四川省慢性病防治中长期规划.docx

1、四川省慢性病防治中长期规划四川省慢性病防治中长期规划（2017-2025 年）（征求意见稿）为贯彻落实“健康中国 2030 ”规划纲要，全面推进慢性病 综合防控工作，遏制我省慢性病快速上升势头，保护和增进人民 群众身体健康，促进经济社会可持续发展，推进健康四川建设， 按照国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划 （2017-2025 年）的通知（国办发 2017 12 号）要求，结 合我省实际，制定本规划。一、防治背景 本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸 系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经 等疾病。慢性病是影响我省居民健康和生活质量的主要疾病，其 发

2、生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素 密切相关。“十二五”期间，在各级党委政府的重视下，在相关部 门的大力配合下，我省慢性病防治工作以创建示范区为抓手，以 实施项目为手段，突出抓好监测工作，全力推进癌症早诊早治， 全民健康生活方式行动不断深入，重点慢性病管理水平不断提 高，慢性病防治体系不断完善，全省慢性病防治工作取得了较好成效。随着工业化、城镇化、老龄化进程的加快，受吸烟、过量饮 酒、不合理膳食、缺乏体力活动等不健康生活方式的影响，我省 慢性病发病人数快速增加，其导致的死亡占到我省总死亡数的 88% ，导致的疾病负担占总疾病负担的 81% ，已成为影响我省经济社会发展的重大

3、公共卫生问题。同时，全社会对慢性病严重危 害认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚 未完全建立，慢性病防治工作还不能完全适应经济社会快速发展 的需要，距人民群众不断提高的健康需求还有较大差距，我省慢 性病防治工作仍面临着严峻挑战。一是政策环境支持不够；全社 会对慢性病严重危害认识不足，其防治的相关政策还不够完善， 禁烟、控制环境污染、增加健康设施等方面工作亟需加强，多部 门协作力度还需加大。二是工作机制亟待完善；多数医疗机构公 共卫生职责履职不到位，慢性病防治任务难以明确，重视病人治 疗、轻高危人群行为干预和管理的“重医轻防”的状况还比较普 遍。三是防治基础尚不牢固；从目前我省

4、资源配置来看，慢性病 防治还没有引起多数地方党委、政府和全社会的足够重视，各地 在财政投入、人员配备、专业力量等方面距人民群众不断提高的 健康需求还有较大差距。二、总体要求（一）指导思想。 深入贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会 和省委十届九次全会精神，坚持“四个全面”战略布局和五大发展 理念，按照全省卫生与健康大会要求，把人民健康放在优先发展 战略地位，以健康需求和解决人民群众主要健康问题为导向，强 化政府责任、加强部门协作、促进社会参与，以提高人民健康水 平为中心，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生 命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康四川建设奠定 坚实基

5、础。（二）基本原则。统筹协调，健康优先。始终把人民健康放在优先发展的战略 地位，将全民健康融入各项公共政策，做到健康发展优先规划， 健康政策优先保障，健康投入优先安排，健康问题优先解决。政府主导，社会参与。完善政府主导的慢性病防控协调机 制，统筹各方资源，综合推进慢性病综合防治。调动社会各界的 积极性和人民群众的主动性，强化个人在自我防治和管理中的责 任，营造有利于慢性病防治的社会环境。预防为主，防治结合。以控制慢性病危险因素为干预重点， 以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，进一步强化各级 各类医疗卫生机构的分工协作，中西医并重，推动慢性病预防、 诊断、治疗、康复一体化服务。分类指导，示

6、范引领。根据社会经济发展水平、慢性病及其 危险因素流行程度和防控需求，制定实施适合不同区域的针对性 的防治目标和策略，提高慢性病防治的可及性、公平性和有效 性。三）发展目标完善“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防治工作机制，推广健康生活方式，提升个人健康意识和行为能力，降低人 群慢性病危险因素水平，减少可预防的慢性病发病、死亡和残 疾，促进居民全生命周期健康，控制由慢性病造成的社会经济负 担水平。 到 2020 年，降低因慢性病造成的过早死亡率，力争 3070 岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的 过早死亡率较 2015 年降低 10%，人均期望寿命达到 77.3 岁。

7、 到 2025 年，慢性病危险因素水平得到有效控制，实现全人群生命全 周期的健康管理，力争 30-70 岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢 性呼吸系统疾病和糖尿病的过早死亡率较 2015 年降低 20%， 人均期望寿命达到 78.2 岁，有效控制慢性病疾病负担增长。四川省慢性病防治中长期规划（ 2017-2025 年）主要指标主要指标2020 年2025 年属性心脑血管疾病死亡率（ 1/10 万）下降 10%下降 15%预期性总体癌症 5 年生存率（ % ）提高 5%提高 10%预期性高发地区重点癌种早诊率（ % ）60%63%预期性70 岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率（ 1/10 万）下降 1

