十五项核心制度.docx

1、十五项核心制度首诊负责制度1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊负责是指首诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责。2、首诊医师除应详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，认真记录病历。对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应在对症治疗的同时，及时请示上级医师或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、抢救危重病员时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和

2、拒绝抢救。首诊医师应及时书写相关医疗文书，因抢救病人未及时记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、急、重病人，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，如非所属专业疾病或多科疾病，首诊医师应在实施抢救的同时，邀请相关科室会诊或报告医院主管部门组织全院会诊；需要转诊的，首诊医师应写好病历、检查并给予相应处理后再转到有关科室治疗。在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。6、对需要紧急抢救的病人，须先抢救，后补办相关手续。不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。7、凡确诊或疑诊法定传染病应填写传染病报卡，并按规定转院。8、遇突发公

3、共卫生事件，立即上报院领导或医教科。9、挂号室力求鉴诊基本正确，接诊急诊病人的护士应作好预诊、分诊；药剂、放射、检验等科室对注明有“特急”或“急”标志的处方、检查单等应及时处理，不得延误抢救时机。10、无夜间、急诊值班的科室，应安排电话值班，重危病人急需该科室诊治时应随呼随到。查房制度 （一）在临床诊疗活动中，应认真履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，科主任、（副）主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未

4、能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，但发现原则问题时，应向上级领导反映。 1科主任、（副）主任医师查房：每周查房12次。 重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定院外会诊和疑难病例讨论；抽查病历和其他医疗文件书写质量，对每份出院病历进行审阅；听取医师、护士对医疗、护理的意见。进行必要的教学查房，结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分

5、析病例，讲解有关重点疾病的新进展；结合临床病例考核下级医师对医疗相关的法律、法规、院规的掌握情况。 查房记录中应包括：疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断、治疗原则、治疗过程中应注意的问题。 2主治医师查房：每日一次。（1）对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查。听取住院医师对诊断、治疗的分析及计划，听取护士的反映；倾听病员的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见。检查医嘱执行情况及治疗效果；检查病历书写质量并纠正其中错误的记录；诊、出院、转科、转院等问题。结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。（2）对主治医师首次查房记

6、录的具体要求： A危重者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房。 B夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录。 C一般患者入院后，主治医师首次查房不得超过48小时。3住院医师查房：对所管病员每日至少查房二次。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员。查房时应详细询问病人主诉、现病史或病情变化，做好体格检查，查看各项检查报告和记录，分析检查结果，提出诊治和处理意见，开出新医嘱（包括给予必要的临时医嘱和开写次晨特别检查医嘱）并检查医嘱执行情况。了解病人饮食情况，主动征求和解答病人或家属对医疗、护理、生活等方面的意见。有带教任务的应带领实习医生查房、询问、检查并纠正其

7、所查得的病情、体征和诊治意见，检查和修改其病程记录。对重危抢救病人，要随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。对新入院病人，经治（或值班）医师在入院1小时内查房（急诊入院病人应立即查房）并做出诊疗计划，开出医嘱和各项检查申请单。并在8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录。 （二）科主任、（副）主任医师、主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、总住院医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。查房前各级医师应做好准备，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告

8、简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。不可随意告知病人或在病人面前谈论；但对上述情况必须向家属和单位讲解清楚并做好记录。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中。（三）节假日期间可由总住院医师或二线值班医师负责。值班住院医师至少上、下午各查房一次，总住院医师至少查房一次，要求巡视到所有病人。主治医师应将查房时间在节假日前通知相关人员，主治医师查房时，住院医师应到场。（四）严格执行（l）新入院病人在入院后，l小时内开出医嘱（最迟不能超过6小时开出医嘱）。（2）患者入院后，主治医师以上人员首次查房不得超过48小时。 （3）新入

9、院病人3天未确诊，必须有科内最高职称医师诊疗意见。 （4）值班医师每晚进行晚查房（一般在晚上79点）。（5）疑难病例7天未确诊必须组织科内讨论；15天未确诊必须组织院内会诊。 （五）院领导及行政职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和个方面存在的问题，及时研究解决。做好查房及改进反馈记录。 （六）护理查房由病房护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例（一般指确诊困难、疗效不确切的病例）应及时组织讨论。2、新入院病人3天未确诊，必须有科内最高职称医师诊疗意见，一周未确诊应组织科

10、内讨论，两周未确诊应组织全院讨论。3、病例讨论会由科主任（或副主任医师以上人员）主持，召集有关医务人员参加，认真讨论，明确诊断，提出治疗方案。4、病例讨论按一下程序进行：经治医师准备好与讨论有关的资料，书写病历摘要，做好发言准备。讨论时由经治医师汇报病历，提出诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上一次发表意见；支持者（或科主任）做总结性发言，最后确定诊疗方案。5、经治医师应做好讨论记录，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本上，记录内容包括：讨论日期、支持人、参加人员及其专业技术职务、讨论目的、参加人员发言、讨论意见、支持人总结意见；并将确定性或结论性意见记录于病程记录中

11、。6、伴发其他科室疾病需同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。必要时上报院领导或医教科。会诊制度 1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2科内会诊：对科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，都可由经治医师（或主治医师）主动提出，科主任召集有关医务人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。 3科间会诊：（1）病房会诊：会诊由主治医师以上人员决定。申请科室经治医师认真填写会诊单，简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由目的，经上级医师同意并签字，及时将申请单送达邀请会诊科室并在会诊登记本上签字。应邀科室应在48小时内派医

12、师完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应以科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊记录上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊。如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。 （2）门诊会诊：门诊病人因病情复杂，需要他科会诊或转专科门诊者，应先请本科主治医师或上级医师审签，将会诊科别、会诊目的写在病历上。病人直接到被邀科室会诊，会诊医师应将会诊意见详细记录在病历上。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 4急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症

13、的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，经上级（或二值班）医师同意,在申请单上注明“急”字, 送达被邀会诊科室；在危重抢救等特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应在接到会诊邀请10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。急诊会诊申请时间和会诊时间均应具体到分钟。5院内会诊疑难病例需多科协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或会诊医师），会诊单右角上写明“全院会诊”字样，一般应提前l2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医教科，由医教科负责通知有关科室（或会诊医 师）人员参加（必要时可邀请

14、院外专家）。会诊由申请科室科主任主持，主治医师报告病历，经治医师作会诊记录。必要时，院领导或医教科派人参加。6. 院外会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，经医教科审核同意，并与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持，主治医师报告病情，经治医师作会诊记录。必要时，携带病历，陪同病人到院外会诊，如由病人自行到院外会诊、检查者，经治医师应向病人提供病情简介，不得将病历交与病人或家属。也可将病历资料寄发有关医院，进行书面会诊。外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医教科与相关科室主任联系，由科主任选派临床经验丰富的人员前往会诊，按外出会诊管理规定办理有

15、关手续。会诊时要耐心听取病情介绍，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎、杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。 7. 会诊注意事项1经治医师须做到： （l）做好会诊前的准备，认真填写会诊申请单。（2）会诊医师到达时，须陪同接待，要详细介绍病情，按会诊意见认真组织实施。（3）会诊登记制度：为确保会诊质量，科室须建立会诊登记本，每月10日前对上月会诊质量作一书面评定，并纳人医疗质量考核。 2会诊医师须做到： （1）详细阅读病历，了解患者病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查。 （2）详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见。会诊记录包括会诊意见

16、和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。 （3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续。 （4）对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。 急危重病人抢救报告制度 一、急危重病人抢救、报告制度 1抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为。患者病情在较短时间内重要生命器官和重要生命指标急剧恶化直接威胁到病人的生命，此时医师和护士须在可能的条件下，尽全力挽救患者的生命。2抢救的分级一般抢救：单一病人的常见急诊、危重病人，由总住院医师组织，并及时向上级医师汇报。 科级抢

17、救：疑难复杂的危重病人，由科主任组织，成立抢救小组，科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作。 院级抢救：发生多人的急诊或需要多学科合作抢救时，由科主任提出并邀请相关科室协助。 特殊病人应及时报请医教科、护理部和院领导，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 3新入院或病情突变的危重病人，值班医师和总住院医师应立即进行抢救并报告科主任。填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和粘贴在病历上。 遇有急、危重病人，主（值）班护士在通知值班医师的同时立即给予必要的处理如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。值班医师立即投入抢救工作。抢救过程严肃认真、积极有序、明确分工、密切协作，

18、护士执行抢救时的口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。抢救结束医师和护士均应及时记录病历、补开医嘱和处方。抢救所用各种药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，抢救结束经二人核对方可弃去。4遇有大批病人、严重多发伤等情况时，应立即报告院领导、医教科或院总值班，由医院组织专科医师共同抢救。 5因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向院领导或医教科或院总值班保卫科报告，有保卫科报告公安部门。6要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，以期取得家属的配合。7对危重症抢救患者及死亡患者须有

19、详细抢救记录，要求及时、准确、完整。注明病情变化情况、抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等。 8死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。未及时记录的须在抢救结束后6小时内补记，死亡患者须立即书写抢救记录，填写死亡证明书，24小时内由参加抢救的医师书写死亡记录，并请上级医师审阅签字。 9抢救完毕进行小结，并填写抢救登记本。 由主治医师或主持抢救的医师于抢救后总结： （1）处理是否及时正确； （2）组织是否得力；医护配合如何； （3）抢救中有何经验教训。 二、危重病人、特殊情况家属谈话签字制

20、度 1凡病人病情危重，或出现特殊情况如手术、麻醉、输血等，在积极处理的同时，均应由经治医师（必要时主治医师以上或科主任）找病人家属谈话，如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，完成告知义务，并由其家属在谈话记录上和病重（危）通知书上签字。 2拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。医师要详细交代检查、抢救与治疗的必要性，强调拒绝抢救的后果。 3遇重大特殊情况，科主任应及时向院领导或医教科汇报，必要时请院领导或医教科参加与家属的谈话。 4凡诊断不明或可能出现纠纷的死亡病例，应向亲属说明尸体解剖的必要性，征求亲属的意见并将亲属意见记录病历，亲属签字。亲属同意尸体解剖

