最全临床输血管理制度.docx

1、最全临床输血管理制度最全临床输血管理制度一、成立输血管理组织1根据医疗机构临床用血管理办法（试行）第五条规定，医疗机构应设立临床输血管理委员会。2临床输血管理委员会会组成由主管院长负责，成员由输血科（血库）主任、相关职能科室负责人和临床科室主任组成。3临床输血管理委员会下设输血管理办公室在输血科（血库），负责日常工作。主任由输血科（血库）主任兼任。二、临床输血管理委员会职责1.负责临床用血的规范化管理和技术指导，开展合理、科学用血。2.指导、督促、检查临床科室及输血科（血库）的输血工作。3.审查临床用血计划并监督实施。4.组织制定输血管理方面的规章制度。5.调查、处理不良输血反应及输血感染性疾

2、病。6.协调和裁决临床用血的不同意见及医疗纠纷。差错事故的认定、惩罚。7.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。8.负责对开展的输血新技术、新项目及引进的新设备进行论证。三、输血质量管理小组职责1.按照卫生部行政部门要求，宣传、贯彻、执行中华人民共和国献血法、卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法（试行），推动、促进、完善医院临床输血的发展和管理。2.制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，进行院内输血知识医学继续教育，不断提高医院医护人员输血及输血管理水平。3.监督、指导临床科学、安全、合理用血。4.积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。5.积极参与医院疑难、大量输血的知道与协

3、调。6.组织鉴定输血相关医疗纠纷（溶血反应、输血感染性疾病等）。四、输血科（血库）的岗位职责1.根据医疗机构临床用血管理办法（试行）第六条规定，二级以上医疗机构设立输血科（血库）。2.认真执行医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范。接受医院临床输血管理委员会的专业技术指导和监督。3.负责临床用血的计划申报，并按计划领取所需全血、成分血。4.做好全血、成分血的运输、贮存与质量观察。5.在临床输血管理委员会领导下，对临床用血制度执行情况进行检查。6.认真执行各项标准操作规程，保证输血安全。7.认真做好输血前免疫学检查和消毒隔离工作，严防输血感染性疾病的发生和传播。8.参与临床有关疾病的诊断、治

4、疗与科研，做好临床输血会诊。9.指导临床合理、科学用血，推广成分输血。10.宣传和推广输血新技术，如成分输血、自身输血、治疗性血液成分单采和置换术、造血干细胞移植等。11.负责输血医学的科研与教学。12.保存临床输血有关资料。五、输血科（血库）工作管理制度1.贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、临床用血管理办法等有关法律法规，以及医院输血管理的有关规定。2.输血科（血库）工作人员必须具有高度的责任感、丰富的输血专业理论知识，热情、周到地为临床科室及患者服务。上班时仪表端正，服装整洁，语言文明。3.接收标本时，输血科（血库）人员与送血样人员共同核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、

5、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，精核实无误，双方登记签字后，方可进行血型及交叉配血试验。如有不符，予以退回。4.严格按照标准操作规程操作，各项检验单必须详细登记并签全名，做好室内质量控制盒室间质量评价。5.全血、成分血入库药认真检查，严格核对，发现采供血机构所发全血、成分血的血型标记有误，或标签模糊不清、质量部合格，予以退回。6.取血与发血人员共同核对患者姓名、性别、病案号、科别、床号、ABO及Rh血型、血液质量和有效期及交叉配血试验结果等，准确无误后，双方共同签字方可发出，并记录发血时间。全血、成分血发出后不得退回。7.全血、成分血发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至

6、少7天，以便对输血不良反应追查原因。8.做好血液冷藏温度的监测记录。全血、红细胞类成分血冷藏温度应控制在46，血浆、冷沉淀凝血因子冷藏温度应控制在-20以下，血小板应放在血小板恒温震荡保存箱中保存，全血、成分血应按保存日期的先后排列，分型存放，先入先出。9.贮血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次；操作间每日消毒两次；储血室及贮血冰箱内空气培养每月进行一次，必须合格。10.血液保存过期时，由输血科（血库）负责人填写血液报废申请单，经主管领导确认、批准，作出报废处理，并作好记录。11 认真做好各项记录，有关资料需保存10年。电子记录要有良好的备份。12.严格履行交接班手续，遇到疑难及特殊情况，及

7、时向主任请示。13.输血科（血库）每月统计当月工作量，及时上报财务处及经管办。14.输血科（血库）有责任参与临床用血的管理和技术指导，参加重要的或大型手术的术前讨论。15.密切配合临床开展成分输血和临床用血技术的研究。16.有关临床用血规定须告知临床科室。六、临床用血申请制度（一）严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗效果。1.对慢性疾患者血红蛋白10g，或红细胞压积30%不予输血；急性失血量在600ml以下，红细胞压积35%的患者原则上不输血。2.对慢性疾患者血红蛋白10g。可分次适量输血，应采用成分输血。（二）履行知情同意程序1.决定输

8、血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书存入病历。2.无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报所在科室主任及医务处或总值班同意、备案、并记入病历。（三）输血前相关检查内容包括ABO血型、Rh血型、血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、ALT、HbsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒，检验结果入病历保存。急诊输血患者可在输血之前留取血标本，在输血申请单上注明留取血标本的时间及“结果待报”字样。（四）用血申请1.任何情况下申请用血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签名，连同

9、受血者血标本至少于预定输血日期前1天送交输血科（血库）备血。2.凡申请少量血（50ml或100ml），大量输血（超过2000ml），保存期短（7天内）的血，特殊成分血，如Rh（D）阴性血或冰冻红细胞，至少于输血前23天报送输血科（血库），以便向血站预约（急诊例外）。七、临床用血审核制度（一）临床用血量审核制度1.预计用血量在2000ml以内，由主治医师以上人员核准审签。2.临床输血一次用血、备血量超过2000ml（主要是指全血或成分血而不是各种血液成分相加的量）时要履行报批手续，经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。3.急诊用血由值班医生申请，事后应当由经治医

10、师按照要求补办手续。（二）临床医师应大力推广节约用血、成分输血。上级医师应审查下级医师的用血申请单，对使用不合理的血液制剂及剂量应及时纠正。（三）为减少输感染及不良反应的发生，必须限制全血的使用。患者如果需要输全血，由经治医生填写临床输全血申请单，责任主治医师审核盖章，临床科室主任及输血科（血库）主任审批。八、血液入库、保存、发放管理制度（一）血液入库管理1.全血、成分血入库前要认真核对验收。内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编码和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编

11、号/条形码，储存条件）等。2.血液逐袋验收合格并核对无误后，双方签名确认。取回后立即进行详细分类登记，保留取血清单，以备月底结算。（二）血液保存管理1.按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别贮存于贮血专用冰箱内，竖立放置于篮中或金属架上，并用明显的标识。血液的摆放要为冷空气的流通留有空间（不宜放置过于紧密）。家用冰箱不宜用于贮血。2.保存温度和保存期如下：全血 42 （同浓缩红细胞）。浓缩红细胞 42 ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。悬浮红细胞 42 保存期同浓缩红细胞。浓缩少白细胞红细胞 42 保存期同浓缩红细胞。悬浮少白细胞红细胞 42 保存期同浓缩红细胞。洗涤

12、红细胞 42 24小时内输注。冰冻解冻去甘油红细胞 42 解冻后24小时内输注。浓缩血小板（手工） 42 24小时（普通袋）或5天（轻震荡、专用袋制备）。单采血小板 同浓缩血小板。新鲜冰冻血浆 -20以下一年。普通冰冻血浆 -20以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子 -20以下一年。其他制剂按相应规定执行。3.贮血冰箱应置于阴凉、通风的房间，周围环境符合卫生学要求。4.贮血冰箱温度应控制在规定温度环境中，每天按时检查并记录。当温度自动控制记录或报警装置发出报警信号时，要立即查明原因，及时解决并记录。5.贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长及培养皿（90mm

13、）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m为合格。（三）血液发放管理1.配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。2.取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，并签署取血时间。3.凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出（八不发）（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动是血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情

14、况。4.输血科（血库）应按照保存日期的先后次序，先入先出的原则发血，临床医护人员不应拒领。5.血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。6.血液发出后不得退回。九、退血管理制度1.根据临床输血技术规范第二十八条要求，血液发出后不得退回。2.发出的血液若有质量问题（如溶血、凝块、乳糜血、血袋渗漏）等，经输血科（血库）认定后收回并退血费，血型鉴定及交叉配血费用已发生，不能退还。3.血液发出后，临床科室由于各种原因不能及时输注，应在半小时内送回输血科（血库）储存于贮血专用冰箱，严禁存放于临床科室或其他科室普通冰箱内。若随后输注须经输血科（血库）确认质量合格

15、，并重新采集血样交叉配血合格后方可输注。十、血液报废管理制度1.血液报废标准：有下述任何一项的血液及成分确定为不合格，必须报废。（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动是血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）超过贮存期限。2.新鲜冰冻血浆融化后在26冰箱存放超过24小时后未输完必须报废。3.洗涤红细胞在26冰箱存放超过24小时（或超过保存期）应报废。4.血液离开冰箱超过30分钟后未输注、血袋已被打开未输注或有溶血现象，必须报废。5.血液报废必须填

16、写报废申请单，说明报废原因、品种、数量、经手人签字，科室负责人签署意见后报主管领导批准，方可报废。6批准报废的全血及成分血必须有专人负责管理，要有明显标识，单独存放，及时销毁。详细记录报废血液品种、鲜血条码、血型、血袋编码、销毁日期及销毁人员。报废血销毁记录要妥善保管以备查询。十一、血标本的采集与送检制度1.确定输血后，采血护士当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊号、床号、血型和诊断，采集血样。2.离开患者病床之前在血标本标签上标明患者姓名、病案号及采集日期。3.将贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科（血库），双方仔细核对患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、病

17、案号及试管与输血申请单的号码是否一致等，确认无误后，签署姓名及时间。不得由非医务人员送血标本。4.受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，血标本能代表患者当前的免疫学状态。再次输血必须重新采集血样。5.血标本须不抗凝或 EDTA抗凝（大约需5ml血样），且要做到八不收：（1）血标本无标签或填写不清；（2）血标本与申请单所填写项目不符；（3）血标本量少于3ml；（4）血标本被稀释（如从输液管获取的血标本）；（5）血标本溶血（溶血性疾病可例外）。（6）用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结；（7）非医护人员送血标本；（8）用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PvP）等大分子物质治疗后采集的血标本

18、未作标记说明（如已标记说明应输注洗涤红细胞）。脂肪乳可干扰配血实验结果，在输用脂肪乳之前应抽取血标本备用。十二、交叉配血管理制度1.采血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。2.输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误后进行交叉配血。3.凡输注全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻解冻去甘油红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注。新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀凝血因子应ABO血型相同或相容输注。4.进行交叉配血前要做抗体筛选

19、试验。5.两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。十三、工作环节交接制度（一）血液入库交接1.全血、成分血入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者条形码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编码/条形码，储存条件）等。(二)患者血标本交接1.要逐项核对临床输血申请单、受血者血标本标签，包括患者姓名、病室、床号、病案号、采集日期等资料，查看试管与输血申请单的号码是否一致。2.受血者配血试验的血标本必须是输

20、血前3天之内的，能代表患者当前免疫学状态，并不得有溶血现象（溶血患者血标本除外）。3.双方签名确认。（三）血液发放交接1.配血合格后，输血科（血库）电话通知用血科室取血。2.取血与发血的双方共同核对患者姓名、性别、病案号、科室、床号、血型、献血者编号或条形码、血液有效期及配血试验结果，以及全血、成分血的外观等，双方签名确认后方可发出。（四）不同班工作人员交接对当班工作中没有完成的任务，以及需要注意的事项应向下一班工作人员详细交待。重要的事项应在交接班记录表上记录并签名。十四、护士执行输血管理制度1. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正

21、常。准确无误方可输血。2. 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等。确认与配血报告相符，再次核对血液后，用标准输血器进行输血。3. 取回的血应在30分钟之内开始输注，决不允许长时间置于室温下或无温度监控的冰箱中。除手术室、急诊室、监护室外原则上逐袋领取，现输现拿。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4. 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注不同献血者的血液时，前一袋血液输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少

22、每12小时更换一次（室内温度过高，适当增加更换频率）。5. 有多种成分血需要输注时，应优先输注血小板。输注血小板最后采用双头输血器，当血小板快要输完时，以使粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。6. 如果有可能，儿科患者应使用特制的输血器，使全血、成分血先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中，对输入容量和输入速度准确控制。7. 输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的前15分钟内要慢，不超过20滴/min，然后再根据病情和年龄调整输注速度。8. 输血的时间限制：血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。（1） 全血或红细胞：要求在离开26的贮存温度后30分钟内开始输注，一袋血2

23、小时内输注完毕（如室温温度过高，则应适当缩短时间）。最长时间不超过4小时，一袋血4小时内未输注完毕应废弃。（2） 浓缩血小板、机采血小板：尽快输注，以患者可耐受的较快速度输入，每袋应在20分钟内输注完毕。（3） 新鲜冰冻血浆及冷沉淀凝血因子：融化后尽快输注，以患者可耐受的较快速度输入。9. 血液加温问题：（1）一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。（2）若有特殊的情况，如：成人输血速度大于50ml/kg.h，新生儿溶血病需要换血，患者体内有强冷凝集素，则可遵医嘱给血液加温。（3）应在专用血液加温器中进行，有专人负责操作并严密观察。不得在装有热水的容器对血液进行加温。（

24、4）加温的血液未用应报废。10. 加压输血问题：加快输血的方法是加压输血，应采用专门设计的加压输血器或血泵。若无加压输血设备：将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖套充气胀起来，便可起到加压作用；把血袋卷起来用手挤压，但血袋内的空气必须很少。11.输血患者的监测：(1)应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测。(2)监测指标：患者一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡。12输血完毕应认真做好护理记录，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保持一天。13.对有输血不良反应的患者，应告知经治医师逐项填写输血不良反应