8、0%下降 15%预期性40 岁以上居民肺功能检测率（ % ）15%25%预期性高血压患者管理率（ % ）80%82%预期性糖尿病患者管理率（ % ）70%72%预期性高血压、糖尿病患者规范管理率（ % ）65%75%预期性35 岁以上居民年度血脂检测率（ % ）25%30%预期性65 岁以上老年人中医药健康管理率（ % ）70%80%预期性居民健康素养水平（ % ）20%25%预期性居民重点慢性病核心知识知晓率（ % ）60%70%预期性全民健康生活方式行动县（区）覆盖率（ % ）100%100%预期性经常参加体育锻炼的人数（万人）27003000预期性15 岁以上人群吸烟率（ % ）控制在

9、25% 以控制在 20% 以内预期性人均每日食盐摄入量（克）内下降 10%下降 15%预期性国家慢性病综合防控示范区覆盖率（%）15%20%预期性省级慢性病综合防控示范区覆盖率（%）25%30%预期性三、策略措施（一）倡导健康生活，提升全民健康素质。加强健康知识传播。 根据四川慢性病疾病谱，结合地域、民族、文化等因素，开发适合各阶段人群的慢性病防治宣讲材料和 健康读本。制定符合不同人群特点的针对性健康教育计划，多形 式、多渠道科学普及合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 等方面的知识和信息。充分利用基本公共卫生服务均等化现有健 康教育体系，强化基层健康教育宣传阵地建设。建设和规范各类 健康栏

10、目，依托主流媒体实现更广泛的传播，借力新媒体提升传 播的可及性和群众参与度。建立慢性病信息和知识权威发布平 台，定期发布健康核心信息。深化健康素养促进行动，培训合格 健康管理员，指导基层卫生计生人员在人群中开展健康教育和健 康促进，提升健康教育效果，提高知晓率和健康行为形成率。推广健康生活方式。 倡导“每个人是自己健康第一责任人” 的理念， 引导全民形成正确健康观和生活行为方式。将健康教育 纳入国民教育体系，加强学校营养均衡、口腔保健、视力保护等 健康行为方式教育。实施全民健身计划，普及科学健身知识和健 身方法，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和多形式的健康活 动。 依托村（居）委会 和基层医

11、疗机构，组织医务人员、志愿 者、体育指导员、健康管理员等，科学指 导开展 社区居民健康自我管理活动，引导群众自主参与、自我监督、自觉改变。发挥中 医治未病优势，大力推广亚健康调理、季节养生等养生健身法。 深入开展全民健康生活方式行动，实施“减盐、减油、减糖，健康 口腔、健康体重、健康骨骼”等 “三减三健 ” 专项行动，开发推广 健康适宜技术和产品。（二）强化健康管理，推进全生命周期服务。促进慢性病早期发现。 在各级医疗卫生机构全面实施 35 岁 以上人群首诊测血压制度，将患者管理纳入基本公共卫生服务， 对高危人群提供干预指导。提升社区卫生服务中心和乡镇卫生院 能力建设， 逐步提供血糖、血脂、口

12、腔预防保健、简易肺功能测 定和大便隐血检测等服务。 发挥癌症早诊早治项目试点地区示范 带动作用， 在 农村高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、 妇女“两癌”等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。增强医务人 员癌症早诊早治的意识和能力，提高医院就诊患者早诊率。进一 步规范健康体检，支持专业体检中心扩展其服务功能和范围。健 全学校、机关、企事业单位健康体检制度，积极推广老年人健康 体检，做好对建档立卡贫困人口中人群体检工作。探索癌症、脑 卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。 将口腔健康检查纳入常规 体检项目，肺功能检查和骨密度检测项目纳入 40 岁以上人群的 常规体检内容。开展个性化健康干预。 鼓

13、励有条件的专业公共卫生机构和医 疗机构开设戒烟咨询热线、心理健康热线，引导公众科学戒烟。 社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升 高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导。 提 6 高居民健康档案质量和动态使用率，充分利用健康体检结果，为 患者、高风险人群和社区居民提供综合性、个性化的健康保健服 务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的二类疫苗， 鼓励经济条件许可的地区为 60 岁以上老年人免费接种肺炎疫 苗。加强儿童、教师和家长口腔卫生健康教育和行为养成干预， 实施儿童口腔检查、局部用氟、窝沟封闭等措施， 12 岁儿童患龋 率控制在 30%以内。探索集慢性

