53个病例分析经典.docx

1、53个病例分析经典1.高血压性心脏病病例分析病例摘要男性， 61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为 心律不整 ，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜 面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（ 170/100mmHg ）未经 任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40 年，不饮酒。查体：T37.1 C, P72次/分，R20次/分

2、，Bp 160/96mmHg ，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及 细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92次/分，心前区可闻川/6级收缩期吹风样杂音；腹软,肝肋下 2.5cm ,有压痛,肝颈静脉反流征（ + ）,脾未及,移动浊音（ -）,肠 鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规 Hb129g/L , WBC6.T 脉率2.高血压病川期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg ）; 现在Bp160/100mmHg ；心功能 IV 级3.肺部感染：咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（ 5 分）

3、2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（ 4 分）1.心电图、超声心动图2.X 线胸片，必要时胸部 CT3.腹部 B 超 1 分4.血 A/G ， 血 K+ ，Na+ ， Cl-四、治疗原则（ 3 分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析病例摘要男性， 63 岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40 C,伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。 无胸痛， 无痰中带血， 无咽痛及关节痛。 门诊给双黄连及退热止咳药后， 体温仍高， 在38 C到40 C之间波动。病后纳差，睡

4、眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。体检：T38.5 C, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg. 发育正常，营养中等, 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒 张,气管居中, 胸廓无畸形, 呼吸平稳, 左上肺叩浊, 语颤增强, 可闻湿性罗音, 心界不大, 心率 100 次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。化验： Hb130g/L , WBC11.7 ？109/L , 分叶 79% ,嗜酸 1% ,淋巴 20% , plt210 ？109/L ,尿常规（ -）,便常规（ - ）分析一、诊断及诊断依据（ 8

5、 分）（一）诊断左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）诊断依据2. 左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3. 化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断（ 5 分）1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿3.肺癌三、进一步检查（ 4 分）1.X 线胸片2.痰培养 + 药敏试验四、治疗原则（ 3 分）1.抗感染：抗生素2.对症治疗3：急性一氧化碳中毒病例分析病例摘要男性， 65 岁，昏迷半小时半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史 5

6、年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史查体：T36.8 C, P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg ，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm ，对光反射灵敏，口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺（ -）,心界不大,心率 98 次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征（ -）,布氏征（ -）,双巴氏征（ + ）,四肢肌力对称化验：血 Hb130g/L , WBC6.8 109/L , N68% , L28% , M4%，尿常规（-）,ALT： 38IU/L ， TP： 68g/L ，Alb ： 38g/L ， TB

7、IL ： 18umol/L ， DBIL ： 4umol/L ， Scr ：98umol/L ，BUN ： 6mmol/L ， 血 K+ ： 4.0mmol/L ， Na+ ： 140mmol/L ， Cl-：98mmol/L分析一、诊断及诊断依据（ 8 分）（一）诊断2.高血压病 I 期（1 级，中危组）（二） 诊断依据1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷， 查体，见口唇樱桃红色， 无肝、 肾和糖尿病病史及 服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因， 未见脏器损害的客观证据二、鉴别诊断（

8、5 分）1.脑血管病2.其他急性中毒：安眠药等中毒3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷三、进一步检查（ 4 分）1.碳氧血红蛋白定性和定量试验2.血气分析3.脑 CT四、治疗原则（ 3 分）1.吸氧，有条件高压氧治疗急性心肌梗死 糖尿病 2 型病例分析病例摘要男性， 65 岁，持续心前区痛 4 小时。4小时前即午饭后突感心前区痛， 伴左肩臂酸胀， 自含硝酸甘油 1 片未见好转， 伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压 160/100mmHg ，未规律治疗， 糖尿病病史 5 年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支

9、左右， 不饮酒。查体：T37 C, P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg ，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部n /6级收缩期吹风样杂音， 两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验：Hb134g/L , WBC96 109/L , 分类：中性分叶粒 72%，淋巴26%，单核2%，plt 250 X 109/L ,尿蛋白微量，尿糖（+ ），尿酮体（-）,镜检（-）分析、诊断及诊断依据（一）诊断1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭2.高血压病川期

10、（1级，极高危险组）3.糖尿病 2 型（二）诊断依据 1. 老年男性，持续心绞痛 4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病川期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断（ 5 分）1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤三、进一步检查（ 4 分）1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析四、治疗原则（ 3 分）1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂

11、不处理，注意观察4：胃癌病例分析病例摘要男性， 52 岁，上腹部隐痛不适 2 月2 月前开始出现上腹部隐痛不适， 进食后明显， 伴饱胀感， 食欲逐渐下降， 无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按 胃炎 进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血（ + ），查血 Hb96g/L ， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟 20 年， 10 支/ 天，其兄死于 消化道肿瘤 .查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性

12、浊音（ - ），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。分析一、诊断及诊断依据（ 8 分）（一）诊断 胃癌（二）诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血 2 次（ + ）二、鉴别诊断（ 5 分）1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查（ 4 分）1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT ：了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片四、治疗原则（ 3 分）1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗2.防治脑水肿、改善脑组织代谢3.对症治疗：保