25、回报单，并返回输血科（血库）每月统计上报医务处。十五、输血前检查核对（三查八对）制度（一）“三查”1.查血液有效期及血袋（1）血液有效期浓缩红细胞 42 ACD：21天，CPD：28天，CPDA:35天。少白细胞红细胞 42 保存期同浓缩红细胞。红细胞悬液 42 保存期同浓缩红细胞。洗涤红细胞 42 24小时内输注。冰冻解冻去甘油红细胞 42 解冻后24小时内输注。浓缩血小板 222 24小时（普通袋）或5天（轻震荡、专用袋制备）。机采血小板 同浓缩血小板。新鲜冰冻血浆 -20以下一年。普通冰冻血浆 -20以下一年四年或五年。冷沉淀凝血因子 -20以下一年。全血 同浓缩红细胞（2）检查血袋有无

26、破损渗漏，封口有无松动。标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条形码编码和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编码/条形码，储存条件）等。2.查血液质量（1）正常库存血：肉眼观察主要分两层，上层为淡黄色、半透明的血浆，下层为均匀暗红色的红细胞，上下层界限清楚，无凝血块或异物。（2）异常库存血：血浆变红或混浊或有泡沫，红细胞层呈紫红色，未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血，血液中有明显凝块，血浆呈乳糜状或暗红色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。3.查输血装置（1）有效期；（2）包装有无漏气、污染；（3）装置是否完整无

27、损。（二）“八对”1.受血者血样的采集：确定输血后，医护人员持输血申请单，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样，贴好标签。2.取血与发血：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型及配血试验结果，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3.输血时：由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。十六、不良输血反应管理制度1. 首先应查明原因，明确诊断，并完整保存未输完的血液和全部输血器材。2. 怀疑因血型不

28、合引起的急性溶血性输血反应：（1） 马上停止输血以限制输注的血液量，并输注生理盐水以保持静脉通畅；（2） 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单；（3） 立即抽取受血者血液加肝素抗凝、离心，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白量；（4） 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白作急性溶血评估；（5） 用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本及新采集的受血者血标本、血袋中剩余血标本，重测ABO、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；（6） 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。3. 血液污染引起的输血不良反应：（1）观察血袋剩余血的物理性状：如有无混浊、，膜状物、絮状物、气泡、

29、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，提示有细菌污染的可能；（2）取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）；（3）取血袋剩余血和患者血液，在4、22、37条件下作细菌培养；（4）外周血白细胞计数：如中性粒细胞比输血前明显增多，对诊断有帮助。4. 怀疑非免疫性溶血反应：（1） 检查血袋中血浆如含有游离血红蛋白，则可能是运送、保存、处理时不合适的温度损伤红细胞、注射药物或高浓溶液、细菌污染等。（2） 检查输血管的血浆中如含有游离血红蛋白，则可能是输血前管子含有高渗溶液或右旋糖酐，但必须是管子中溶血而血袋中不溶血。（3） 病人和献血员内在的酶缺陷（G6PD），火镰型红细

30、胞贫血或PNH病人也可能引起血管内溶血，并非输血造成。（4） 考虑机械性溶血的可能性，如加压输注等。（5） 考虑由高渗或低渗溶液进入血循环造成的渗透性溶血。（6） 排除各种原因造成的肌红蛋白血症。5. 输血不良反应处理的经过应详细记录并入病历保存，填写输血不良反应回报单24小时内回报输血科（血库），月底上报医务处。6. 根据不良反应发生的情况，医务处及输血科（血库）负责分别报市卫生局及中心血站。十七、贮存式自身输血管理制度根据医疗机构临床用血管理办法（试行）第十五条和临床输血技术规范第七条及附件二“自身输血指南”，对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身贮血、自身输血。1.施行前经治

31、医师应向患者或其简述讲明白自身输血的目的及优点，并征得患者签名同意。2.严格掌握适应证：（1） 患者身体一般情况好，血红蛋白110g/l或血细胞比容0.33，行择期手术，都适合贮存式自身输血；（2）准备剖腹产的孕妇，避免分娩时输异体血；（3）稀有血型或曾经配血困难的患者。（4）有严重输血不良反应病史者。3.严格掌握禁忌证：（1）血红蛋白100g/l；（2）有细菌性感染的患者；（3）严重主动脉瓣狭窄症、新近的心肌梗死症、不稳定型心绞痛、严重的高血压、充血性心力衰竭患者；（4）有献血不良反应史并在献血后发生过迟发性昏厥者；（5）有活动性癫痫病史者；（6）有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏使自身血液在贮存期间易发生溶血的患者；（7）贫血、出血或血压偏低者；（8）肝肾功能不良者。4. 每次采血不超过500ml（或自身血容量10%），两次采血间隔不少于3天。5. 在采血前后壳给患者