《医务科准备资料》.docx

1、医务科准备资料医务科准备资料一、医院功能与任务（一）医疗服务1、转诊记录（双向转诊。）2、卫生支农实施记录及效果2分3、突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内突发事件）应急预案、演练2分4、指导社区医疗、康复医疗服务计划的有关资料及完成情况2分（二）教学科研临床教学、实习（进修）培训工作计划、实施方案、人员登记、院校和本院认定的有关文件3分教学、科研管理组织的设置和人员配备（院领导分工）教学、科研工作计划的组织实施与评价3分教学、科研工作制度，监督、检查、评价措施和记录备课、评教、评学和检查性听课制度5分实习生花名册、临床教学管理制度，抽查实习记录，了解教学计划完成带教人员的职称及工作资

2、历4分继续教育制度、进修生培训计划、组织实施、进修人员座谈会6分统计年度内，国家级学术刊物论文大于等于3篇，省级期刊大于等于10篇6分（三）业务技术指导培训下级医院卫技和管理人员计划、实施记录、人员登记及介绍公函指导下级医院开展新项目、新技术、会诊、讲学及效果分析4分二、科室设置（一）临床科室4、icu/ccu6分规章制度、诊疗常规、操作规程、培训计划、质控标准、实施方案16项功能检测，支持的理论与技能的培训计划、培训记录（组织落实措施）12种质量管理制度、抢救设备操作规程一年以上出、入室诊断、时间登记和病种顺位三、医院管理（二）组织管理3分各大委员会工作制度、职责、工作计划、质量标准、定期活

3、动即工作记录（检查考核结果、评价、改进措施），每季一次（三）人力资源管理（办公室准备。）人力资源规划、人才建设计划在职人员培训计划及落实情况专业技术人员梯队建设计划和落实措施2分人力资源管理办法（管理制度）执行医师考核办法岗前教育100%，实行岗位与职务聘任制3分三基三严培训计划、名单、考卷、成绩单三严作风考核评价资料、改进效果住院医师规范化培训制度、新分配人员技能培训计划、落实（培训记录）、效果评价、培训记录10分急救技术培训、考核一年至少2次，徒手心肺复苏急救5分（四）医疗和护理管理下巡下视记录、业务院长查房记录4分业务发展规划、年度工作计划、季安排、实施方案、工作总结对实施方案的检查、改

4、进的记录各项工作制度、诊疗常规、技术操作规程及医疗各项标准医师外出会诊情况3分卫技档案、卫技人员培训计划、实施方案、考核制度落实3分四、质量安全管理院科两级管理组织、各委员会花名册（含技术职称、专业水平等）、质控人员情况各委员会规章制度、职责、工作计划、质量标准、定期检查结果、评价、改进措施（谁负责）新技术、新项目准入制度、应用、监督、评价办法4分医疗安全管理制度，防范措施重大医疗过失报告制度医疗事故处理预案程序、登记报告制度每年2次全院医疗安全教育每季度一次医疗安全分析会（分析、反馈、评价）4分投诉登记（处理时间、结果及对有关人员的处理）2分术前术后访视制度、手术安全核查制度外出会诊登记本近

5、三年出院病人分析报告医务科利用医疗质量、安全、费用、绩效考核等信息资料的情况（分析、利用）p49重点专科第二篇：医务科准备目录医务科准备目录第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）1、对口支援工作纳入院长目标责任制（市卫生局）2、上年度医院年度工作计划3、确定的对口支援单位文件（江油市卫生局）有204、对口支援实施方案（有鼓励措施）有1.4.21、成立对口支援机构文件有2、对口支援工作制度有3、对口支援工作实施方案有4、202x-202x年度计划和总结5、中医适宜技术推广基地成立文件有6、202x年实施的江油市中医药适宜技术项目有7、开展人员交流工作（下派人员及接收人员名单）（创先时已填）有8

