医院感染管理持续改进记录本.docx

1、医院感染管理持续改进记录本医院感染管理质量检查及持续改进记录本 科室 年度一、科室医院感染管理小组组织建设1 医院感染管理小组质量控制要求1 科室医院感染管理小组成员名单1 医院感染管理小组职责2二、科室医院感染管理质量评价细则3 门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分）3 消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分）4 检验科医院感染管理质量评价细则（100分）6 门诊医院感染管理检查表（100分）7 彩超室医院感染管理检查表（100分）8 儿童保健科医院感染管理检查表（100分）9儿童康复中心医院感染管理检查表（100分）10婚检科医院感染管理检查表（100分）11 药剂科医院感

2、染管理检查表（100分）12 医疗废物医院感染管理评价细则（100分）133、医院感染管理科室检查15 科室医院感染管理自查记录15四、医院感染管理知识培训与考核27 医院感染培训记录要求27 科室院感知识技能培训考核计划28 科室医院感染管理培训考核记录29五、医院感染管理年度工作总结41 科室医院感染管理年度工作总结41一、科室医院感染管理小组组织建设医院感染管理小组质量控制要求一、 各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。二、 按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度

3、、消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理、环境管理等方面进行自查；落实本科室医源性感染的预防和控制措施等医院感染管理工作。三、 各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯、制定整改措施，持续质量改进。四、 对不按时进行自查或对存在的问题无讨论、无整改、无效果评价的科室，扣除当月医院感染管理质量10分；并通报相关科室。科室医院感染管理小组成员名单根据卫生部医院感染管理办法，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：成员：医院感染管理小组职责一、 在医院感染管理办公室指导下，负责建立并落实本科室医院感染预防与控制相关规章制度和工作

4、规范，并按照医院感染控制原则设立工作流程，监督本科室医院感染管理制度的执行，降低发生医院感染的风险。二、 协助医院感染管理专职人员对医院感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，分析原因并采取有效控制措施，以降低医院感染风险。三、 通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生医院感染的风险。四、 一旦发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发、无菌手术感染、新发病原体感染时，应立即报告医院感染管理办公室，积极协助感染管理专职人员开展流行病学调查、采取有效措施，控制医院感染的流行。五、 制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划，积极组织参

5、加医院感染管理办公室组织的相关培训考核。六、 对医院感染管理办公室检查反馈的问题及时组织分析讨论，并落实整改，追踪整改效果，以达到质量的持续改进。二、科室医院感染管理质量评价细则门诊手术室医院感染管理质量评价细则（100分）项目检查项目标分检查方法管理制度1有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，工作流程、操作规范，并持续改进； 2有无菌技术操作规程，有标准预防、个人防护工作制度措施；3有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定；4对工作人员进行培训、考核及监督，有记录； 5护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求；6传染病预检分诊管理制度，发现梅毒、艾滋病病人或疑

6、似传染病人做好信息登记及上报，并将上述人员转疾控中心，及时消毒。15现场核查资料及执行情况，资料一项不符合要求扣2分，现场发现一人违反操作规程扣1分。建筑布局1建筑布局合理，三区划分明确，标志明显； 2人流、物流、洁污分流流程合理； 15布局不合理扣2分，无隔离手术间扣2分，其他一项不符合要求扣1分。环卫监测1符合卫生部手术室医院感染预防与控制技术规范的要求；2定期进行控制感染监测、空气质量监测、环境清洁监测； 3消毒、灭菌效果监测有登记、监测结果符合要求，对不达标有改进措施及记录。15现场查看、查监测资料，一项不符合要求扣1分。无菌物品使用1手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，

7、无菌物品存放规范，无过期； 2一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； 3接触病人的物品一人一用一消毒或灭菌； 4医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；5进入无菌区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理； 6使用后的手术器械交由中心供应室统一处理； 7吸引管等清洗、灭菌设备配置符合要求，清洗和操作规范，灭菌达标，记录详实。 30现场查看一项不符合要求扣2分。废弃物处理1医疗废弃物管理制度； 2有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品；3手术后的