14、病预防、风险评估、跟踪随访、 干预指导为一体的职工健康管理服务模式。 加强老年人常见慢性 病、口腔疾病、心理健康的指导、干预和健康管理，维护和促进 老年人功能性健康。提供优质诊疗服务。 建立以全科医生为主体（含专科医生、 乡村医生），服务团队（含公卫医生、注册护士）为依托，基层 医疗卫生机构为平台，二级以上医院协作为支撑的家庭医生服务 团队，推进基层签约服务。强化城市医院、县级医院、基层医疗 卫生机构分工协作，明确和落实不同医疗机构慢性病诊疗功能定 位，大型医院为慢性病患者提供精准诊断和适宜于基层长期维持 治疗的方案，基层医疗机构承担普通门诊、康复和护理等服务。 对于超出基层医疗卫生机构功能定

15、位和服务能力的慢性病，由基 层医疗卫生机构为患者提供向上转诊服务。 完善双向转诊程序， 重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道， 促进不同级别、不 同类别医疗机构之间有序转诊。医疗机构严格遵照诊疗技术规 范、指南和临床路径规范化治疗慢性病，努力缩短脑卒中、急性 心肌梗死等急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间窗， 推 广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。 实现同级医疗机构检查、检验结果互认（三）强化医防协同，全面筑牢防控体系。构建防治结合机制。 加强医防合作，积极打造分工协作、优 势互补的疾病预防控制机构、县级以上医疗机构和基层医疗卫生 机构合作责任共同体，整合各级各类医疗卫生机构

16、的服务功能， 推进慢性病预防、治疗、管理等工作融合开展，形成“三位一体” 防控机制，提供面向全人群、覆盖全周期，系统、连续、整合的 健康服务。疾病预防控制机构负责慢性病及其危险因素监测和流 行病学的调查，实施综合防控干预策略措施，开展防控过程和效 果评价；县级以上医疗机构承担慢性病病例的登记报告、死因登 记报告、危重急症病人的诊疗以及为基层医疗卫生机构提供技术 支持；基层医疗卫生机构强化人群的健康教育和促进，及时筛查 出高风险人群，为患者提供干预和随访管理等基本医疗卫生服 务。健全监测评估体系。 逐步整合单病种、单因素慢性病及其危 险因素监测信息，实现互联互通。 开展营养和慢性病危险因素健 康

17、干预与疾病管理队列研究。加强水、土壤、空气等环境介质、 工作场所等环境质量和农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨 部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素 与健康的风险评估与预警。 健全死因监测报告制度，完善死因监 测系统，强化卫生计生、公安、民政等部门之间死亡或遗体火化 信息的交换，提高报告质量，全面规范开展全人群死亡原因登 记。建立完善肿瘤登记组织网络，在疾病预防控制机构或医疗卫 生机构设立肿瘤登记处，按照国家、省相关要求开展肿瘤登记工 作。继续推进农村义务教育学生营养改善计划营养健康状况监测 评估工作，提升监测质量和报送率。建立省级和区域慢性病与营 养监测信息网络报告机制

18、，逐步实现相关信息的实时更新，定期 发布人群健康状况相关信息。强化对信息的分析、研究与运用， 为慢性病防治相关政策制定和措施实施提供科学依据。到 2020 年，以市为单位，基本摸清辖区主要慢性病状况、影响因素和疾 病负担；到 2025 年，90% 的县基本摸清辖区主要慢性病状况、 影响因素和疾病负担。深化队伍能力建设。 充分发挥省疾病预防控制中心、省癌症 防治中心、国家在川医疗机构、各疾病防治专家组在全省政策咨 询、标准制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用， 进一步完善省级慢性病防治技术指导平台。 明确具体的医疗机构 承担对辖区内癌症、心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病 等慢性病

19、防控任务的技术指导。明确各级 各类医疗卫生机构承担 的公共卫生服务任务和各医疗岗位的公共卫生职责，建立健全公 共卫生工作规范，足额配备专职公共卫生人员，充分发挥医疗机 构在慢性病管理、健康教育健康促进、医防合作科研等方面的作 用。按照省委编办、财政厅、省卫生计生委关于印发全省疾病 预防控制机构标准实施意见的通知（川编办发 2015 84号），在本地区编制总量内加快落实各级疾病预防控制机构人员 编制。二级以上医院设置或明确疾病预防控制科室（预防保健 科），有条件的二级以上中医类医院设置治未病科。加强基层医 疗卫生机构公共卫生服务能力建设。四）加大保障力度，切实减轻群众负担 完善医保和救助政策。