6、、202x-202x年开展中医适宜技术推广资料（内容、签到册、讲稿、图片）有9、建立中医药适宜技术视频平台文件有10、召开的视频会议图片、培训课表、培训签到册第二章队伍建设（95分）1、202x-202x年师承教育计划和具体措施改2、师承制度和实施方案（管理考核办法）有3、师承合同4、跟师笔记、心得体会、发表论文、经验总结等2.3.1自202x年开始进行医师定期考核（有制度有、方案有、领导小组有、考核内容以中医为主、有试卷、考核结果）2.3.21、中医师规范化培训（制度、方案、有培训档案）。中医住院医师规范化培训领导小组有2、中医住院医师规范化培训制度有3、中医住院医师规范化培训实施方案有4、

7、中医住院医师规范化培训登记表和考核表有2.3.31、“三基”培训制度和领导小组有2、“三基”培训实施方案有3、202x-202x年“三基”培训计划和总结4、“三基”培训签到册及考核成绩汇总5、“三基”培训图片2.3.41、每年承担省级以上中医药继续教育项目5项；2、中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。（汇总表计算比例、学分证明复印件部分）3、202x年中医药专业技术人员参加中医药继续教育名单4、202x年中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分登记表2.3.51、非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训制度及实施方案有2、非中医类别执业医师中医药基

8、本知识与技能培训计划和稿件补3、签到册4、中医药基本知识考核试卷和技能考核表、成绩登记表5、图片2.3.6中医药专业技术人员技术考评档案第三章临床科室建设（165分）1、一级科室数：科室设置目录及设置文件2、医疗机构执业许可证复印件3、科室建设与管理指南（试行）文件4、各科室人员名单及资质（资格证、执业证）复印件5、各科室设备清单6、科室平面图3.2.31、医院各科室开展中医特色服务项目的审批文件2、各临床科室开展中医特色服务项目目录须符合中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求3、开展中医特色服务项目依据4、中医特色服务项目操作技术规范（每个科室成书）5、中医特色服务项目（挂牌悬挂、要有项目

9、介绍、功能、优点、价格等）1、关于实施中医电子病历的通知2、关于电子病历培训的通知3、关于成立中医电子病历管理领导小组的通知补发文件4、江油市中医医院中医电子病历管理制度及规定补发文件附件5、中医电子病历书写规范6、四川省电子病历评分标准7、准备3份住院电子病历。1、中医医疗技术项目清单60种2、中医医疗技术操作规范有3、中医医疗技术项目审批文件4、中医医疗技术项目实施依据5、（制作挂牌、要有项目介绍、功能、优点、价格等）3.9.21、上一年度门诊总人次，上一年度非药物中医技术治疗人次人次，上一年度非药物中医技术治疗人次数门诊总人次数比例%（报表、门诊日志）2、202x-202x年针灸科、推拿

10、科、康复科（治未病科非药物方法干预治疗措施）等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。3、202x-202x年度医院各科室中医药服务量统计表3.9.31、中医综合治疗室的设置目录2、病区及门诊设置中医综合治疗室的文件3、中医综合治疗室中医设备配置目录4、科室开展中医治疗项目目录5、中医综合治疗室服务流程（新增加）6、开展中医非药物疗法7、中医综合治疗室图片3.10.11、院内制剂目录及批件2、医疗机构制剂注册许可证复印件3、上年度医疗机构中药制剂入出库单3.10.2上年度门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方统计报表3.10.3上年度中药饮片处方数占门诊人次的比例报表第二部分综合服务

11、功能（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）1、完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目2、（扶贫、防病、基层及边远山区医疗服务援助项目）3、多种形式社会公益活动（义诊、健康咨询、募捐）4、参加抗震救灾，疾病中药预防、中医中药中国行活动等等1.1.1.31、中医基层指导制度有2、中医基层指导管理办法有3、基层指导和适宜技术培训开展项目实施方案（有保障措施）有4、培训指导（课件、学员名单、考核试卷、评价、图片等）四、临床医学教育（6分）1.4.11、中医药继续教育教师师资相关资料（成立教研室的批复文件、兼职教授的聘书复印件）（成都中医药大学有部分，与中医药高等专科学校联系发聘书）有2

