皮质基底节变性诊断标准及治疗中国专家共识完整版.docx

1、皮质基底节变性诊断标准及治疗中国专家共识完整版皮质基底节变性诊断标准及治疗中国专家共识(完整版)皮质基底节变性(COrtiCObaSal degeneration Z CBD )是基于病理 学改变的诊断，而皮质基底节综合征(COrtiCObaSal SyndrOme , CBS ) 是基于临床症状和体征作出的临床诊断。CBD作为一种病理诊断，表现为 皮质及黑质神经元丢失，皮质、基底节区及脑干的神经元和胶质细胞中存 在广泛分布的过度磷酸化的tau蛋白沉积,特征性标志为主要集中于前额 叶和运动前区的星形细胞斑(胶质细胞中tau蛋白沉积而形成)o在CBS 患者中经尸检证实符合CBD病理特征的比例仅为

2、25%-56%o 2013年 NeUrOlOgy杂志发表了 CBD诊断标准，目前认为CBS仅为CBD的一个 临床亚型。另外，病理确诊CBD者，其临床表现可能与进行性核上性麻 痹(PrOgreSSiVe SUPranUClear PalSy , PSP )、额颍叶痴呆(frontotemporal dementia , FTD )、帕全森病(ParkinSOn disease Z PD )等极为相似。CBD常被认为是一种罕见疾病，多年以来缺乏统一的诊断标准，存在 诊断不足现象。有关其患病率和发病率的资料较为缺乏。CBD占帕全森综 合征的比例约为4%-6% Z据此推算其发病率约为每年0.62-0.

3、92/10万， 患病率约为4.9-7.3/10万。近年来国际上对CBS及CBD诊断方面有了相 对一致的意见。为提高国内医生对此疾病的认识，提高其诊断率，促进相 关硏究开展，现根据2013年提出的CBD诊断标准、2003年诊断标准及 国内外相关文献,提出中国CBS及CBD的诊断标准及治疗专家共识。1 CBD临床表现般发病年龄为60-80岁，平均63岁。多为散发性，常无家族史。 起病隐匿，核心临床症状为进行性非对称性肌强直及失用。1.1运动症状 表现为逬行性非对称性起病的左旋多巴抵抗为特点的 帕全森症(ParkinSOniSm )、肌张力障碍和肌阵挛。1.1.1肌强直及运动迟缓：肢体的肌强直为最常

4、见的症状，85%的CBD患者存在肢体的强直,受累肢体常同时伴有肌张力障碍和失用。此外, 在疾病初期约27%的CBD患者伴有颈部及躯干强直，随疾病发展这一比 例可达69%。患者常表现为单侧上肢进行性强直、运动迟缓及失用，发展 至同侧下肢或对侧上肢，多于几年后因强直性无动而卧床。1.1.2震颤：可以表现为静止性、姿势性及动作性震颤的混合，与PD 患者表现的4-6HZ的静止性震颤不同。常发展至肌阵挛，早期低频的肌阵 挛可与震颤相混淆。1.1.3姿势步态障碍:存在姿势不稳或跌倒的CBD患者约占73% , 但在疾病初期仅为33%左右。与PSP不同的是，PSP患者多在起病一年左右出现姿势障碍及跌倒。1.1

5、.4左旋多巴抵抗：经左旋多巴治疗后，可表现为短暂性轻至中度 改善，但持续性改善及左旋多巴引起的异动症罕见。1.1.5肌张力障碍：肌张力障碍是早期常见症状之一，在CBD或CBS 患者中，有肌张力障碍表现者占59%-71 % ,但在CBS病理诊断为CBD 的患者中仅占38%左右，且肢体的肌张力障碍仅占20%左右Z其他表现 可能为颈部肌张力障碍及眼睑痉挛等。患者肌张力障碍可累及单侧上肢， 起病时可能仅在拿东西或行走时出现肌张力障碍，上肢可表现为握拳且一 个或几个手指过伸的姿势，而少数以下肢起病的患者可表现为单侧下肢紧 张性内旋，行走困难,少数也可出现由左旋多巴引起的肌张力障碍。1.1.6肌阵挛：临床

