第三节病历书写基本规定.docx

1、第三节病历书写基本规定新疆阿合奇县人民医院住院病历书写细则辅助病历书写基本规范（卫医政发201011号）新疆阿合奇县人民医院病案管理委员会 2013年1月 目录第一章 概述 1第二章 病历书写规范 4 第一节 门诊病历 4 第二节急诊（留观）病历 6 第三节住院病案首页 9第四节住院病历1第五节24小时内入出院记录书写要求及格式23第六节24小时内入院死亡记录书定要求及格式25第七节 首次病程记录的书写要求及格式25第八节 住院医师、主治医师书写要求及格式26第九节 疑难病历讨论书写要求及格式29第十节 交(接)班记录书写要求及格式29第十一节 转出（入）科记录书写要求及格式30第十二节 阶段

2、小结书写要求及格式31第十三节 抢救记录书写要求及格式31第十四节 有创诊疗操作记录要求及格式32第十五节 会诊记录书写要求及格式33第十六节 术前小结书写要求及格式34第十七节 术前讨论记录书写要求及格式35第十八节 手术记录书写要求及格式36第十九节 术后首次病程记录书写要求及举例37第二十节 出院记录书写要求及格式38第二十一节 死亡记录书写要求及格式39第二十二节 死亡病例讨论书写要求及格式40第二十三节 医嘱42第三章 病历书写规范（卫医政发【2010】11号）45病历书写基本规范第一章 概述病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。他是医务人员

3、通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动手机的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、专柜和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗的制定预防措施的科学依据。病历即使医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床、教学、科研和信息管理的基础资料。在临床上，病历即是对患者疾病进行诊断、实施治疗、执行各项医疗、护理措施的原始资料；同时，也是患者再次患病时诊断与治疗重要的参考资料。还可通过对临床病历的回顾性调查分析，掌握一些疾病发生、发展与转归的动态信息，从中涉取经验，不断提高医疗质量与技术水平。在教学上，病历是宝贵的

4、教学资料，是最直接、最生动的教材。通过病历的书写、阅读与分析，医学理论和医疗时间紧密结合，能不断地巩固理论知识，开阔视野，积累临床实践经验，培养医务人员和医学生辩证分析、逻辑思维的能力和严谨的工作作风。在科研上，病历是临床科学研究的主要素材。通过对临床病历的总结、分析，寻求疾病法身、发展、变化及治疗专柜的客观规律与内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现和筛选新的诊疗技术和药物，从而推动医学科学不断发展。此外，病历作为具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，进行医疗事故技术签定及诉讼重要证据；也是医疗保险付费的凭据。因此，临床医师在执业过程中，必须以极端负责的精神和实事求是的态

5、度，严格按照规定认真地书写病历。医院根据卫生部病历书写基本规范、诊断学等编制本书写规范，作为临床医师书写病历指导规范。第一节 病例的分类及组成病历包括门（急）诊病历和住院病历。一、 门（急）诊病历包括门诊病历首页（门诊病历本封面）、病实录、各种检查报告单栏等。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。二、 住院病历内容包括病案首页、住院证、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单，病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死

6、亡病例讨论记录。第三节 病历书写基本规定 一、病例格式1.病历纸张规格为210mm(A4纸张)。各种报告单纸张应与住院大小相同。2.住相关内容院病历书写格式见第二章相关内容。3病案首页应按卫生部下发的统一格式。应按照卫生部下发的住院首页填写说明填写。4各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分、采用24小时制和国际记录方式。如2009年7月6日下 午3点8分，可写成“2009-07-06 15:08分”。5各项记录书写结束时应在右下角签署书写医师签名，少数民族医师姓名不得使用简称（如：“茹仙古丽”写为“古丽”）；上级医师审核、修改签名在署名医师的左侧，并以斜线（“”）相隔，如。字迹

7、应清洗可认。二、病历书写及时限1. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2. 入院记录、再次或多次入院记录应当由经治医师于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录，应当由本院经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。4.上级医师首次查房记录应当由经治医师或查房的上级医师于患者入院48小时内完成，由副主任及以上职称医师审核签名。5.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据

8、病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。7.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。8. 患者住院满30日，应由经治医师书写阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。即对有本院经治医师交接班或转科病历，自接班之日或转入后再计30天方需书写阶段小结。9.手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术

9、者在术后24小时内完成审核并签名。10术前讨论应在术前至少24小时内完成。11术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者术后即时完成。12. 出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。13. 死亡记录应当由经治医师在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。14死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。15.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。三、书写基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2，历书写及医师签名

10、应使用蓝黑墨水，门（急）诊病历利需复写的资料可以使用蓝黑色油水的圆珠笔。打印的病历不能使用热敏纸，打印字迹应清晰。3病历书写应文字工整，打印病历一般用宋体字体，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。不得使用自创字。书写过程中应尽量避免错别字，出现错别字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级医务人员有审阅修改下级医务人员书写的病历时并注明修改时间，修改人签名，保留原记录清楚、可辨。电子病历出现错别字或上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历时，应及时在电脑中进行修改，并重新打印，不允许手写修改，以保证纸质病历与电子病历的一致性。第二章病历书写规范第一节

11、 门诊病历1.门诊病历本封面内容应将患者姓名、性别、年龄、族别、单位或住址、电话、药物过敏史等项目填写清楚、完整。2.患者每次就诊均需书写门诊病历记录。如系新病就诊应按初诊病历格式及要求书写：如系旧病复诊，则按复诊病历格式要求书写。3. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。二、格式1.初诊病历 年 月 日 XX科主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间，现病史：重点描述本次患病的起病日期、主要症状、诊治情况及治疗效果要求重点突出。既往史:个人史、家族史、简要叙述与本次疾病有关的既往病史及有诊断及鉴别诊断意义的个人史、家族史等。查体:重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阳性体征。处