8、废弃物严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处置； 4医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。 10查看分类、收集情况及交接登记本。门诊手术室的管理1医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。2严格限制进入手术室的人员，患有上呼吸道感染及皮肤破损者严禁入内，参观和带教实习人员尽量减少。3手术室中的人员要避免不必要的流动和谈话，外出必须换衣、鞋或穿外出衣。4病人进入手术室前，应做好术前一切清洁工作，衣服、用物不应带入室内。5手术中，医护人员要加强协作配合，缩短手术时间，递送器械以手语表示。6医护人员在手术中应随时注意自己和他人如有违反无菌操作者，及时纠正。7手术器具及物品必须一用一灭

9、菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。8手术器具、物品的清洁和消毒灭菌严格执行消毒技术规范，加强消毒灭菌质量的检测。9严格掌握各种消毒液的浓度与配制方式。10浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上，每天检测有效氯浓度并及时更换。15现场查看。一项不符合要求扣1分。消毒供应中心医院感染管理质量评价细则（100分）项目检查项目标分检查方法组织制度管理1医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS3102009医院消毒供应中心：管理规范，清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准建筑设施与本医院规模、

10、任务和发展规划相适应；2根据卫生部WS310-2009完善本室制度、工作流程、评价标准。如消毒隔离制度、质量管理制度、中心监测制度、设备管理制度、器械（包括外来器械）管理制度、职业安全防护制度、突发事件的应急制度、质量控制与可追溯制度等，并实施；3建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。 20查看资料，落实不到位每项扣1-3分建筑布局合理1设施、设备完善，符合相关规范要求；2工作区域划分符合消毒隔离要求。布局合理，规范使用，三区域间标志明确每日工作注意人流有专用通道，物流从污净无菌，气流从无菌净污；不得交叉和逆行； 3根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品； 4污染物品

11、由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道；5护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求； 6科对科室落实“感染控制制度”的成效有评价与再改进的具体措施。 20现场查看，落实不到位每项扣1-3分环境物品消毒管理1每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，用湿式擦拭方法进行清洁消毒，三区清洁卫生工具分开使用，标识清晰； 2不同区域的清洁、消毒物品应分开使用，用于清洁、消毒的拖布、抹布当使用不易脱落纤维的材料；3各区域内不可存留任何与治疗无关的物品。地面、物体表面，每日日常护理按洁污程序进行； 4工作区域温度、相对湿度、照明等符合相关要求； 5去污区：机械清洗消毒设备完好

12、，并配有污物回收器具、分类台、 手工清洗池、压力水枪、气枪、超声清洗装置、干燥设备； 6检查、包装及灭菌区：压力蒸汽灭茵器、低温灭菌装置等设备完好，并配有带光源的放大镜、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医疗热封机及清洁物品转载设备等； 7无菌物品存放区：配有无菌物品转载、运送、存放设施； 8污染区：配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣、防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等。必要时配置洗眼装置； 9下收下送车洁、污分开，专用电梯或密闭运送，每日清洗消毒分区存放； 10消毒灭菌材料、消毒剂、洗涤水、润滑剂、清洗剂、硬质容器、皱纹纸、纸塑袋、无纺布等符合国家相关的标准要求，质量和来源

13、可溯。11各种无菌包、器械包装符合要求，标识清楚，种类数量相符，包 有灭菌标志、日期、有效期及包装人； 12清洗后的器械表面及其关节、齿牙光亮无污物、血渍、水垢、锈斑等，容器及包装布无污迹； 13无菌物品放置离地20cm、离顶50cm、离墙5cm，分类放置，按灭菌先后顺序摆放，无包装破损、过期； 14无菌物品储存与发放质量管理。无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性； 15 一次性无菌物品拆除外包装后进入无菌物品存放间； 16 一次性无菌物品入出库记录：日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等； 17定期监测消毒剂的浓度，

14、并记录； 18科室按照制度和流程要求定期进行质量检查，对存在问题与缺陷有原因分析、改进措施、追踪检查改进； 19有主管职能部门检查评价，有分析、改进措施及追踪检查记录。 20现场查看，抽样检查，现场提问，以上每项执行不到位，扣1-3分消毒灭菌效果检测1有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录； 2专人负责质量监测工作； 3清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求； 4按照”监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录； 5相关职能部门对科室落实”监测制度“的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录； 6各种灭菌物品定期检测并有记录，合格率100%； 7预真

15、空压力蒸汽灭菌：(1)工艺监测：每锅进行，并详细记录。（2）化学监测：每包进行。(3)生物监测：每周监测一次，有阳性对照。新灭菌器使用前必须进行生物监测，合格才能使用。(4) B-D试验：每天灭菌前进行，并有结果和记录；8紫外线监测：包括日常监测和强度监测。(1)日常监测：包括使用时间、累计照射时间和使用人签名。(2)强度监测：半年一次。新灯管的照射强度90uw/cm2，使用中的灯管70uw/cm2；9使用中消毒剂监测：(l)生物监测：灭菌剂每月一次，不得检出任何微生物。消毒剂每季一次，细菌含量100cfu/ml，不得检出致病微生物。(2)化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，

16、2%戊二醛有效浓度监测每周一次，记录监测结果并保存； 10空气、物体表面、医护人员手的监测每月一次，结果符合要求；11定期对环境微生物进行监测，结果不符合要求时，应查找原因进行改进，直到合格为止。 30查看资料，以上每项执行不到位，酌情扣1-3分医疗废物1掌握并能进行正确分类；2根据医疗废物分类正确放置于相应包装及容器内； 3盛装医疗废物的包装应严密并有警示标识； 4包装物外表面被污染时，应进行消毒处理或增加一层包装。10一项不正确或回答不全扣1分检验科医院感染管理质量评价细则（100分）项目检查项目标分检查方法组织制度应急措施1.制定本科室专用医院感染管理工作制度，并实施。2.制定本科室各种

17、传染病职业暴露应急处理预案并保证能畅通实施，并记录处理过程。3.对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。4.相关人员知晓职业暴露的应急处理流程，本部门、本岗位的履职要求。5.有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露案例分析改进的管理措施。6.定期自查医院感染存在问题，分析原因，提出改进措施，有记录。7.对主管部门的检查反馈，有原因分析，整改措施，持续改进。30查看资料，提问，一项不符合要求扣2分消毒管理8.实验室应制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。9.定期监测各种消毒用品的有效性，并记录。10.有标本溢洒处理流程。11.相关人员掌握消毒办法及消毒用品的使用。1

18、2.每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，用湿式擦拭方法进行清洁消毒。按洁污的程序进行。13.抹布、拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后洗净晾干。14.空气消毒每日一次，有记录。必要时进行空气细菌培养。15.检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌技术操作规程。16.无菌物品如棉签、棉球等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。碘伏、酒精等消毒液容器每周更换消毒两次，并有标志。17.静脉及末梢采血应严格执行消毒隔离制度，静脉抽血做到一人一针一带一消毒。30现场查看，抽查，并提问，一项不正确扣2分手卫生18进行各种操作前后均应洗手，不方便洗手时应用快速手消毒剂；19配备足够

19、的快速手消毒剂及干手设施；20熟练掌握六步洗手法和洗手指征。10现场查看，并提问，一项不正确，扣2分感染监测21.落实医院多重耐药菌管理规章制度有关要求。22.发现医院感染流行趋势及医院感染突发事件时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查、执行控制措施。10一项不符合要求扣2分医疗废物废水处理23.制定实验室废弃物、废水处理流程，其处置应符合国家、地方的相关要求，以保证对人员及环境的危害降至最低。24.明确处理流程责任人，并定期检查、整改，有记录。25.医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及医院规定进行分类、处理，有记录。26.有主管部门对医疗废弃物、废水处理的监管记录，有改进措施。2

20、0查看资料，每项执行不到位酌情扣1-3分门诊医院感染管理检查表（100分）项目检查项目标分检查方法环境管理1布局合理、标识清楚；2各诊室、走廊环境清洁，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾；洗刷间、厕所无异味；拖布、抹布分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。3物品放置整齐有序，诊室不得放置私人用品；4妇检室、乳腺治疗室等室内清洁区、污染区划分明确，有标记，有清洁消毒制度；5物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置规范；6抢救器械用后及时消毒，抢救完毕后整理环境卫生，保持整齐、清洁；35现场查看，环境不洁或以上各项执行不到位扣2分消毒隔离1门诊建立预检分诊制度，发现梅毒、艾滋病病人或

21、疑似传染病人做好信息登记及上报，并将上述人员转疾控中心，及时消毒；2操作时衣帽整洁，操作前要洗手并将手擦干、戴口罩，诊疗工作流程规范；3各诊室要有流动水洗手设施，备有快速手消毒剂；4门诊候诊区必须保持清洁，地面湿式清扫，必要时消毒处理；5妇检室、乳腺治疗室等要保持空气新鲜，空气消毒机及其它紫外线灯管有消毒记录及清洗维护记录。6弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理；7抽出的药液、开启的静脉输液注明时间在规定时间内应用；8碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次；9治疗车上物品排放有序，分区明确，配备快速手消毒剂；10一次性使用无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。11

22、乳腺触诊前应快速手消毒，乳腺动力治疗的布垫一人一用一消毒，做好电极片的清洗及机器维护。定期清洗床单、被褥、枕皮，保持清洁。12妇检所用的毛刷、臀单、窥器、手套，做到一人一用，避免交叉感染。35现场查看，并提问2人（医、护各1人）无菌技术原则、消毒隔离制度；一项回答不正确或不全者，扣2分；以上各项执行不到位扣1-3分手卫生1进行各种操作前后均应洗手，不方便洗手时应用快速手消毒剂；2配备足够的快速手消毒剂及干手设施；3熟练掌握六步洗手法和洗手指征。15现场抽查，查看六步洗手法，并提问手卫生指征；一项回答不正确或不全者，扣2分医疗废物1掌握并能进行正确分类；2根据医疗废物分类正确放置于相应包装及容器

23、内；3盛装医疗废物的包装应严密并有警示标识；4包装物外表面被污染时，应进行消毒处理或增加一层包装。15现场抽查2人，提问医疗废物分哪几类。一项回答不正确或不全者，扣2分彩超室医院感染管理检查表（100分）项目检查项目标分检查方法环境管理1布局合理、标识清楚；2各诊室、走廊环境清洁，仪器设备、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾；洗刷间、厕所无异味；拖布、抹布分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。3物品放置整齐有序，诊室不得放置私人用品；4保持各诊室内空气新鲜流通。35现场查看，环境不洁或以上各项执行不到位扣2分消毒隔离1操作时衣帽整洁，操作前要洗手并将手擦干、戴口罩，诊疗工作流程规范

24、；2诊室要有流动水洗手设施，备有快速手消毒剂；3候诊区必须保持清洁，地面湿式清扫，必要时消毒处理；4检查室要保持空气新鲜，空气消毒机及其它紫外线灯管有消毒记录及清洗维护记录。5.地面和墙面：无污染可湿式拖地1-2次/日，被患者体液、血液、分泌物、排泄物等污染的地面和墙面用500-1000mg/l的含氯消毒剂喷洒表面使充分作用5-10分钟后清理干净。6.桌子、椅子、仪器：无污染时以清洁湿抹布抹洗，2次/日。被病原菌或病人血液、体液、分泌物、排泄物污染时按污染地面消毒方法及时处理。7.门把手、水龙头、门窗、洗手池：每天用清洁水擦抹刷洗处理，保持清洁。被污染时，按污染地面消毒方法处理。8.超声探头：