12、、中医药继续教育设备、设施相关资料有3、临床教学管理制度1.4.231、202x-202x年承担本科及以上卫生类专业教育临床教学任务（实习协议、实习生责任书、转科安排表、考勤表）（需与成都中医药大学签订本科生实习协议）2、支持教学规划，资金投入和保障制度3、专门部门和专职人员负责教学管理工作，成立科教科的文件（专职人员、管理制度）4、成立教学医院教学组织机构及授予兼职教师教学职称的复函（成立四大教研、教研组、教师文件）1.4.31、202x-202x年承担政府分配的培养基层医疗机构中医药人才的指令性任务的文件2、基层中医临床骨干培训制度3、基层指导科工作制度4、基层指导科工作管理办法5、制定相

13、关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。6、中医药适宜技术培训季度成立文件，中医药适宜技术培训专家组成立文件（专职人员负责培训工作）7、202x-202x年培训通知、签到册、培训内容讲稿、图片、总结1.4.41、有继续教育制度、继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持（学习通知、外出学习登记、学分证、财务提供报销凭证）2、成立专门部门和专人负责的文件五、科研及其成果推广（6分）1.5.11、江油市中医院科研工作的制度（有）2、江油市中医院科研工作管理办法有3、科研奖励文件有4、科研经费支持凭证有1.5.2.11、202x-202x年承担各级各类中医药科研项目（省市级科研项目）。有2、成

14、都市科技进步三等奖（协研一项）有3、202x-202x年省级以上科研成果统计资料和统计分析（补）。1.5.2.2202x-202x年年终财务报表（医院配套经费到位率）1.5.31、江油市中医医院科研奖励办法有2、引进技术提高临床诊疗水平（儿科杵诊）3、儿科内病外治法应用4、骨伤科的伤科1号方等临床应用1.5.44未开展1.5.51、成立医学伦理管理委员会有2、伦理审查规程和要求有3、医院开展科研和新技术新项目的审查内容有第二章患者安全（30分）1、制定手术安全、风险评估制度与工作流程。有2、手术科室准备5份手术安全核查记录2.2.21、制定相关制度与工作流程，2、规范、统一的标记3、访谈2名不

15、同科室的手术医生。1、建立“危急值”管理制度与工作流程2、医院“危急值”项目表3、定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估（补）4、并访谈医师、护士、医技人员各1人2.3.21、“危急值”管理制度与工作流程2、医检放及临床科室“危急值”登记本复印件3、“危急值”处理记录在病程记录中要注明是“危急值”，需立即进行处理，要有具体措施。4、信息系统能自动识别、提示“危急值”2.3.31、建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程2、医疗安全（不良）事件报告分类3、202x-202x医疗不良事件上报表4、现场访谈2名医师。临床科室医师掌握报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程第

16、三章医疗质量（190分）1、医院质量管理责任体系文件2、医院质量管理小组文件3、科室质量管理小组文件（要有具体职责）3.1.21、成立医疗质量与安全管理委员会文件2、成立伦理委员会文件3、成立药事管理与药物治疗学委员会文件4、成立医院感染管理委员会文件5、成立病案管理委员会文件6、成立输血管理委员会文件7、成立护理质量管理委员会文件（以上文件需要前3年的资料）以上文件实施工作记录（3年）3.1.31、实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案2、建立考核标准3、建立考核办法4、建立质量指标需要有考核记录（3年资料）3.1.41、建立专门的质量管理部门文件（补文件）2、专门的质量管理部门对全院医疗

17、、护理、医技质量实行检查、评价、监督（补记录资料202x-202x年）3、建立多部门管理协调机制（补文件）4、多部门协调会议记录（补记录资料202x-202x年）二、医疗技术管理（15分）3.2.1.11、医院下发指定部门负责医疗技术管理工作的文件（补文件）2、负责医疗技术管理工作部门完整的管理资料（补记录资料202x-202x年）3、统一审批、管理流程3.2.1.21、伦理委员会对对新技术、新项目的审核工作记录（补记录资料202x-202x年）2、无二类医疗技术（四川省二类医疗技术目录）3、伦理委员会对医院所开展的医疗技术进行讨论并通过记录（补记录资料202x-202x年）3.2.21、医疗