13、证气道通畅，防止误吸，预防感染4.防治并发症和预防迟发性神经病变5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析病例摘要男性， 53 岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳 差、腹痛及发热等表现， 因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄 疸未见消退， 并有加重趋势， 遂来院就诊传染科， 门诊检查： ALT 145IU/L ，AST 105IU/L ，ALP 355IU/L , GGT 585IU/L , Tbil 80 卩 mol/L Dbil 68 卩 mol/L Glu 7.80mmol/L ,

14、B超提示肝内胆管扩张，胆囊 13 X8 X6cm3 ,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降 3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8 C, P70 次/分， Bp110/79mmHg ，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点 及皮疹， 浅表淋巴结不大， 巩膜黄染， 颈软， 无抵抗， 甲状腺不大， 心界大小正常， 心律齐， 未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上 腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音 3-5 次/分。辅助检查：Hb102g/L , WBC10.5 109/L , 中性 73%，淋巴 24

15、%，单核 3% ,尿胆红素（ + ），尿胆原（ + ），便 Rt（-）， HbsAg （- ）， 肝功能、 B 超检查已如上述。分析6：右输尿管结石病例分析病例摘要男性， 55 岁，右侧腰痛伴血尿 3 个月3 个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医 院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。 1 月前 B 超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（ IVP ）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张， 输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近 2 年来有时双足趾红肿痛，疑有 痛风 ，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟 3

16、0 余年， 1 包/日 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（ + ），叩痛（ + ）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿 pH5.0 ，尿蛋白（ + ）， RBC30-50/ 高倍， WBC2-4/ 高倍， 血肌肝 141umol/L ，尿素 8.76mmol/L ， 尿酸 596mmol/L （正常 90-360mmol/L ），肝功能正常，电解质无异常。 24hr尿酸定量1260mg （正常750 ）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径 1.2-1.5cm. 左肾未见明

17、显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm x 1.5cm 大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。分析一）诊断1.右输尿管结石（尿酸结石）2.右肾积水，肾功能轻度受损（二）诊断依据1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有 痛风 病史2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛3.B 超及 IVP 所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0.二、鉴别诊断（ 5 分）1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染三、进一步检查（ 4 分）1.CT 检查2.输尿管镜检查四、治疗原则（ 3 分）1.碎石治疗或输尿管切开取石

18、2.术后积极采取预防结石复发的措施7：胃癌病例分析病例摘要男性， 52 岁，上腹部隐痛不适 2 月2 月前开始出现上腹部隐痛不适， 进食后明显， 伴饱胀感， 食欲逐渐下降， 无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按 胃炎 进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较 2 月前下降 3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查 2 次大便潜血（ + ），查血 Hb96g/L ， 为进一步诊治收入院。既往：吸烟 20 年， 10 支/ 天，其兄死于 消化道肿瘤 .查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异 常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压

19、痛， 无肌紧张，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约 2cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。分析一、诊断及诊断依据（ 8 分） （一）诊断 胃癌 （二）诊断依据1 .腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2. 结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血 2 次（ + ） 二、鉴别诊断（ 5 分）1. 胃溃疡2. 胃炎三、进一步检查（ 4 分）1.胃镜检查,加活体组织病理2.CT ：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片 四、治疗原则（ 3 分）1. 开腹探查,胃癌根治术2. 辅助化疗8

20、：急性前壁心肌梗死病例分析 病例摘要男性， 55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸 甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心 绞痛病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包查体：T36.8 C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg ，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心 率 100 次/分,有期前收缩 5-6 次/分,心尖部有 S4 ,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及, 下肢不肿。心

21、电图示：STV1-5 升高, QRSV1-5 呈 Qr 型, T 波倒置和室性早搏。分析一、诊断及诊断依据（ 8 分）（一）诊断： 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能I级（二）诊断依据：1.典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4二、鉴别诊断（ 5 分）1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎三、进一步检查（ 4 分）1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、 H

22、olter 、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗四、治疗原则（ 3 分）1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证， 可用尿激酶、链激酶或 t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗9：缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析病例摘要男性， 56 岁，心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、 乏力，上楼吃力， 家人发现面色不如以前红润， 病后进食正常， 但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小

23、便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查体：T36.5 C, P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg ，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率 96次/分，律齐，心尖部H /6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。化验：Hb75g/L , RBC3.08X 1012/L , MCV76fl , MCH24pg , MCHC26% ，网织 红细胞1.2% , WBC8.Q 180mmHg ）而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛二、鉴别诊断（ 5 分）1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤三、进一步检查（ 4 分）1.心绞痛时描记心电图或作 Holter2.病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影四、治疗原则（ 3 分）1. 休息，心电监护2. 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时 PTCA 治疗12：急性重症胰腺炎病例分析病例摘要女性， 60 岁，上腹痛 2 天2天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳 嗽或活动时加重，伴低热、恶