12、理：处方及治疗措施应分行记录；药品应规范准确地记录药品名称、总剂量、用法用量；进一步检查措施或建议；休息方式及期限，向患者交代的重要主义事项。如病情需要请求会诊时，应诊科室医师的会诊情况及处理意见。初步诊断：诊断明确的疾病名称应符合国际疾病名称分类（ICD-10）；如暂不能确定诊断，可暂以莫症状待诊或待查；应在其下注明1-2个可能性较大或待排除疾病的名称，并在疾病名称后加“？”。诊断为多项时，应分清主次，顺序排列。医师签名：2.复诊格式 年 月 日 科别： 主 诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化和治疗后的效果，不可用“病情同前”。查体：重点记录原来阳

13、性体征的变化情况和新的阳性体征发现。 辅助检查结果： 初步诊断：对已经确诊，且无改变者，诊断有改变者，应写明新的诊断。 治疗处理意见：处理意见处理措施处理处理与建议：（要求同初诊）医师签名：三、示例1.初诊示例：2009-7-6 10: 20 呼吸科主诉：阵发性咳嗽2周现病史：2周前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咳血及胸痛，无盗汗，无呼吸困难，伴有少量白色粘稠痰，自服止咳糖浆等3天，无好转。既往有10年余慢性支气管炎史，不吸烟。否认结核病史。查体：BP:128/ 80mmHg,体温：36. 8C， 脉搏：90次/分，口唇无紫绀，双肺可闻及散在干性啰音，末闻及湿性啰音，心率90次/，

14、律齐，未闻及杂音，腹于软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，初步诊断：慢性支气管炎急性发作处理：血常规 胸片医生签名：2009 76 10 50辅助检查结果：血常规：Hb20gL， 0x109L， N0. 8， L0. 2；胸片：双肺纹理增多增粗，边缘模糊，心脏大小、外形未见明显异常，双侧肋膈锐利。处理：头孢呋辛片（西力欣片）250mg b.i.b.pox3天氨嗅索片（沐舒坦片）三天后复诊医生签名：2.复诊示例 2009-7-9 呼吸科主诉同前经以上治疗后咳嗽明显缓解，已步咳痰。查体： 一般情况可，双肺未闻及干性、湿性啰音。处理：头孢呋辛片（西力欣片）250mg b.i.b.pox3天第二节

15、急诊（留观）病历一、急诊门诊病历门急诊病历由按接诊医师于患者急诊时完成，诊时间应当具体到分钟。书写记录要重点突出，并随时做好补充记录，书写格式同门诊病历。抢救危重患者时，应按病历书写基本规范规定书写抢救记录。有普通门诊转来的留观者，应按照首诊负责制的要求，由转入科写好门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送到急诊留观室。急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出处理意见。二、急诊留观病历记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢

16、救记录。急诊留观病历内容包括急诊留观病历记录、医嘱单、知情谈话记录。凡来急救科进行留观的患者，必须书写急诊留观病历。（一）书写内容及要求1.患者一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、身份证号码、出身地、职业、国籍、工作单位、电话、工作单位所在地邮编、户口地址、户口所在地邮编、联系人姓名、关系、联系人地址、联系人电话、入院日期、床号、出院日期、出院床号、实际出院天数、入院时情况、入院否确定诊断日期、出院时情况、转科科别。2.主诉：是指促使患者就诊主要的症状（或体征）及持续时间。主诉：记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般20字左右。在一些特殊情况下如疾病已明确诊断，住院的目的

17、是为了接受莫项特殊治疗（手术、化疗等）者可用疾病名，如白血病定期化疗入院病人。3病史：（包括既往史）包括起病时间，疾病发生发展变化。阳性症状及有关阴性症状，诊治过程。以往健康状况患过的重大疾病或与本次疾病有关的病史。4体格检查：T、P、R、BP。按系统顺序，突出重点地记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征。5辅助检查：包括实验室及其他辅助检查的重要阳性结果以及有关的阴性结果。6诊断：包括初步诊断和出院诊断7.处理意见：应具体写明诊疗方案检查、用药及护理注意事项。8.医师签名：9.病程记录：留观病历，每日应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。抢救危重患者应有抢救记录。10.留观患者应有三级

18、医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。11.留观病人最后转归（如住院、回家、死亡）应在留观病历中记录。二、格式医疗付款方式 急诊科姓名 性别 年龄 族别 身份证号 民族 职业 婚姻 出生地 过敏史工作单位 电话 邮编户口住址 邮编联系人姓名 关系 地址 电话入院日期 床号 出院日期 床号住院天数初步诊断 入院时情况 确诊日期出院诊断 出院时情况 转科科别主诉：病史（包括既往史）生命体征: T: C P : 次分 R 次分 BpmmHg辅助检查结果：处理意见：有创检查科主任 副主任医师 主治医师 住院医师病程记录第三节 住院病案首页一、 书写要求凡本次修订的病案首页与

19、前一版病案首页相同的项目、未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。二、部分项目填写说明目前（一）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者

20、付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（二）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（三）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（四）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（五）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分

21、母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（六）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（七）出生地：指患者出生时所在地点。（八）籍贯：指患者祖居地或原籍。（九）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.

22、4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十一）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十二）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十三）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十四）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十五）联系人“关系

23、”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（十六）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十七）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。（十八）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计

24、住院天数为3天。（十九）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。（二十一）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊

25、断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的

26、潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（二十二）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十三）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十四）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。（二十五）死亡

27、患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。（二十六）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。（二十七）签名。1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，

28、如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。（二十八）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。（二十九）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为

29、1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（三十）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。（三十一）切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态