6、上55%-93%的CBS出现肌阵挛，但在同时诊断 为CBD的患者中约占27%。患者的肌阵挛通常出现于单侧上肢，也可出 现于面部。包括局部肌阵挛、刺激敏感性肌阵挛（受到触觉刺激时肌阵挛 频率及振幅増加）或运动性肌阵挛（运动时增加）。1.2高级皮层症状 包括失用、异己肢现象、皮质感觉障碍、认知障 碍、行为障碍和失语。1.2.1失用：受累肢体的失用是其核心症状之一。57%的CBD患者 有肢体失用。观念运动性失用为最常见的类型(患者失去依靠语义记忆完 成动作的能力，表现为不能按照指令完成复杂动作或模仿动作，但患者知 道如何做,并可说出，可自发完成相关动作。如在令患者拿起手机时无法 完成,但手机响铃时可

7、自然拿起)，也可表现为部分肢体运动性失用、口 部失用、睁眼失用等。1.2.2异己肢：表现为复杂无意识的肢体运动，或感觉肢体不是自己 的一部分且有其自己的意志，也可仅仅表现为简单的肢体不受控制的抬 局。1.2.3皮层感觉障碍：表现为麻木或刺痛，受累关节位置觉、两点辨 别觉、实体感觉障碍，也可出现视觉忽视。1.2.4言语障碍：典型症状为非流利性失语。CBD失语可表现为原发 性进行性失语(Primary PrOgreSSiVe aphasia Z PPA ),其中进行性非流 利性失语(PrOgreSSiVe nonfluent aphasia , PNFA )为最常见的类型。 CBD失语可发展为缄默

8、。言语失用症(apraxia Of SPeeCh , AOS )可以 单独出现也可与失语同时出现。1.2.5认知障碍和精神症状：早期较少出现严重认知障碍，患者常有 主观记忆力障碍的主诉,可伴记忆或非记忆功能障碍(如执行或语言功能 障碍),认知功能评估主要表现为执行功能、言语、视空间功能障碍,而 记忆功能相对保留。但CBD也可出现遗忘型的认知障碍,常常导致其误 诊为阿尔茨海默病(AIZheimer disease ZAD)O额叶行为空间综合征(frontal behavioral-spatial SyndrOme z FBS )可突出表现为行为障碍 及执行功能障碍。精神症状常表现为淡漠、抑郁或额

9、叶行为障碍(性格改 变、行为异常、易激、冲动控制障碍、性欲亢进),很少出现视幻觉。1.3其他表现 约有37%的CBD患者早期有水平扫视困难，63%的 患者病程中出现核上性眼肌麻痹,但常出现在疾病晚期。约有50%的CBD 患者伴有腱反射活跃或亢进。2辅助检查2.1神经影像学检查(1 )结构影像学：CBD影像学多表现为大脑 额、IL顶部不对称皮质萎缩。CBD及CBS的典型MRI表现为运动前区、 辅助运动区和扣带回后部、额叶中部不对称性皮质萎缩。(2 )功能影像 学：弥散张量成像(diffusion tensor imaging , DTI)检查可显示月并月氐体 及皮层-脊髓束白质纤维及下丘脑异常。

10、单光子发射计算机断层成像术(Single-photOn emission COmPUted tomography , SPECT )和正电 子发射断层成像术(POSitrOn emission tomography , PET )检查显示 不对称性额颠叶及基底节葡萄糖代谢及灌注减低。多巴胺转运体(DAT ) 成像检查可发现CBD患者不对称性皮质及基底节区DAT活性下降。tau 蛋白PET成像检查可提UX CBD患者皮质及基底节的tau蛋白沉积Z但米 用不同放射性配体的有关表现仍需进一步硏究。(3 )经颅超声(transcranial SOnOgraPhy , TCS )检查可能显示双侧黑质强回