25、体表探头每检查一位病人，用消毒毛巾清洁一次，用过毛巾用含氯消毒剂消毒处理；腔内探头使用时，确保一人一垫一套，用后清洁消毒。9.检查床：每天更换一次性床罩。35现场查看，并提问2人（医、护各1人）无菌技术原则、消毒隔离制度；一项回答不正确或不全者，扣2分；以上各项执行不到位扣1-3分手卫生1进行各种操作前应洗手，不方便洗手时应用快速手消毒剂；2配备足够的快速手消毒剂及干手设施；3熟练掌握六步洗手法和洗手指征。4. 接触传染病病人后手的消毒：接触传染病病人检查、治疗护理前，要戴手套，每接触一个病人要更换一副手套。操作结束后按规定程序脱下手套，流动水洗手。双手直接接触传染病和病人的血液、体液分泌物或

26、排泄物后，用快速手消毒液擦双手2分钟，然后用流动水冲洗。15现场抽查，查看六步洗手法，并提问手卫生指征；一项回答不正确或不全者，扣2分医疗废物1掌握并能进行正确分类；2根据医疗废物分类正确放置于相应包装及容器内；3盛装医疗废物的包装应严密并有警示标识；4包装物外表面被污染时，应进行消毒处理或增加一层包装。5. 感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送，生活垃圾置黑色塑料袋内密闭运送，无害化处理.15现场抽查2人，提问医疗废物分哪几类。一项回答不正确或不全者，扣2分儿童保健科医院感染管理检查表（100分）项目检查项目标分检查方法环境管理1布局合理、标识清楚；2各诊室、走廊环境清洁，家具、墙壁清洁无污迹

27、，地面无痰迹、无垃圾；拖布、抹布分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。3物品放置整齐有序，诊室不得放置私人用品；4儿童保健门诊、新生儿听力筛查室，视力筛查室等室内清洁区、污染区划分明确，有标记，有清洁消毒制度；5物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置规范；6环境卫生，保持整齐、清洁；30现场查看，环境不洁或以上各项执行不到位扣2分消毒隔离1传染病预检分诊管理制度，发现梅毒、艾滋病病人或疑似传染病人做好信息登记及上报，并将上述信息报告疾控中心，及时消毒；2查体时衣帽整洁，操作前要洗手并将手擦干、戴口罩，工作流程规范；3各室要有流动水洗手设施，备有快速手消毒剂；4门诊保持清洁，地面湿式清

28、扫，必要时消毒处理；要保持空气新鲜，空气消毒机及其它紫外线灯管有消毒记录及清洗维护记录。5检查器具等用后应立即消毒处理，如听力筛查的耳塞应用75%酒精一用一消毒，一天一浸泡；6一次性使用无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。35现场查看，并提问2人（医、护各1人）无菌技术原则、消毒隔离制度；一项回答不正确或不全者，扣2分；以上各项执行不到位扣1-3分手卫生1进行各种操作前后均应洗手，不方便洗手时应用快速手消毒剂；2配备足够的快速手消毒剂及干手设施；3熟练掌握六步洗手法和洗手指征。15现场抽查，查看六步洗手法，并提问手卫生指征；一项回答不正确或不全者，扣2分医疗废物1掌握并能进行正确分类

29、；2根据医疗废物分类正确放置于相应包装及容器内；3盛装医疗废物的包装应严密并有警示标识；4包装物外表面被污染时，应进行消毒处理或增加一层包装。20现场抽查2人，提问医疗废物分哪几类。一项回答不正确或不全者，扣2分儿童康复中心医院感染管理检查表（100分）项目检查项目标分检查方法环境管理1布局合理、标识清楚；2各治疗室、走廊环境清洁，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾；拖布、抹布分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。3物品放置整齐有序，治疗室不得放置私人用品；4物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置规范；5环境卫生，保持整齐、清洁；30现场查看，环境不洁或以上各项执行不到位扣2分消毒隔离1传染病预检分诊管理制度，发现梅毒、艾滋病病人或疑似传染病人做好信息登记及上报，并将上述人员转疾控中心，及时消毒；2治疗室每日定时开窗通风或空气消毒，每日地面湿式清扫，保持环境清洁；3治疗