医疗机构校验申请书.docx

1、医疗机构校验申请书医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 （医疗机构代码 ）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填表说明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991 ）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写 。3、 附表 14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、 附表 14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、 附表 14-2 服务对象；填写要求同 4。6、 附表 14-2 法定代表人

2、；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、 附表14-3在诊疗科目代码前的内用“V”方式填报。8、 附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。 在某科目下开展门诊服务的， 应在备注栏注明“门 诊”字样。9、 附表 14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名 称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、 附表 14-4 在每

3、项空格中填写相应项目的人数。11、 附表 14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、 托儿所、 药厂等附属机构的职工。 “职工总数”应为“卫生技术人员数、”“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。12、 附表 14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应 一致，如有不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理 工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员” 。13、 附表 14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员” 、“西药人员、”“检验人

4、员、” “护理人员、”“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1 第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表 5-4-2“管理人员、”“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14、 附表 14-4-1 具有医疗、 教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、“教学人员”中相应 项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、 牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、 附表 14-4-2 管理人员、 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称

5、分类计入“管理人员” 的各项中、财会人员除外。16、附表 14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、 教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表 14-4 康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治 疗的人员。18、附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、 附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以后 申请新开业的医疗机构可不填写。20、 附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数

6、。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查 无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、 附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（ 365天或366天）除所得的商数。”22、 附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜 12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚 12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天， 入院及出院人数各一人。23、 附表14-6实际开放总床日数； 指本年度内各科每日夜晚 12点钟开

7、放病床数总和， 不论该床是否 被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24、 附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、 未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、 附表14-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数26、 附表14-6床位周转次数计算公式：出院人数平均开放总床日数27、 附表14-6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数28、 附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公

8、：上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数29、 附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、 附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称 I开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区关系（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其它 （）主管单位名称服务

9、对象 社会内部境外人员社会 +境外人员 （）医疗机构地址电话 传真 邮政编码口口法定姓名性别男 女主姓名性别男女出生年月专业出生年月专业代表职务职称要职务职称人最高学历负最高学历责人占地建筑绿化率建筑面积中面积面积（%）业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元流动资金 万元服务方式 诊急诊住院家庭病床出诊其他核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“/代码诊疗科目 床位数代码诊疗科目 床位数)1.预防保健科)5.)3计划生育专业35.)4优生学专业)2.全科医疗科)5.)5生殖健康与不孕症专业)5.99其他)3.内科)3.01呼吸内科专业)6.妇女保健科)3.0

10、2消化内科专业)6.)1青春期保健专业)3.03神经内科专业)6.)2围产期保健专业)3.)4心血管内科专业)6.)3更年期保健专业)3.)5血液内科专业)6.)4妇女心理卫生专业)3.)6肾病学专业)6.)5妇女吕养专业)3.)7内分泌专业)6.99其他)3.)8免疫学专业)3.)9变态反应专业)7.儿科03.1)老年病专业)7.)1新生儿专业03.99其他)7.)2小儿传染病专业)7.)3小儿消化专业04.外科)7.)4小儿呼吸专业04.)1普通外科专业)7.)5小儿心脏病专业04.)2神经外科专业)7.)6小儿肾病专业04.)3骨科专业)7.)7小儿血液病专业04.)4泌尿外科专业)7.

11、)8小儿神经病学专业04.)5胸外科专业)7.)9小儿内分泌专业04.)6心脏大血管外科专业)7.1)小儿遗传病专业)4.)7烧伤科专业)7.11小儿免疫专业04.)8整形外科专业)7.99其他04.99其他)8.小儿外科)8.)1小儿普通外科专业)5.妇产科)8.)2小儿骨科专业)5.)1妇科专业)8.)3小儿泌尿外科专业)5.)2产科专业)8.)4小儿胸心外科专业代码诊疗科目 床位数代码诊疗科目 床位数)8.05小儿神经外科专业14.医疗美容科)8.99其他15.精神科)9.儿童保健科15.01精神病专业)9.01儿里生长发冃专业15.02精神卫生专业)9.02儿童宫养专业15.03药物依