11、声。关于临床分型的影像学表现,有硏究认为：额颍叶萎缩提示FBS可能 性大,颍顶叶萎缩提示AD可能性大，运动前区及辅助运动区的局灶性萎 缩提示CBS及进行性核上性麻痹综合征(PrOgreSSiVe SUPranUClear PalSy SyndrOme , PSPS )可能性大，尚需进一步证实。2.2基因检测 尚未发现与CBD发病相关的明确致病基因。目前硏究 显示CBD的病理机制主要为tau的异常沉积,微管相关蛋白tau基因(microtubule associated PrOtein tau , MAPT )突变可导致 CBDo3 CBD的临床分型CBD通常可分4种表型其中CBS是最常见的表型

12、具他还包括FBS ; 非流型或语法缺失型原发性进行性失语(nonfluent/agrammatic Variant Of Primary PrOgreSSiVe aphasia , naPPA ) ; PSPS 亦可表现为 多种表型的混合，约5%为上述表型的混合表现。CBD临床表型具体特征 见表10ft 1 CBDttffas 及待 CiCBS凍珂馨CBSCTKCBSEBSjPPAPSPSKtS.3WlT#-C中个远力仪杖中的2个皮厦佥狀Idl 些远场迟*(3卑X肌蘇力用 可 Ct 为 jtw.足 H下u 即 1 ttiQd-f 1 4-ffifittt(anacsiK(f(btn 力a(r)

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14、2 CBDiJSi标冷5 8 CBDqjKCBD点JRa 史(2qsnBCalaKs=50 yn()fltmCBSiflR(Z)FBSiS naPPA 加上直少 I CBS1(4*-P) n!&.SS3M丘少L绎无(B) WftCBSi 2)FBSrPPAt(3)PSpS ID上至少 1 * CBSmKb-P)S.* 91呻CBSIXK製良的荷羡項目不支持诊断的特点：（1 ）路易小体病相关证据：典型的4-6Hz静止 性震颤，持续左旋多巴反应性或幻觉。（2）多系统萎缩相关证据：自主 神经系统障碍或小脑症状。（3）肌萎缩侧索硬化相关证据：上下运动神 经元同时受累症状。（4 ）语义性痴呆或音韵失调型

15、原发性进行性失语。（5 ）局部性脑损伤引起的结构性损害。（6 ）颗粒体蛋白PGRN基因突 变；TDP-43基因突变、FUS突变。（7 ） AD相关证据如：AD相关基因 突变等（可能排除部分合并淀粉样变的CBD Z但也可能导致部分CBD病 例漏诊）。5鉴别诊断5.1PD PD患者的震颤多表现为4-6HZ的静止性震颤,若隐袭起病, 病程长，对左旋多巴有持续反应性，应考虑PDo CBD的震颤多为姿势性 和动作性,可进展为肌阵挛，震颤及强直多见于上肢,且对左旋多巴治疗 反应差，常伴有皮质感觉缺失、失用和异己肢等。中晩期CBD患者的MRI 可见不对称性额顶叶皮质萎缩。5.2PSP若早期出现垂直性眼肌麻痹

16、、步态障碍及跌倒,需考虑PSP , 可有假性球麻痹及额叶性痴呆的表现。CBD与PSP都可出现强直、姿势 不稳。CBD患者多伴有肌阵挛、皮质感觉缺失、失用、异己肢征等；CBD 的临床分型中PSPS型的临床表现与PSP早期临床难以鉴别，后期可出现 核上性凝视麻痹和跌倒。PSP患者头颅MRI （正中矢状位TIWl）可表现 为以中脑萎缩为主的特征性征象：中脑被盖上缘平坦及蜂鸟征。PSP和 CBD在临床上鉴别诊断困难。5.3AD AD患者多在早期出现近记忆损害，早期遗忘症状明显及存 在AD相关基因突变需排除AD ,而CBD患者的认知功能障碍多于病程中 晚期出现，且学习和记忆相对保留，主要表现为皮质感觉缺

17、失、失甩异 己肢征突出。AD患者MRI检查显示的海马萎缩有助于和CBD相鉴别,AD患者脑脊液A42降低也有助于鉴别。5.4路易体痴呆（dementia With IeWy bodies Z DLB ） DLB 患者 主要表现为帕全森综合征、波动性认知功能障碍和视幻觉,常伴有快速眼 动睡眠期行为障碍（rapid eye movement SleeP behavior disorder f RBD ）,可有记忆缺失、失语、失用、皮质感觉缺失等。CBD患者幻觉少 见有助于鉴别。因此，为排除上述疾病，表现为CBS的患者出现下述3种情况,则 不考虑CBD诊断：（1 ）持续多巴胺治疗有效大于两年；（2 ）

18、起病2年 内出现垂直性眼肌麻痹；（3 ）病程大于10年。6治疗6.1症状性治疗症状性治疗一般是针对患者的运动症状及认知和精 神症状,这些治疗由于缺乏大规模临床随机对照试验的证据，大部分为IV 级证据。同时，综合治疗的非药物性治疗及姑息治疗同样是CBS治疗中重 要的一部分（图1）。厂居动錠状药物Jfie帕金AtS介SL试用3多巴 .肌JiJJseehm*.左乙Wffl耒二凰垠类.丙BW锻苜障h JSWSffrrSWW4： mt皮內績忖逢癡寮弗不號辅sastfcs廉宴涪疗 ffiJ*ttMW: H*注ICIM)JfSavtt( hEtrnBWB4WMm y.N v天冬熬IK受体ra就笊Rn 用色B

19、mnheliqmii6.1.1帕全森综合征：56%病理确诊CBD的患者服用左旋多巴后有 轻度疗效,服用后出现左旋多巴弓I起的肌张力障碍及舞蹈样动作的患者较 为罕见。对左旋多巴反应欠佳的患者,可适量加量复方左旋多巴，剂量为 1 0gd ,但此剂量持续2个月无明显改善需考虑患者对左旋多巴无效，可 考虑停用。不推荐使用抗胆碱能药物。6.1.2肌张力障碍：肉毒毒素注射可能有效Z可缓解异常姿势、疼痛。 仅小部分CBS患者肌张力障碍应用左旋多巴有效,但左旋多巴可能加重眼 睑痉挛及导致左旋多巴引起的肌张力障碍。有硏究结果显示抗胆碱药物、 全刚烷胺、普蔡洛尔、苯巴比妥、漠隐亭、阿米替林以及丙戊酸均不能改 善肌

20、张力障碍，但确切结果仍需大样本随机对照试验证实。6.1.3肌阵挛：常用左乙拉西坦或苯二氮卓类药物治疗。有硏究表明 丙戊酸钠、毗拉西坦及加巴喷丁可能有效。应注意茏二氮卓类可能引起不 良反应。6.14认知障碍及精神症状：乙酰胆碱酯酶抑制剂和N-甲基-D-天冬 氨酸(NMDA)受体拮抗剂可能有效Z尤其是对于潜在的病理机制为AD 的患者。精神症状如易激惹及攻击等症状需进行抗精神病药物治疗,常用 药物为利培酮、奥氮平、嗟硫平、氯氮平Z或使用卡马西平、丙戊酸。抑 郁症状可应用5-轻色胺再摄取抑制剂(SSRI)。对于焦虑症状，苯二氮卓 类药物可能有效。6.1.5非药物治疗：非药物治疗包括物理治疗、语言治疗、神经心理治疗 等。最近硏究表明重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic StimUlatiOn )可能改善CBD患者的生活质量，左侧顶叶的阳极经颅直流 电刺激(transcranial direct CUrrent StimUIatiOn )对 CBS 患者语言功能 可能有改善作用。脑深部电刺激(CleeP brain StimUlatiOn )对CBD患者 无明显疗效。6.1.6姑息治疗：注意防止褥疮,出现严重吞咽困难时可给予鼻词或 经皮内镜胃造痿。6.2疾病修饰治疗药物 目前尚无针对CBD患者的疾病修饰药物。