21、的，须按程序填写尸体解剖同意书，由医教科与死者亲属指定并联系尸体解剖单位。尸体解剖应在患者死亡后48小时内进行。 三、病房、急诊室抢救室工作制度 1. 抢救室专为抢救病员设置，抢救设施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态，医护人员能够熟练、正确使用抢救设施和器械；抢救室应设有危重症抢救流程图。2. 抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4. 每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸

22、烟。7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，分级护理应根据患者的情况变化进行动态调整。【特级护理】具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（

23、CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。【一级护理】具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时

24、可能发生变化的患者。对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。【二级护理】具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理

25、措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。【三级护理】具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）

26、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。手术前讨论制度 1凡重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，都需进行术前讨论，必要时邀请麻醉科相关科室人员参加。 2术前讨论实行分级讨论制度，一级手术一般可不组织术前讨论，如遇老年病人、有合并症的病人，可由主治医师以上组织分管医师进行术前讨论；二级手术应由副主任医师以上组织本学科组进行术前讨论，只在病程记录中记录讨论情况；三级以上手术术前讨论由科主任或（副）主任医师主持，科室全体医师参加，手术组医师、护士长、责任护士必须参加，因病情复杂需相关科室配

27、合者，应提前邀请其他科室有关医师和麻醉医师参与讨论。必要时请院领导。医教科派人参加。讨论记录要记录在术前讨论记录本上，并记录在病程记录中。 3术前讨论内容包括：术前诊断及诊断依据，手术适应证，手术方式、要点及注意事项，手术可能出现的意外、并发症及相应的预防措施，麻醉方式的选择，输血选择、手术室配合要求，预防性应用抗菌药物，术后注意事项和护理要求等。 4术前讨论意见及结论应及时详细记入病历，包括参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。 手术分级管理规定（2010年）第一章 总则 第一条为加强我院手术管理，保障医疗质量和安全，维护病人利益，根据医疗技术临床应用管理办法（第三十八、

28、三十九条）、医疗机构管理条例和执业医师法等的有关规定，结合我院实际情况，制定本规定。 第二条本规定中的手术是指：医生经开放直视、腔镜或内窥镜间接观察、或在超声波、射线等医学影像的参考下，通过医疗器械操作，切除或损毁病变的组织器官，保留或替换有功能的组织器官，修补和重建有缺陷的组织器官，以达到治疗目的的方法。包括各种开放性手术、腔镜手术、内窥镜手术、导管介入手术等。 第三条本规定适用我院于已依法取得执业资格的或取得介入手术资质的各级医师（依法取得医师资格证书、医师执业证书）和在卫生行政部门核准诊疗科目范围内，并获得准入或有条件开展的各类手术。第二章 手术及医师分级 第四条手术分级。 根据手术的风

29、险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级： 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。手术分级目录按一般病人确定，如病人病情危重、有心肺等重要脏器伴发症的应列为高一级手术。手术分级目录另册印发。 第五条手术医师分级。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限或取得上级卫生行政部门批准的准入资质情况，手术医师分级如下：（一）医师 （医师实行轮转，故无从事本专业之限定）1、低年资医师

30、：从事医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事医师1年以内者。2、高年资医师：从事医师工作3年以上，或硕士生毕业，并从事医师1年以上者。（二）主治医师 1、低年资主治医师：担任主治医师并从事本专业临床工作3年以内。 2、高年资主治医师：担任主治医师并从事本专业临床工作3年（含）以上。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师并从事本专业临床工作3年以内。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师并从事本专业临床工作3年（含）以上。 （四）主任医师：被聘为主任医师并从事本专业临床工作者。第三章手术权限第六条 各科室手术级别（见手术分级目录）范围必须与其功能和任务相适应，具备开展手术所必需的

31、能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。根据“医师服从科室”的原则，科室应在本制度限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。 第七条各级医师手术权限1. 低年资医师：在上级医师指导下可主持一级手术；参与二、三、四级手术担任助手。2. 高年资医师：可主持一级手术；在上级医师临场指导下逐步开展二级手术；参与三、四级手术担任助手。3. 低年资主治医师：在熟练掌握的基础上，可主持二级手术；在上级医师临场指导下逐步开展三级手术；参与三、四级手术担任助手。4. 高年资主治医师：可主持二级手术；在熟练掌握的基础上，适当主持开展三级手术；参与三、四级手术担任助手。5.低年资副主任医师：可主持三级手术；在上级医师临场指导下逐步开展四级手术；参与四级手术担任助手。6. 高年资副主任医师：可主持三级手术；并侧重三级手术质量、水平的提高；适当主持开展四级手术；在上级医师临场指导下可主持新技术、新