18、技术管理制度2、医疗技术分级、分类管理制度二、三类医疗技术目录表二、三类医疗技术提交年度临床应用情况报告（3年）5、建立二、三类医疗技术管理档案3.2.3.161、医疗技术风险预警机制2、医疗技术损害处置预案3、新技术准入风险管理规范（保障患者安全措施和风险处置预案）3.2.3.21、新技术、新项目准入管理制度2、新技术、新项目档案资料（立项、论证、审批的管理程序，全程追踪管理、随访评价）3.2.4.11、高风险技术操作人员授权管理制度2、高风险技术操作人员授权审批程序3、高风险技术目录及分级操作的人员授权文件3.2.4.21、资格许可授权实施动态管理制度（补文件）2、资格许可授权诊疗项目的考

19、评与复评标准（补文件）3、3份手术病历（一）手术治疗管理（15分）3.4.1.1.11、手术医师资格准入制度2、手术分级授权管理制度3、手术分级授权管理程序4、手术科室医师知晓其授权内容3.4.1.1.21、手术医师定期能力评价和再授权制度（包括“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测）2、手术医师定期能力评价和再授权记录3.4.1.2.1及3.4.1.2.21、患者病情评估和术前讨论制度2、根据临床诊断、病情评估的结果和术前讨论制定手术治疗计划或方案（检查近1年3份手术病历（不同科室）1、患者手术前的知情同意制度（谈话对象、内容、方式、时限）2、落实患者手术前的知情同意管理程序（谈话对象、内

20、容、方式、时限）73.4.1.3.2及3.4.1.3.31、术前签署知情同意书（知情谈话由手术医师进行，谈话内容包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择、其他科选择的诊疗方法）2、手术科室准备近1年3份手术病历（不同科室）1、肿瘤手术术中需要调整方式需签署知情同意书2、手术科室准备近1年3份手术病历（不同科室）3.4.1.4.11、重大手术（包括急诊手术）报告审批制度2、需要报告审批的手术目录3、手术科室准备近1年3份重大手术审批病历3.4.1.4.21、急诊手术管理相关制度2、急诊手术管理流程3、建立急诊手术绿色通道文件1、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机规范2、手术抗菌药物

21、应用管理制度3、预防使用抗菌药物规范4、麻醉科（准备近1年3份手术病历（不同科室）3.4.1.6.11、术后首次病程记录与术后即时完成2、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录3、麻醉科（准备近1年3份手术病历（不同科室）1、手术后标本的病理学检查规定2、手术后标本的病理学检查流程3、肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断并记录4、手术室与病理科标本登记复印件5、麻醉科（准备近1年3份手术病历（不同科室）3.4.1.7.11、成立科室手术质量管理小组文件（补文件）2、制定明确的管理质量与安全指标（包括“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测）（补文件）3、手术质量管理定期质量

22、评价4、手术质量管理持续改进效果记录本手术科室必须准备3.4.1.7.21、“非计划再次手术”管理制度2、“非计划再次手术”流程3、成立“非计划再次手术”控制体系的文件4、“非计划再次手术”纳入手术科室质量评价指标5、将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据6、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改记录本（二）麻醉治疗管理（15分）3.4.2.1.11、麻醉医师资格分级授权管理制度2、麻醉医师定期能力评价和再授权机制3、定期开展能力评价和再授权工作记录3.4.2.1.2手术麻醉人员人事档案（科室人员名单及资质复印件）需要调整科主任3.4.2.2.11、患者麻醉前

