病历管理规定3篇.docx

1、病历管理规定3篇病历管理规定3篇病历管理规定1根据无锡市住院病历质量判断标准要求，结合我院住院病历运行实际，特制订本规定。医务科作为质量控制部门，负责对本规定进行监督和实施。一、有关医护人员均应熟知病历书写规范及无锡市住院病历质量判断标准并认真执行，科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及时研究解决，科室有关会议应该把病历质量管理问题作为重点内容之一，科主任为病历质量第一责任人，各科室的病历质量监督员要按要求及时向科室负责人反馈病历运行情况。二、住院病历必须在24h内完成，首次病程录必须在病人入院后8h内完成，病人出院后病历必须在24h内归档。首次病程录8小时内未完成的每次扣10元，住院病历

2、24小时内未完成的每次扣10元，病人出院后病历72小时内未归档的每次扣50元。三、病历不允许用胶带、刀片等涂改，如要修改需用双横线，如发现两处以上明显涂改，每份病历扣20元。四、在检查中发现主诉不能导致第一诊断的扣50元。五、现病史中必须要有诊断资料，无鉴别诊断的扣20元。六、首次病程记录中对待诊、待查病人缺诊断讨论(鉴别诊断)或诊断讨论无针对性(形式化，未结合实际病情展开讨论)或无主治以上医师审签，发现一次扣20元(对于上级医师的审签意见应尊重，可以探讨，或探讨后达成一致后执行)。七、对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人必须要有主治医师查房记录，重点检查与讨论，并审签(在诊治中如床位

3、医师向上级医师反映病情并要求进行查房、讨论、会诊，而未进行，则一并追查上级医师的责任)。如未完成每份扣20元。八、科主任或副主任医师未对危重、疑难病人进行查房或者查房后未对病情进行分析和对进一步诊疗提出意见，发现一次扣20元(为避免出现上级医师已做以上工作，但床位医师未记录的现象，对床位医师一并处罚，科主任或副主任医师有责任对所查病人的查房记录及时审签)。九、在病程记录中，应及时记录对病情变化、检查结果异常的分析、判断、处理及处理结果，如未记录，追查床位医师的责任，每次扣20元。(床位医师不在，追查值班医师的责任，绝对不允许因为要完成以上工作而不去处理病情，或四处寻找床位医师而置病人病情于不顾

4、，应该是边处理边与床位医师联系)。十、病程记录应对会诊意见和执行情况进行记录，如无及时记录每次扣10元。十一、对重要医嘱的更改理由，重要治疗措施，在病程记录中必须及时记录，如检查未有记录每一处扣10元。十二、对于确诊或治疗有困难的病人和应讨论的手术病例，病程记录中应记录以科室为单位的疑难病例讨论记录，床位医师有权利向科室提出科内讨论，讨论结果必须要有进一步的诊疗意见，病历质量判断标准也明确指出，如果这种讨论仅有床位医师和主持者的发言记录则视为重度缺陷，如未开展这项工作每次扣50元。十三、手术记录的完成时间为当日当班完成，未及时完成扣50元。十四、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中扣50元

5、。 十五、病程记录中缺术后3天内上级医师查房记录的每一次扣20元。十六、治疗措施明显不正确，或不及时而贻误抢救与治疗的，这对于病历质量来讲属重大缺陷，从医疗行为来讲则是对病人的极端不负责任，院部将另行讨论处理。十七、慢性消耗性疾病患者临终前按照新标准要有抢救与治疗记录，如无记录每次扣20元。十八、病历质量标准对死亡病例要以科室为单位进行讨论，讨论中有两项内容必须写清，即：死因分析和诊疗过程中的经验教训，且以上内容不能仅为床位医师与主持者发言，无讨论每次扣50元，讨论记录不符合规定每次扣30元。十九、病程记录与护理记录必须一致，否则每次扣20元。 二十、知情同意(包括手术、特殊检查的患者签名)或

6、委托书及被委托人的身份证复印件均要落实到位，落实不到位每次扣10元。二十一、病危病人一定要发放书面病危通知书，在检查中发现未发放的每次扣50元。二十二、遇上级部门抽查病历时，对于甲级病历达标科室给予1000元奖励，另甲级病历书写者每份200元奖励，若科室出现丙级病历，扣除科室奖金500元，该份病历书写者扣100元，并影响晋升晋级。注：鉴于临床工作的特殊性和工作量的不可预测性，对医务科在实施督查过程中发现的问题，院长办公会根据实际情况进一步讨论并作出处理的决定。每份病历累计扣款不超100元。宜兴市周铁医院病历管理规定2一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历

7、归档后到病案室办理。?二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。?三)要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。?四)复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。?五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。?六)病案只限于本院临床

8、、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。?七)为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。?八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。?病房病历管理规定?一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时

9、内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。?三)患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。本院人员以胸卡为标识。住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。?四)病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，

10、采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。?五)因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内由借出者归还，过期归还者按违规处罚。?六)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。?七)病历封存的处理程序：?封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室需留复印件)。?(八)转科的患者在本院诊疗活动终结;长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的;发生医疗事故争议时;患者死亡的医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括

11、：入院记录(住院志)、手术同意书、体温单、手术及麻醉记录单、医嘱单、特殊治疗同意书、化验单(检验报告)、病理检查报告单、医学影象检查单、护理记录单、特殊检查同意书、出院记录。病历管理规定3根据山东省病历书写基本规范的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下：一、病历归档1、 住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病2、 严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由3、 病历归档时间：每日下午(17:00前)。4、 病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时5、 病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未

12、归档的6、 为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检7、 任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或二、病历质控管理规定1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。三、病历复印1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的住院病历复印温馨提示单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。 本规定自xx年7月5日起正式执行。