20、继续完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，推进医保支付方式改革。 完善不同级别医疗机构的医保 差异化支付政策， 合理拉开不同级别定点医疗机构间住院费用起 付线和报销比例差距，推动慢性病防治工作的重心下移、资源下 沉。 发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发 与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，开展各类慢性病相关保 险经办服务。 按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特 困人员实施医疗救助。建档立卡贫困患者县域内住院和慢性病门 诊维持治疗医疗费用个人支付占比均控制在 10% 以内（贫困人口 医疗费用按照基本医保、大病保险、县域内住院政策范围内医疗 费用全报销救助、民政医疗救助、疾

21、病应急救助的顺序予以保 障）。 鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村 延伸，开展特殊人群的医疗扶助。保障药品生产供应。 加强专利到期药物的仿制和生产，不断 提升仿制药质量，鼓励选用通过一致性评价的慢性病防治仿制 药，对于国内尚不能仿制的，通过国家谈判机制，合理降低采购 价格，减轻患者用药负担。健全以基本药物制度为基础的药品供 应保障体系，建立集中采购格局，不断完善基本药物目录，强化 二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。鼓励优先使用基本 药物、低价药和国产药 。发挥社会药店在基层的药品供应保障作 用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由签约医生开具慢 性病长期药品处方，探索多

22、种形式满足患者用药需求。 挖掘和发 挥中医药在慢性病防治中的优势和潜力。（五）深化综合治理，建设健康支持性环境。打造健康生活环境。 推动绿色清洁生产，改善作业环境，强 化职业防护，降低暴露风险，严格控制尘毒危害。整洁城乡市 容，加强公共服务设施建设，加快农村无害化卫生厕所建设，做 好病媒生物综合防控，优化人居环境，提供完善的文化、科教、 休闲、健身等功能。推进健康社区、健康村镇、健康单位、健康 家庭等健康细胞工程创建。实施绿化全川行动，深入开展大气、 水、土壤的污染物综合控制，全面实施城市空气质量达标管理， 开展重污染天气预警预报，推进水源涵养和水质保护，开展以耕 地为重点的土壤污染治理与修复

23、。加强工业污染源的整治。建立 健全环境与健康监测、调查和风险评估等相关制度，不断降低环 境污染对健康的影响。强化危险因素控制。 全面推进控烟履约，强化公共场所控烟 监督执法，推行无烟社区、无烟学校、无烟单位、无烟家庭创 建，逐步实现室内公共场所全面禁烟。加强烟酒生产与销售监 管， 严格落实不向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民 有害饮酒。 实施国民营养计划，广泛宣传适合不同人群的膳食指 南，建立健全居民营养监测制度，推进健康食堂和健康餐厅建 设。 推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健 康食品。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各 类公共体育设施开放程度和利用率

24、， 推动学校和企事业单位体育 场地设施有序向社会开放，推进城市社区形成 15 分钟健身圈。突出示范引领作用。 结合卫生城市、健康城市、文明城市、 联合国人均环境（范例）奖创建和疾病预防控制机构等级评审等 工作，积极开展国家级和省级慢性病综合防控示范区创建。以示 范区建设为抓手，在强化政府主体责任、落实部门职责、营造社 会氛围、提供综合防治管理服务等方面充分展现示范引领作用， 整体带动和促进区域慢性病防治管理水平和服务能力提升。扩展 慢性病综合防控示范区创建范围和服务内涵，将示范建设成果向 上扩展到市、省层面，向下延伸到乡镇（社区）。在条件允许的 地区，探索推进建设慢性病综合防控示范乡镇（社区）

25、、慢性病 综合防控示范市。（六）加强科技创新，驱动健康产业发展。 加大科研创新应用。 结合四川慢性病流行情况和防治重点， 系统加强慢性病防治科研部署，建立一批国家和省级临床医学研 究中心，推进应用性慢性病相关科研项目。鼓励医院、高校、公 共卫生专业机构、企业等以信息、生物和医学科技融合发展为引 领，加强慢性病防治基础研究、应用研究、转化医学研究和卫生 经济学研究，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗 康复研究，开发相关新型疫苗、创新药物和医疗器械等产品， 支 持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域的推广应用 ，开展成都大气污染与心血管疾病等专题研究。探索开展慢性病预测 性分析、虚拟

26、医疗健康管理以及人工智能辅助等领域的技术能力 研究，推动互联健康医疗服务升级。针对中医药具有优势的慢性 病病种，提供中医体质辨识、亚健康调理、季节养生和预防保健 等特色服务，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用，使 其在慢性病防治中发挥独特作用。结合工作实际需求，遴选成熟 有效的慢性病预防、诊疗、康复保健、中医药等适宜技术，加快 科技成果转化和应用推广。 开展慢性病社会决定因素与疾病负担 研究，探索有效的慢性病防控路径。 积极参与慢性病防控国内外 活动，在慢性病防控防治技术、能力建设、专业人才培养培训、 信息沟通共享等方面加强国际、国内交流与合作。推动健康产业发展。 制定完善促进社会办医加

27、快发展的政策 措施，社会力量举办医疗机构不受数量、类别、地点限制。鼓 励、引导、支持社会办医疗、体检、养老和养生保健机构、商业 保险机构、互联网企业、社会组织等通过择优竞争的方式，参与 所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病 防治的服务，鼓励公立医院与社会力量共同举办新的非营利性医 疗机构，满足群众多层次医疗服务需求，促进覆盖生命全周期、 内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。 促进慢性病全程防 治管理服务同居家、社区、机构养老紧密结合。鼓励基层医疗卫 生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查 体、健康管理、养生保健等服务。 支持医疗卫生机构提供养老服 务，

28、促进利用率较低的医疗卫生计生资源转型为康复医院、老年 医院、护理院和临终关怀医院等多形式的家庭健康服务。 有条件 的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科。 鼓励养老机构增 设医疗机构，支持有条件的养老机构内设医疗机构，为老年人提 供优质便捷的诊疗康复护理服务。建立健全医养结合机制，促进 养老机构和医疗机构双向合作。积极推进面向养老机构的远程医 疗服务试点。创新医疗服务模式。 推动移动互联网、云计算、大数据、物 联网 、基因检测技术、可穿戴设备与慢性病管理服务的深度融 合，探索建立大型医疗机构 + 基层医疗机构 + 城乡居民的多级联动、线上线下相结合的慢性病管理服务体系，打造“主动发现、科 学

29、评估、积极调整、促进健康”的主动健康服务闭环 。大力发展 预 约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络业务服务应用， 推进二级以上医疗卫生机构与基层医疗卫生机构的数据资源共享 和业务协同，建立健全电子病历与居民电子健康档案信息的自动 交换机制。整合环境卫生、饮用水、健康危害、食源性疾病等多 方监测数据，有效评价影响健康的因素，探索并推广慢病干预、 重大传染病防治的融合应用。四、保障措施（一）强化组织领导。 各级政府要落实领导责任、保障责任、管理责任和监督责 任，要将慢性病防治作为一项重要民生工程列入议事日程， 确定 工作目标和考核指标， 建立问责制度。 制定本地区慢性病防治规 划及实施方案，

30、 建立完善慢性病防治协调机制， 定期研究解决慢 性病防治工作中的重大问题， 出台并完善 慢性病防治相关支持性 政策、策略及措施 。（二）落实部门职责。 各相关部门要将慢性病防治作为健康四川建设和深化医药卫 生体制改革的重点内容，加强部门联动，按照职责分工落实规划 重点工作任务，形成整体合力，保证规划重点任务的完成。卫生 计生部门要制订区域慢性病防治规划并适时进行动态调整。 发展 改革部门要将慢性病防治纳入国民经济社会发展规划，加强慢性 病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相 14 关经费。人力资源社会保障和卫生计生部门要进一步完善门诊保 障政策和支付机制，发挥医保控费作用。

31、教育、科技、经济和信 息化、民政、住房城乡建设、环境保护、农业、商务、新闻出版 广电、体育、安全监管、食品药品监管、中医药等部门要认真履 行职责，协调一致推进慢性病防治工作。（三）加强人才培养。 制订有利于人才培养使用的政策措施，注重健康教育、健康 管理、医疗、公共卫生、护理、康复、营养、中医药、体育和健 身指导等人才的培养。 加强医教协同，深化院校教育改革，加强 对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养， 支持高校设立 公共卫生与预防医学类、健康管理与促进等相关专业，增强慢性 病防控相关人才培养的适应性、适用性。加强有针对性的继续医 学教育，制定相关技术规范与诊疗路径，加大对公共卫生医师、 临床专业医师、健康管理师、营养师等慢性病防治人才培训力 度，做好慢性病防治复合型、实用性人才培养。 完善专业技术职 称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。 积极建立符合行业 特点的薪酬制度，逐步提高慢性病防治人员待遇。建立表彰激励 制度，定期对慢性病防治工作中做出突出贡献的集体和个人进行 表彰建立。（四）严格督查考评。