23、病情评估制度2、患者麻醉前讨论制度3、（麻醉科准备近1年202x年3份手术病历（不同科室）3.4.2.2.21、麻醉风险评估医师名单2、麻醉风险评估医师资质档案3、由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划4、（麻醉科准备近1年202x年3份手术病历（不同科室）3.4.2.31、患者麻醉前知情同意制度2、麻醉知情同意书（包括治疗风险、优点及其他可能的选择、麻醉期间授权委托）3、（麻醉科准备近1年202x年3份手术病历（不同科室）3.4.2.4.11、麻醉过程中的意外与并发症处理规范3.4.2.4.21、手术安全核查制度2、麻醉全过程的记录3、麻醉科准备近1年3份手术病历（不同科室）

24、3.4.2.4.31、麻醉效果评定规范与规程2、按规定进行麻醉效果评定3、麻醉科准备近1年3份手术病历（不同科室）3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室、床位、人员配备及配备设备、用药的文件3.4.2.5.21、麻醉后复苏室患者转入、转出标准2、麻醉后复苏室患者转入、转出流程3、患者在复苏室内的监护结果和处理有记录4、麻醉科准备近1年3份手术病历（不同科室）3.4.2.61、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范2、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理流程3、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的相关记录3.4.2.71、自体输血管理制度2、自体输血流程3、术中输血管理规范（适应症、工作流程、

25、监控指标）4、麻醉科准备近1年3份手术输血病历3.4.2.81、成立麻醉科麻醉质量管理小组文件2、麻醉质量检查工作记录本（五）输血管理与持续改进（15分）3.4.5.3.11、开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）（讲稿、签到、图片）2、合理用血的评价3、用血权限授权第三篇：物价科资料准备物价科资料一、妥善处理医疗价格投诉1、有医疗价格投诉范围界定、处理制度与操作流程。2、有相关的人员对医疗价格投诉的解释。3、相关人员熟悉流程并履行相应职责。4、进行价格培训。5、职能部门对各科室收费的督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二、公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系电话方式，同时公布

26、上级的投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉程序。1、公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系电话方式，同时公布上级的投诉电话，建立健全投诉档案。（1）通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门的投诉电话。（2）有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。（3）规范投诉处理程序。（4）建立健全投诉档案，包括书面、音像档案材料。（5）定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关部门和科室。2、根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。（1）建立患者及员工投诉渠道。（2）有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。（3）根据投诉情况改进医疗服务

27、质量，提高管理水平。（4）将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。（5）通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。3、对各科室的收费进行专门培训，有记录。（1）对各科室针对性的培训，有完整的相关资料。（2）有培训效果评价。三、全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。1、制定医院医疗价格公示制度2、建立院内医药价格监管规范（准备监管检查记录资料）3、开展价格监管自查自纠活动（准备监管检查记录资料）第四篇：医院评审医务科准备材料目录医院评审医务科准备材料目录档案盒一：依法执业（一）卫生法律法规（二）临床诊疗指南（三）临床技术操作规范（四）内科、骨科临

28、床诊疗资料1、内科前五位单病种诊疗常规2、骨科系统疾病诊疗及护理规范（五）工作制度各级人员岗位职责（六）医院各级各类人员持证执业一览表（七）医务人员档案（执业证，资格证，毕业证，职称证复印件）（八）执业许可证、法人代码证复印件（九）药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（十）开展新技术新项目申报、审批文件。开展大输血审批资料。档案盒二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（二）医疗安全、输血、病案书写（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、抗菌药物合理使用管理规定（六）药物

29、不良反应登记本档案盒三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（二）医疗安全应急预案及处理（三）医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、急危重症应急预案及流程3、各种医疗知情同意书（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理质控小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（九）医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。纷处理记录档案盒四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范医疗纠（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）医院感染管理文件1、院感管理小组组成及分工职责2、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管

30、理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（十）医院感染控制手册档案盒五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本档案盒六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本档案盒七、科室培训教学及科研：（一）科室继续医学教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本档案盒八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、十二五规划2、科室人员及变动情况表及组织机构示意图3、工作总结及科室工作计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师