肿,可引起神经根与突出椎间盘之间的粘连。疼痛由间断性转为持

27、续性,由于椎间盘的突出,神经根及其硬膜轴被拉长引起粘连,秋水仙碱可干扰纺锤体的形成,抑制细胞的有丝分裂;并可抑制细胞的胶原合成和分泌,使胶原纤维的形成受阻。其在抑制胶原纤维形成的同时,还可刺激成纤维细胞合成特异性胶原酶以溶解胶原,并可抑制肌纤维母细胞的收缩,减少纤维挛缩,秋水仙碱对胶原代谢的影响可减少神经根周围组织的粘连和神经内外纤维化的形成。中药中的活血化瘀药物有缩短炎症期和减轻结缔组织形成的作用,采用骶管硬膜外注药治疗,骶管封闭药液中的激素具有抗炎症作用,在短时间内将大量的混合药液输入硬膜外腔,形成一定的压力,向四周冲击扩散,使受压的神经根被液体钝性分离,达到无创伤分离神经粘连、扩大突出物

28、和神经根间隙的目的。 六、改善微循环的作用 椎间盘的营养通路主要有二18:一是终板途径,椎体内血管的营养物质通过骨髓腔-血窦-软骨终板界面扩散到椎间盘,营养纤维环及髓核内层;二是纤维环途径,即纤维环表面血管营养纤维环外层,软骨终板既有屏障功能,又有营养中介作用。Otaga和Whiteside19证实其为主要途径。随着机体的老化,供应椎间盘周围的血管数量减少,软骨终板逐渐钙化,妨碍营养物质的供应及椎间盘代谢产物的排泄,使椎间盘周围血供减少,降解的细胞外基质大分子聚集和椎间盘内含水量降低也影响了代谢物质通过细胞外基质的弥散,进一步损害了细胞的营养供应。随着营养物质的减少,乳酸堆积, pH值降低,细

29、胞代谢功能障碍,最终导致椎间盘内细胞死亡,从椎间盘的营养途径可看出改善微循环对于治疗腰椎间盘突出有重要意义。有研究分析了血液流变学与腰椎间盘突出症之间的关系,结果提示血液流变学与腰椎间盘突出症有密切相关性。中医认为腰椎间盘突出症属血瘀症痹症范畴乃静脉痹阻瘀血停滞为患。血瘀症的实质是全身或局部血液流变性发生紊乱,血液呈现异常的浓黏稠凝聚状态,微循环障碍。腰椎间盘突出症可能导致血液流变性改变,而血液流变性的变化也可能加重病情,现代医学研究也证实活血化瘀药物能改善血液循环;增加血液流量改善血液流变性,具有促纤溶和抗凝作用。活血化瘀药物通过改善血流微血管形态、毛细血管通透性及其渗出,来改善椎管内外循环

30、和微环境20-22。 七、抗椎间盘退行性变机制 椎间盘的退行性变已被认为是腰椎间盘突出症的根本原因之一。研究结果表明生化机制在椎间盘退变中起着非常重要的作用,并发现碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)可促进体内、外软骨细胞增生和细胞外基质合成,影响椎间盘退变。bFGF是一种具有广泛生物活性的生长因子和神经营养因子,对来源于中胚层和神经外胚层的多种细胞均有促进生长、增殖、分化及功能表达的作用,加快胶原酶降解,恢复凋亡细胞活力。bFGF的作用机制为bFGF与受体结合后移至核仁中,激活核内不依赖于环磷酸腺苷(cAMP)的蛋白激酶,使其特异底物核素磷酸化,导致细胞由静止期进入增殖期。bFGF通过趋化作用

31、使纤维母细胞等多种细胞向损伤的部位聚集,通过促进血管生成,促进软组织和骨组织中各种与修复重建有关的细胞分裂增殖,对组织的损伤修复起重要作用23。在椎间盘的退变过程中,各种降解酶(如蛋白多糖酶、胶原酶、弹性蛋白酶等)的活性升高,可对相应的底物产生分解破坏作用,从而加剧椎间盘的退变。细胞因子可显著提高椎间盘中蛋白多糖酶及胶原酶的含量,改善椎间盘中的炎性反应。Lettic等进行了在体动物实验,在成年狗椎间盘木瓜蛋白酶退变模型中连接一泵,注入表皮生长因子(EGF)和成纤维细胞生长因子(FGF), 12周后发现治疗组较生理盐水对照组椎间盘高度恢复,蛋白多糖含量和细胞密度有明显的增加。认识椎间盘退变的分子生物学机制,明确与椎间盘退变密切相关的生长因子的生物学作用和完善转基因技术,通过导入生长因子等生物制剂基因治疗腰椎间盘突出症将是一个重要的研究方向。综上所述,随着对腰椎间盘突出症及其产生机制的进一步研究,其理论日趋成熟,这也就为药物治疗腰椎间盘突出症提供了基本的理论依据。但也应该看到对于药物治疗腰椎间盘突出症研究的广度和深度仍有待于进一步发展和深化,并进行定量、定性和客观化的研究,以提高临床效果。药物治疗腰椎间盘突出症有着手术治疗所不可比拟的巨大优越性。