妊娠期糖尿病病例分析.docx

1、妊娠期糖尿病病例分析妊娠期糖尿病病例分析病例一病例陈 XX 24 岁 住院号 2012011521因停经 34+4周， B 超示胎儿偏大、羊水多，产检血糖高2天于 2012-11-26 入院病史：B 超：BPD8.8cm,FL6.5cm,羊水指数 25.8cm空腹血糖 8.9mmol/L ，随机血糖 19.8mmol/L ，入院诊断 GDM 入院大轮廓血糖：7.2 13.1-9.5- 8.7 52-11.7-9.4 ( mmol/L )普通胰岛素早 12u 中 6u 晚 8u， 10pm 甘舒霖 8u 血糖控制不满意胰岛素加量胰岛素早 18u 中 10u 晚 14u， 10pm 甘舒霖 12u

2、空腹血糖 5.8，三餐后 2h 7.4 -2.2-8.0，睡前 8.6 (mmol/L )住院 11 天血糖控制不满意，出院后外院内分泌科就诊，预混甘舒霖18u-12u 14u，监测血糖基本正常结局：孕 39+周，羊水过多于 2012-12-31 再次入院B 超：BPD9.4cm,FL7.2cm,羊水指数 27.8cm.，随机血糖 6.3mmol/L2013-1-1 剖宫产新生儿体重 4.5kg， Apgar,s 评分 9 分，羊水 2500ml 。总结：患者未定期产检， GDM 发现晚。产检发现羊水多、胎 儿大才做糖尿病检查；控制血糖速度慢， 使用胰岛素缺乏经验， 所幸胎儿结局 尚好； 血糖

3、高、发现晚的患者，不能按部就班先饮食控制，再 胰岛素，应直接予胰岛素控制血糖。病例李 XX 31 岁 住院号： 2011011482因停经 40+1周，胎动消失 1 天于 2011-11-12 入院 孕期未正规产检入院血压 135/90mmHg尿蛋白（ +），随机血糖 19.7mmol/LB超：BPD9.7cm,FL7.1cm,未见胎心搏动，羊水平段 5cmx 5cm入院诊断：孕 40+1周G2P1死胎妊娠 GDM 子痫前期（轻度）分娩过程中出现肩难产，行毁胎术，重 6.3kg，产时宫颈裂伤，出血约 300ml产程中血糖高， 最高达 25.6mmol/L ，急查尿酮体 （-）， 用胰岛素静脉滴

4、注控制血糖平稳下降出院大轮廓：8.0 夕.5-54- 3.9 17.7-11.9-4.6 （ mmol/L ）普通胰岛素早 12u 中 8u 晚 12u建议内分泌科就诊总结：GDM 死胎的原因：1.血糖高，易出现胎儿心脏结构异常，新生儿肥厚 性心脏病；2.糖尿病孕妇细胞释放氧量减少，高血糖使胎盘供 氧量降低；3.胎儿高胰岛素血症致胎儿氧耗量增加。病例三邓XX女31岁住院号2013005803停经23周多尿多饮多 食3个月于2013年6月3日以GDM收入院 未次月经 2012-12-25，孕早期少量阴道出血门诊安胎治 疗， 3 个月前有多尿多饮自认为孕期正常生理未重视， 2013 年 6 月 3

5、 日产检尿常规发现尿糖 +，门诊医生糖 耐量 9.116.8-17.0mmol/L ，结婚数年末孕 （原因不详） 父亲为糖尿病患者。身高155cm体重60KG下肢浮肿+其他体检和专科辅检 正常。治疗经过：修正诊断为孕 23 周糖尿病合并妊娠。 入院大轮廓（ 6 月 3 日） 9.2-12.4-6.5-6.7-5.7-7.3-6.7 mmol/L ，饮食指导和运动治疗的同时加用普通胰岛素餐 前12-6-8 （ U）睡前中效胰岛素 8U。6月10日大轮廓 6.3-7.7-7.9-5.7-8.7-4.7 mmol/L ，自咨询内科医生认为降 血糖比较满意， 要求出院监测。 出院后一直在我院门诊 产检

6、，孕周增加逐增加饮食量，根据血糖监测情况，逐 渐增加每餐前胰岛素用量为 22-20-18（U），睡前中效胰岛素 14U。 2013年8月 20日孕 34周再次与“胎儿生 长受限”“胎盘增厚”入院， 该天 B 超提示 BPD8.2CMFL6.0CM胎盘厚4.1CM，给予丹参静点， 能量 合剂加胰岛素治疗，一周后出院， 2013年9月 26日以 “臀位，孕 39 周妊娠合并糖尿病” 行剖宫产，胎儿 2.6KG， 母婴结局良好。讨论： 1 该患者的糖尿病的高危因素有哪些？2为什么该孕妇要诊断为糖尿病合并妊娠？3启动胰岛素治疗的指征是什么？4治疗过程中有哪些不足？5终止妊娠时机和方式为什么是剖宫产？随

7、诊产后42天OGTT正常，二年后（2015年）再次妊 娠，再次出现早孕先兆流产，直接做 OGTT,异常，使用胰岛素治疗至今， 血糖监测满意， 胎儿生长发育良好。 病例 4钟XX,女33岁，住院号2009004066因停经17周OGTT 异常以GDM2009年6月10日收入院。末次月经2009-2-9 , 停经 37 天少量阴道出血， B 超提示宫内双孕囊，以双 胎，先兆流产在我院妇科安胎治疗。孕 17周产检，经 检医生考虑孕妇有不良孕产史行 OGTT 检查结果：4.5-12.7-12.7 mmol/L 。否认多尿多饮。 2005 年 3 个月胚 胎停育一次， 2007 年孕 7 个月因羊水过多

8、，胎儿宫内 缺氧在市人民剖宫产，新生儿死亡(原因不详) 。体检：生命体征正常，身高 150cm体重57.6KG下肢浮 肿+， 其他末见异常。 专科检查结果正常， 尿检 PRO+GLU+其他检验结果正常。入院后饮食指导加运动，三天大轮廓 6 月 13 日5.6-6.9-7.2-6.1 -9.6-7.1 -6.6 mmol/L 。尿酮体 +GIU+加用 餐前胰岛 素 4-6-4(U) 6 月 17 日 大 轮廓5.7-7.7-7.4-6.2-5.3-8.2-5.7 mmol/L 。尿酮体 +调整胰岛素 用量 8-4-6( U),6 月 20 日血糖 5.4-7.4-4.4-7.2-4.7-8.6-

9、6.1 mmol/L 。尿酮体阴性 2009 年 6 月 23 日出院。自注射 胰岛素，自测血糖，定期产检，根据孕周逐步增加饮食量，并调整胰岛素用量餐前为 20-14-14 ( U)。孕32周因产检发现高血压， 下肢浮肿加重于 2009 年 9月 24日以重度子痫前期收入院。入院轮廓血糖为6.1-7.9-4.8-6.8-5.7-8.5-5.7(U)mmol/L ，调整胰岛素为20-16-14 (U),对症，支持，促胎肺成熟。孕 34周因子痫前期进展，低蛋白务症，腹水，胎儿不生长行剖宫 产手术，两胎儿体重分别为 2.7KG1.7KG评分正常，术后恢复正常饮食血糖 6.1-7.9-4.8-6.8-

10、5.7-8.5-5.7 mmol/L ， 母婴结局良好。产后 42天OGTT正常。讨论： 1 该孕妇有哪些妊娠期糖尿病的高危因素？2为什么在饮食治疗后会出现酮症？3该孕妇使用胰岛素的指征？4该孕妇子痫前期与妊娠糖尿病有否相关性？病例 5患者钟XX,女，39岁，因停经32+5周无痛性阴道出血 7小 时于 2015 年 7 月 28 日入我院。末次月经 2014 年 12 月 11 日，预产期 2015 年 8月 18日。孕 22 周因无痛性阴道出血， 在分宜县人民医院诊断为 “完全性置胎盘” ，住院 5 天出院。7 月 2 目再次因同样病情住院 5 天出院，孕 5个月开始感腹 部搔痒，孕期不定期

11、产检，未行糖尿病筛查，既往剖宫产一 次。入院体检生命体征正常，血压 120/80mmHg ，身高 149cm, 体重69KG,下腹正中一瘢痕略10cm。专科检查：宫高41cm, 腹围109cm，头位，胎心音144次/分，腹部张力大，无压痛， 扪及宫缩不满意。内诊：宫口未开，宫颈阴道段 2cm,先露高浮，羊膜囊未触及， 阴道内暗红色血性分泌物， 少于血经量。B超：胎头向下，双顶径 7.7cm,股骨长6.2cm,胎心率154次/ 分，胎盘位于后壁子宫中下段，下缘达宫内口，厚 3.5cm， 功能 II 级，羊水指数 20.8cm.入院诊断： 1 边缘性前置胎盘 2孕 3产 1 孕32+5周高危妊娠

12、监督 3 羊水过多 4 瘢痕子宫 5 胎儿宫内生长受限 住院经过：患者入院后完善相关检查 HB96g/L 红细胞压积29.4 ， 谷 丙 49.1u/L 谷 草 转 氨 酶 81.3U/L ，OGTT6.4-11.7-10.60（mmol/L）,考虑妊娠期糖尿病，轻度贫血（是否缺铁性？） 。处理：硫酸镁抑制宫缩，护肝，纠正贫 血，抗生素预防感染，同时用地塞米松促胎肺成熟，等期待 治疗措施。糖尿病先给予饮食指导：（148-105x35/90 = 16.7份，分5餐 早中晚分别为 3 4 4 份，加餐分别为二份，大轮廓血糖为6.0-9.7-8.2-11.6-7.0-8.0-7.6，予中效胰岛素素

13、6U 4U 早晚皮 下注射，早中晚各在餐前用短效胰岛素 6U6U6U。 8 月 1 复 查轮廓 6.2-6.5-5.0-5.9-6.0-5.2-5.5，后动态监测血糖，平稳下 降，未进行调整，餐后血糖假象（为什么？） ，逐步调整饮食改善。34天后患者自觉腹胀好转，8月11日宫高38cm腹围109cm8 月 13 日羊水最大深度为 6.8cm 羊水指数为 10.3cm.,8 月 20 日宫高36cm腹围10.6cm.期间反复少量的阴道出血，8月27 日孕 37 周，阴道再次出血如月经量，充分术前准备后（一 般情况评估，胎盘附着情况，备血，医患沟通等） ，行子宫 下段剖宫产，术中见大网膜与子宫前壁

14、粘连，以 LOT取出一女婴，体重3.3KG,外观正常，阿氏评分 9分，羊水500ml, 清，胎盘完全覆盖宫内口，徙手剥离胎盘，剥离面活动出血 行8字缝合，术中出血 700ml.术后给予对症支持治疗，术后 输悬红2U，用二联抗生素，术后恢复正常饮食后， 小轮廓血糖监测5.7-5.6-4.9-6.2，HB9.8G/L，肝肾功能正常。9月1日 痊愈出院。出院诊断：孕 37周孕3产2L0T中央性前置胎盘2 妊娠期糖尿病 3 羊水过多 4 妊娠合并疤痕子宫 5 妊娠合并 轻度贫血。分析： 1.为什么这个病人入院我们就会考虑做大轮廓？年龄， 体重指数，腹部搔痒，羊水多，肝酶异常。2如何对 GDM 孕妇进行

15、饮食指导？3为什么 GDM 病人生长受限？4什么时候启动胰岛素治疗？5这个病人还牵涉到前置胎盘期待治疗问题（终止妊娠的时 机）病例患者王XX,未次月经为2014-11-25，平素月经规则，预产期 限2015-9-2，定期产检， 未发现其他异常， 孕25周在深圳某医院，OGTT结果5.1 -9.3-6.9MMOL/L ,给予饮食指导。6月 16日在我院产检B超（）提示，胎儿小于停经月份建议住院 拒绝 7月 7日，诉反复无痛性宫缩，产检宫高腹围增加不明 显，B 超：BPD7.7CM,头围：28.2CM FL5.9CM,羊水平段 6.0CM胎盘下沿距宫内口 3.6CM，胎心率130次/分，以胎儿 宫

16、内生长受限，GDM，孕32周收入院年龄：体重，身高， 既往无糖尿病病史，无巨大儿分娩史。家庭中糖尿病病病史 不详.7 月 7 日入院的轮廓血糖： 宫高 腹围 饮食评估指导， 7 月 8 日给予短效胰岛素6-4-6（ U）三餐前皮下注射，并给予静脉 营养，硝苯地平抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟。7月 11日大轮廓血糖：7 月 13 日糖化血红蛋白 5.9%7 月 16 日大轮廓血糖7 月 16 日 B超 BPD7.3CMFL6.1CM羊水平段 6.7CM 胎心率 146 次/分，宫高腹围？7 月 17 日出院后改用甘舒林 4U 早晚餐前皮下注射，出院一周OGTT4-5.5-6-7.8MMOL/L，根据妊娠月份增加饮食后调整胰岛素用量为 6U8U以后定期在我院门诊产检， 宫高增长正常， 8 月 18 日根据患 者监测血糖，调整胰岛素（50R/50）用量为8U8U早晚用。9 月 1 日孕 40 周临产，宫高 33CM 腹围 105CM 胎心率 140次/分9月2日7时15分自娩一女婴，体重 3.4KG，阿氏评 分 9 分。