12、赖专业)9.03儿童心理卫生专业15.04精神康复专业)9.04儿童五官保健专业15.05社区防治专业)9.05儿童康复专业15.06临床心理专业)9.99其他15.07司法精神专业15.99其他10.眼科16.传染科11.耳鼻咽喉科16.01肠道传染病专业11.01耳科专业16.02呼吸道传染病专业11.02鼻科专业16.03肝炎专业11.03咽喉科专业16.04虫媒传染病专业11.99其他16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12.口腔科16.99其他12.01口腔内科专业12.02口腔颌面外科专业17.结核病科12.03正畸专业12.04口腔修复专业18.地方病科12.05口腔

13、预防保健专业12.99其他19.肿瘤科13.皮肤科耳0.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业C21.康复医学科13.99其他.运动医学科代码诊疗科目 床位数代码诊疗科目 床位数C23.职业病科32.09介入放射学专业C23.01职业中毒专业32.10放射治疗专业C23.02尘肺专业32.99其他C23.03放射病专业C23.04物理因素损伤专业50.中医科C23.05职业健康监护专业50.01内科专业C23.99其他50.02外科专业50.03妇产科专业C24.临终关怀科50.04儿科专业50.05皮肤科专业C25.特种医学与军事医学科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专

14、业C26.麻醉科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业30.医学检验科50.10骨伤科专业30.01临床体液，血液专业50.11肛肠科专业30.02临床微生物学专业50.12老年病科专业30.03临床生化检验专业50.13针灸科专业30.04临床免疫、血清学专业50.14推拿科专业30.99其他50.15康复医学专业50.16急诊科专业31.病理科50.17预防保健科专业50.99其他32.医学影像科32.01X线诊断科专业51.民族医学科32.02CT诊断专业51.01维吾尔医学32.03磁共振成像诊断专业51.02藏医学32.04核医学专业51.03蒙医学32.05超声诊断专业51.04

15、彝医学32.06心电诊断专业51.05傣医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.99其他32.08神经肌肉电图专业52.中西医结合科51.重症监护室（综合）)9.管理科室99. 01感染管理科新增诊疗科目（无编码已核定）人员情况医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师护士护理员人员放射 技术主管技师技师技士工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员其他高级1副咼级中级初级技术人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其中卫生技

16、术人员数行政后勤人员数职工总数管理人员工人营养师康复治疗人员营养士乡村医生助产士村卫生员其他人员技术学历结构：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术财会人员行政管理其他人员年龄结构:年 龄20岁以下20-29 岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术财会人员行政管理其他人员仪器设备情况名称数量名称数量1、Y-刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机*4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT 或大5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPE

17、CT.PET型6、加速器18、X-刀仪7、800 mA X 光机19、后装治疗仪器8、1000 mA 以上X光机20、深部X光治疗机设9、丫-照相机21、数字成像血管造影机（心脑、脊髓）备10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备注：普通设备栏如不够，可自行另附页上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万兀）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款

18、其它经常性拨款专款门诊收入分类（万兀）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万兀）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万兀）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机门诊管理住院病人管理病案首页管理医疗统计应用病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、 医疗机构校验申请书 （ ）2、 医疗机构执业许可证副本 （ ）3、 医疗机构评审合格证

19、明 （ ）4、 财务审计报告（验证证明） （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日设置地的县（市、区）卫生局意见年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日校验结论登 记事项- 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划2）: 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 未参加评审4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、 发布非法医疗广告6、 使用未经核准的名称7、 限期改正期间8、 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款：校验机关 （章）经办人 （签名）校验处室意 见：签字： 年 月 日主管领导意见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日备注：核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其它项目：核准药品种类：医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字:日期:受理人签字日期:登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字:医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字: