浙江省乡镇卫生院等级评审标准.docx

1、浙江省乡镇卫生院等级评审标准浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）前置条件评审项目评审内容评审方法评审结果评审记录机构名称医疗机构执业注册名称为乡镇卫生院的基层医疗机构，名称格 式为县（市、区）名+乡镇名+ （中心）卫生院。査看医疗机构执业许可 证正、副本。符合口 不符合口医疗机构执业注册名称：注册号：注册时间：年 月 日依法执业遵守中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品 管理法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国传 染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人 民共和国中医药条例、医疗事故处理条例、乡村医生 从业管理条例医疗机构管理条例、艾滋病防治条例、 疫苗流通和预防接种管理条例、护

2、士条例、处方管 理办法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管 理办法等法綁、法规。査看医疗机构执业许可 证正本、副本（诊疗科目、 有效期、校验记录等）；査 是否私自组织血源、采集血 液；重点査是否使用非执业 卫生技术人员从事诊疗、护 理工作；有无超范围执业； 和关医疗技术岗位培训资 格。符合口 不符合口医疗安全评审前年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上完全责任 的医疗事故。査看当地卫生行政部门近二 年有关医疗事故鉴定或司法 鉴定情况资料。符合口 不符合口诚信执业无违规发布医疗广告，无伪造、篡改或者销毁病历资料造成不 良影响的行为。捉供统计数据和申报材料真实。查看当地卫生行政部门捉供 的

3、证明，现场抽査有关记录、符合口 不符合口文书，查看医学会鉴定书、法 院判决书等资料。行风建设评审前-年及当年无严重职务犯罪或严重违纪事件。査看当地卫生行政部门捉供 的资料。符合口 不符合口重大事件评审前年及当年无因管理原因亡接造成重大事件、无其它原 因造成重大事件隐瞒不报。现场询问，查看有关文件、新 闻报道、卫生院报告、各类登 记、会议及总值班记录。符合口 不符合口指令性任务及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务。査看同级或上级卫生行政部 门证明，内容包插对口支援、 救灾、征兵体检、招生体检、 防右、突发公共卫生事件处理 等指令性/公益性任务。符合口不符合口经济管理无出租、承包内部科室等

4、行为；无举债建设，无融资租赁行为。査看财务资料，抽查重点科 室。符合口 不符合口评审指标评审项目评审内容评审办法评审标准扣分理由得分1基础设施（40 分）1.1基本建设（10 分）业务用房建筑面积20床以下300-1100平方 米：20床的1100平方米，20床以上每增 加1床位，至少增加50平方米建筑面积； 医疗和预防保健区域相对分设。杳看单位平面图，现场杳 看。业务用房而枳未达标扣5分， 医疗和预防保健区域设置不 合理扣5分。1.2床位设宜（10 分）1.2.1床位数根据每千服务人口 0. 6-1.2 张标准配备，总数原则上不超过100张。（5分）1.2.2甲等乡镇卫生院设置床位20张以

5、上。（5分）查看卫生行政部门核定床 位文件。1.2. 1不达标不得分。1.2.2不达标不得分。1. 3设备配置（10 分）参照乡镇卫生院设备配置参考目录， 配置与医技人员的技术水平、开展的业务 项目及工作気郴适应的医疗设备，提高设 备使用率。（10分）查看医疗设条的淸单、照 片、使用维护记录等，并现 场查看。设备少1件III 0.5分，设备不 能正常使用】件扣0.5分。1.4信息化建设（10 分）1.4. 1建立医院HIS系统、医生护士工作 站、电子健康档案、医保、计划免疫、传 染病报告等信息化系统建设。（5分）1. 4.2甲等乡镇卫生院诊间系统需与其他 业务应用系统联通，信息共享。（5分）现

6、场查看信息系统。1.4. 1信息系统未建立扣5 分，建设不全每项扣1分，功 能不全每项扣0.5分。1.4.2不达标不得分。2科室设置（65 分）2. 1临床科室（20 分）2.1.1 H诊设急诊抢救室、全科诊室、内 科诊室、外科诊室、儿科诊室、妇（产 科诊室、中医诊室、感染性疾病诊室、现场查看科室设置,并查阅 相关台帐资料。2. 1. 1 n诊部科室少设置1个 扣2分。2. 1.2少设置1个扣2. 5分。2. 2医技科室（15 分）2. 2.1分设中、西药房，规模较小的可合 并设置：设检验科，放射科，超声室、心 电图室（可合并设置），供应（消毒）室（县域有集中供应消毒的可不设）。（10 分）2

7、. 2.2开展住院手术的甲等乡镇卫生院设 手术室，未开展住院手术的设门诊手术室。（5分）现场查看科室设置,并查阅 相关台帐资料。2. 2. 1科室少设置1个扣1.5 分。2. 2. 2未设手术室不得分。2. 3公共卫生科 室（25分2. 3. 1设立健康教育室、疾病控制室、预防 接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门 诊、健康档案室、卫生监督协管室等，也 可按照业务相近、便于管理的原则设立综 合性科室。（6分）2. 3. 2预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿 童保健门诊达到规范化门诊。（9分）2. 3.3甲等乡镇卫生院预防接种门诊达到 三星级（4分），孕产妇保健门诊、儿童保 健门诊达到市级以上规范

8、化门诊（各3分）。2. 3.1现场查看，并查阅相 关台帐资料。2. 3.2 2. 3. 3现场查看， 以卫生行政部门认定文件 或铜牌为准。2. 3. 1科室少设置1个扣1 分。2. 3.2 1个未达到标准扣3 分。2. 3. 3未达到标准分别扣分。2. 4行政科室（5分）设院办、医务、公共卫生、财务、后勒管 理等科室，具体设置由行政部门批准的范 围确定。现场查看，并查阅相关台帐 资料。科室少设置1个扣1分，人员 未到位I个扣I分。3人员配备（50 分）3.1人员数量（15 分）3.1.1卫生院核定编制达到每万服务人口13-15 名；（5 分）3. 1.2 在编率60%： （5 分）3.1.3甲

9、等乡镇卫生院床位：护理人员 =1 ： 0. 4 以上。（5 分）査看评审前季度末人事报 衣（实际开放与核定床位数 不致的，取高位数。）3.1.1核编数虽不达标不得 分。3.1.2在编率下降1个百分点 扣0.5分。3. 1. 3床护比0.3至0.4之间扣3分.不到0.3不得分。32专业要求（20 分）3. 2.1卫生专业技术人员占总人数的比例 不低于90% （5分），其中公共卫生医生不少 于每万人口 2名（5分）。3. 2.2人专及以上学历卫生技术人员比例 大于35%（5分）3. 2. 3设有手术室的甲等乡镇卫生院，必须 有经专业培训的麻醉医师（3分）；有口腔 类别执业（助理）医生（2分）。査看

10、人员基本情况-览衣， 相关证件复印件。3. 2.1卫技人员比例每下降1 个百分点扣1分；公共卫生医 生每万人口 1名得3分。3. 2.3得分=人专及以上学历 实际比例/35%X5分。3. 2. 3不符合要求不得分。3. 3职称要求（15 分）3. 3. 1配备2名以上（含2名）中级以上任 职资格的执业医师。（5分）3.3.2甲等乡镇卫生院应配备1名副高级 以上任职资格的执业医师、3名中级以上执 业医师，1名中级以上中医类别执业医师， 1名中级以上执业护士。（ 10分）査看人员基本情况览衣， 相关证件复印件。3. 3.1只有1名中级及以上职 称执业医师得2分：3. 3.2缺1人扣1.5分。4.

11、1急诊（50 分）4. 1. 1开展服务区域内24小时急诊，急诊 标志醒目，落实首诊负责制。设有专门的 抢救室，配备抢救车、氧气瓶、心电图机、 监护仪、吸引器、洗胃机、次性简易呼 吸腿、除颤仪等设备，配备抢救药品。（10 分）4.1.2医务人员熟练操作各种设备，能对 般急危重患者作出初步诊断和急救处理。 急诊常规、抢救方案齐全，能够开展心肺现场查看，现场抽查1个急 诊案例进行急诊演练。4.1.1未24小时接诊扣5分， 无标志或标志不明显扣2分。 设备、药品不全-样扣1分。 4.1.2得分=演练得分/100X 30分。4.1.3制度缺项扣2分，落 实不到位-处扣1分。4基本医疗（380 分）复苏

12、等急救技术。（30分）4. 1. 3建立急诊住院、急诊手术及其与上级 医院转诊制度，建立危重病人“绿色通道”。（10 分）4. 2门诊（100 分）4. 2. 1能扌是供般常见病、多发病、慢性病 诊断、治疗和咨询指导，提供综合、连续、 可及的预防保健服务：（10分） 能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固 定等处理。（10分）4. 2. 2甲等乡镇卫生院能捉供口腔科、五官 科（眼、耳鼻喉）诊室般常见病的诊断、 治疗、咨询指导，并提供口腔疾病预防服 务。（10分）4. 2. 3开设2个（含2个）以上中医诊疗科 目、集中中医诊疗区域、有中医文化氛围， 开展6种以上中医药服务。（10分）4. 2. 4

13、配有专（兼）职康复人员,具有专用场 所及相关设备、设施，开展躯体运动功能 以及生活自理能力和社会适应能力评估， 捉供运动治疗、理疗、作业治疗、传统康 复治疗等服务。（10分）4. 2. 5质量控制指标：（1）小病进社区比例55% （小病进社 区比例二乡镇卫生院（含体化管理的村 卫生室）年诊疗人次/ （常住人口数X4 次）X100%） : （10 分）4. 2.1现场询问、查看有关 登记和病例。4.2.2现场询问、查看有关 登记和病例。4.2.3现场询问、查看有关 登记和病例。4.2.4现场询问、查看有关 登记资料。4.2.5 （1） （3查看报衣 及查阅卫生局相关统计材 料：（2）抽査归档处方

14、（西医）、 B超（X光）申请单各204.2.1根据开展的项目情况 酌情扣分。4.2.2根据开展的项目情况 酌情扣分。4.2.3中医诊疗科目少于2个 扣2分，无中医文化氛围扣2 分；中医药服务项目少种扣 1分。4.2.4无专（兼）职康复人员 扣3分，无专用场所及相关设 备、设施扣3分，根据开展康 复服务酌情扣分（4分）。4. 2.5（1）小病进社区比例每 下降1个百分点扣1分；（2） 门诊医疗文书书写合格 率每下降1个百分点扣1分；（3） 门急诊次均费用每超出（2） n诊医疗文书书写合格率98%： （15 分）3）n急诊次均费用较上年度同比增长 幅度W5%； （5分）（4） 抗生素处方比例30%

15、： （5分）（5） 静脉点滴处方比例30%c （5分）4. 2.6甲等乡镇卫生院中药饮片处方占门 诊总处方比例5寫以上。（5分）4. 2.7甲等乡镇卫生院有1个以上（含1 个）县市区域内基层特色专科（专病）或 基层重点学科。（5分）张、门诊日志5本，：（4） （5）抽查门诊西医处 方100张。4.2.6査看1个月的中药处 方及门诊总处方量。4.2.7现场询问，查看卫生 行政部门文件。标准1个百分点扣1分；（4） （5）抗生素处方比例每 升高个百分点扣0.5分；静 脉点滴处方比例每升高个 百分点扣0.5分。4.2.6中药饮片比例每下降1 个百分点扣1分。4.2.7无特色专科（专病）或 基层重点学

16、科不得分。4. 3住院（80 分）4. 3. 1能捉供常见病、多发病、慢性病的住 院治疗：（10分）能开展与机构人员、设备和技术相适宜的 级手术。（10分）4. 3. 2根据卫生部手术分级分类管理制度， 甲等乡镇卫生院能开展3种以上级手术， 可开展二级手术。（10分）4.3.3甲等乡镇卫生院病床使用率左50%。（20 分）4. 3. 4质量控制指标：（1） 出入院诊断符合率85%： （10分）（2） 住院病历书写合格率95%： （10分）（3） 住院次均费用较上-年度同比增长幅度5%： （10 分）4. 3.1现场询问、查看有关 登记和病例。4.3.2査看相关手术开展 情况、有关登记和病例。4

17、.3.3査看报表及卫生局 统计材料。4.3.4仃）（2）抽查住院病历 10份。（3）查看报衣及査阅卫生局 相关统计材料.4.3.1根据开展的项目酌情 扣分。4.3.2未开展级及以上手 术不得分，少开展种级手 术扣3分，不能开展二级扣2 分。4.3.3得分=实际病床使用率 率/50%X20 分。4.3.4各项质控指标每下降 （升高）1个百分点扣1分。4. 4医技4. 4. 1能开展血、尿、便常规及简单生化检4. 4.1査看设备、工作记录4.4. 1项目开展少个扣2（30 分）验，能开展放射、心电图、超声检査等， 建立县（市）区域检验中心和放射中心的 地方，中心开展的项目可视作卫生院开展 项目。（

18、10分）4. 4. 2确定“危急值”项目及范围，制定“危 急值”管理的和关制度和程序。（10分）4.4.3临检、生化质控至少每天次。（10分）台账等。4.4.2现场査看。4. 4. 3现场査看。分。4.4.2未建立“危急值”扣5 分，“危急值”管理不符合要 求酌情扣分。4.4.3质控处不符合要求 扣1分。4.5护理（50 分）4. 5.1严格执行“三查八对”制度。（10 分）4. 5. 2 一人-针-管执行率100%, 次性 注射器、输液（血）器用后毁型率100%。（10 分）4. 5.3护理技术操作合格率（合格标准为85 分）100% （10 分）4. 5. 4基础护理合格率（合格标准为90

19、分）5=90%,无压疮发生。（10分）4. 5.5护理文书书写合格率（合格标准为85 分）100%。（10 分）4. 5.1现场查看，查阅相关 资料。4.5.2现场査看。4.5.3现场考核2名护士 （静脉输液或无菌操作）。4.5.4现场査看10位住院 病人，不足10位查全部住 院病人。4.5.5现场抽査2份住院 病历，查看近1-2周护理记 录。4.5.1根据考核情况酌情扣 分。4.5.2发现处不合格扣2 分，扣完为止。4.5.3 1人操作不合格扣5 分。4. 5. 4每下降1个百分点扣1 分，发生1例压疮扣5分（难 免压疮除外）。4.5.5 1份护理文书不合格扣 5分。4. 6药品（40 分）

20、4. 6. 1严格实行基本药物制度，所有药品统 规范采购。药品入库严格执行质量验收 制度，药品分类定位存放，每季盘点。（10 分）4. 6.1现场査看，查看药品 出入库记录、盘点记录等。 4.6.2査看和关资料。4.6.3査看药品管理制度、4.6.1未实行基本药物制度 扣10分，从其他渠道购进药 物扣10分。药品存放、盘点 不规范酌情扣分。4. 6. 2建立药品动态管理、监测制度，对临 床药物使用进行分类管理，落实处方点评 和预警管理制度，利用电了屏、公示栏等 公示药品价格信息。（20分）4. 6. 3特殊药品（包括毒性药品、麻醉药品、 精神药品、放射性药品、高危药品）的存 放、使用和管理符合

21、有关规定。（10分）楮神类药品处方权的医师 资质证明等。4.6.2未建立管理监测制度 扣5分，处方点评未开展扣5 分，根据执行情况酌情扣分。4.6.3帐物不符扣5分，存放 使用不符合要求酌情扣分。4. 7院感（20 分）4. 7. 1建立健全乡镇卫生院感染管理制度， 实施各项医院感染预防与防控措施，细化 并落实医院感染相关技术规范和标准。加 强消毒供应室、门诊（发热门诊和肠道门 诊）、输液室、手术室、治疗室、产房等 医院感染重点部门管理。（5分）4. 7. 2常规器械消毒灭菌合格率100%= （5 分）4. 7. 3依据医疗废物管理条例等进行医 疗废物处理和污水、污物无害化处理，加 强医疗废物

22、自行处置的管理。（5分）4. 7.4医院感染发生率W7%。（5分）査看相关制度、工作资料、 报衣等，现场查看院感执行 情况。4. 7.1制度不全扣2分，执行 不符合要求酌情扣分。4.7.2消毒灭菌合格率不达 标不得分。4.7.3未按要求处理医疗废 物不得分，污水、污物无害化 处理不规范酌情扣分。4.7.4医院感染率每超过1 个百分点扣1分。4.8计划生育指 导服务（10分）4. 8. 1有专用的计生服务场所及相关设施。 （3分）4. 8. 2有相应的卿孕药具和计生宣传资料。（3分）4. 8. 3有计划生育、优生优育、避孕节育知 识的科普宣传、咨询、技术指导相关服务 记录。（4分）现场查看相关资

23、料和记录。4. 8.1,4. 8.2 项不符合扣3 分4.8.3根据开展情况酌情扣 分。5.公共卫生（300 分）5. 1健康教育（20 分）5.1.1按照省服务规范要求开展健康教育 活动（10分）（1） 健康教育资料，印刷品12种以上， 音像资料6种以上，内容中有定的中医 比例。（2分）（2） 宣传栏设置，卫生院2个及以上，村 卫生室（服务站）至少1个，面积不少于2 平方米，每2月更换次内容。（2分）（3） 健康咨询洁动，每年不少于9次，妥 有照片、发放资料的种类和数虽、活动的 小结等。（2分）（4） 健康讲座，卫生院每月至少1次，服务站每2月1次。要有通知、照片、 签到、内容、小结等。（2

24、分）（5） 有年度计划和总结，场地、设施、 设备完好，能正常使用。（2分）5. 1. 2居民健康知识知晓率$85% （10分）5. 1. 1现场査看场地、相关 资料。5.1.2问卷调査20人。5.1.1 -项不符合要求扣2 分，开展不规范酌情扣分。5.1.2每下降1个百分点扣1 分。5.2居民建档案 管理（25分）5. 2.1居民电f健康档案规范建档率事80%o （5 分）5. 2. 2健康档案合格率90%o （10分）5. 2. 3健康档案使用率70%o （10分）査阅报农和电子健康档案, 抽查10份健康档案。5. 2.1得分二实际健康档案规 范建档率/8O% X 5分。5. 2.2得分=（

25、抽査的健康档 案合格率790%X 10分）一（不 真实档案数X2.5分有4份 及以上不真实档案，本项为0 分。5. 2.3得分=抽查的健康档案 使用率/70%XI0分。5. 3儿童保健（30分）5. 3. 1新生儿访视率M95轨（10分）5. 3.2 0-3岁儿童系统管理率90%o （10 分）5.3.3高危儿及营养性疾病儿童管理率100%。（10 分）査阅报衣和信息系统，抽查 10份保健册。5. 3.1得分二抽查的新生儿访 视率/95%X10分。5. 3.2得分=抽查的儿童系统 管理率/90%X10分。5. 3. 3发现1例未建卡管理扣 2分。5.4孕产妇保健（30 分）5.4. 1早孕建册

26、率90%o （10分）5. 4. 2 5次及以上产前检查率90%o （10 分）5. 4. 3产后访视率90%o （5分）544高危孕产妇管理率100%c （5分）査阅报衣和信息系统，抽查 10份保健册。5.4.1得分二抽査的早孕建册 率/90%X10 分。5.4.2得分=抽査的5次及以 上产前检査率/90%X 10分。5.4.3得分=抽查的产后访视 率/9OWX5 分。5.4.4漏筛、漏转诊的每例扣 2分，随访、转诊、结案不及 时或处理不当的每例扣1分。 登记不完整、记录不规范的每 发现一处扣0. 5分。5.5老年人保健（30 分）5. 5. 1 60岁以上老年人健康管理率65%o（10 分

27、）5. 5.2健康体检衣完整率80%o （20分）査阅报衣和信息系统，抽查 10份电了健康档案，查看 档案记录是否符合规范要 求。空或错三项以上视为不 完整：血压、血糖任项空 视为不完整。计算完整率。5. 5.1得分二实际健康管理率 /80%X10 分。5. 5.2得分=抽查的健康体检 衣完整率/80%X20分。5.6高血压患者管理（30分）5. 6. 1高血压患者管理率30%o （10分）5. 6.2高血压患者规范管理率60%o （10分：査看报衣、电子档案等相关 资料：通过电话、访视等方 式抽查10个高血压病例，5. 6.1得分=实际管理率 /30%X10 分。5. 6.2得分=（抽査的规

28、范管5. 6.3高血压管理人群血压控制率40%o（10 分）核实真实性、规范性。理W60%X10分）-（不真实 档案数X2.5）:有4份及以 上不真实档案，得分为0分。5. 6.3得分=抽查的患者血 压控制率/40%X10分（最近次随访血压控制达 标值为V140/90mmH）。5.7糖尿病患者管理（30分）5. 7. 1糖尿病患者管理率30%o （10分）5. 7.2糖尿病患者规范管理率60%o （10 分）5. 7. 3糖尿病管理人群血糖控制率35%O（10 分）査看报农、电子档案等相关 资料：通过电话、访视等方 式随机抽查不失访10份糖 尿病患者健康管理档案，核 实真实性、规范性。5. 7

29、.1得分=实际管理率 /30%X10 分。5. 7.2得分=（抽査的规范管 理W60%X10分）-（不真实 档案数X2.5）:有4份及以 上不真实档案，得分为0分。5. 7.3得分=抽查的患者血 糖控制率/35%X1O分（最近次随访空腹血糖控 制达标值为V7. Ommol/L） o5.8重性精神疾病患考管理（20分）5. 8. 1重性精神疾病患者管理率衣30% （10 分）5. 8.2重性精神疾病患者规范管理率事 50% （10 分）査看报农等相关资料:抽査 10个重性精神疾病患者病 例，核实规范性（按规定时 间访视，年度体检等）。5. 8.1得分=重性精神疾病患 者管理率/30%X10分。5.&2得分=抽査的规范管理 率/50%X 10 分。5.9适龄儿童预防接种（20分）5. 9. 1扩人国家免疫规划规定的疫苗，接种 率达到90%以上。（5分）5. 9. 2按要求开展入托、入学查验接种证工 作，补证和补种疫苗：査验率达9熬以上。（5分）査相关资料、报农，抽查 10名