北京大学人民医院医疗知情同意书汇编.doc

1、北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王 杉 黎晓新二零一零年三月医 疗 知 情 同 意 书 汇 编 编委会主 编：王 杉 黎晓新编 委：（以章节先后为序） 何权瀛 高占成 王 俊 胡大一 汤楚中 张小明刘玉兰 魏 来 黄晓军 纪立农 栗占国 高旭光张庆俊 王 梅 王晓峰 魏丽惠 王建六 沈 浣 姜保国 吕厚山 郭 卫 刘海鹰 刘桂兰 王少杰 张建中 杨拔贤 冯 艺 安友仲 冷希圣 朱继业 叶颖江 黄 迅 杨德启 黎晓新 余力生 高承志 冯国平 杜湘柯 伍少鹏 王 茜 田文沁 沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编 务：赵红梅 邓 芒 孙 薇 付 瑶目 录第一篇 公共告知部分11、入院须知

2、12、入院宣教33、授权委托书54、病危病重通知书65、输血/血液制品治疗知情同意书86、使用自费药品和医用耗材告知同意书107、拒绝或放弃医学治疗告知书118、自动出院或转院告知书139、劝阻住院患者外出告知书1510、尸体解剖告知书16第二篇 临床分科部分17第一章 呼吸系统17第一节 呼吸系统通用知情同意书171、肺癌化疗知情同意书17第二节 呼吸科191、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书192、抗结核治疗知情同意书213、内科胸腔镜手术知情同意书23第三节 胸外科251、胸腺切除手术知情同意书252、纵隔镜手术知情同意书273、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书294、胸腔镜

3、肺切除或开胸肺切除手术知情同意书315、食管切除手术知情同意书346、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书377、硬质气管镜手术知情同意书408、胸腔闭式引流术知情同意书43第二章 循环系统45第一节 心内科451、心脏电生理介入诊疗知情同意书452、心导管诊疗知情同意书483、心包穿刺检查治疗知情同意书50第二节 心外科521、瓣膜心脏病手术知情同意书522、冠状动脉旁路移植术知情同意书553、先天性心脏病手术知情同意书584、心包疾患手术知情同意书615、心脏异物探查知情同意书636、心脏肿瘤手术知情同意书65第三节 血管外科671、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书67

4、2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书693、大隐静脉激光治疗术知情同意书714、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书735、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书756、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书777、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书798、下肢截肢术知情同意书819、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书8310、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书8511、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书8712、人工血管切开探查、取栓术知情同意书

5、8913、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书9114、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书9315、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书9616、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书9817、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书10018、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书10219、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书10420、腋-腋动脉搭桥术知情同意书106第三章 消化系统108第一节 消化内科1081、胃镜检查知情同意书1082、肠镜检查知情同意书110

6、3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书1124、内镜下扩张知情同意书1145、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书1166、三腔二囊管置入术知情同意书1187、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书1208、诊疗ERCP知情同意书1229、内镜下支架置入知情同意书125第二节 肝病科1271、腹水回输知情同意书1272、人工肝血浆置换术知情同意书1293、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书131第四章 血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书1332、供者骨髓采集术知情同意书1353、供者血细胞分离机单采术知情同意书1374、供者冻存干细胞/淋

7、巴细胞输注知情同意书1395、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书1416、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书1437、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书145第五章 内分泌系统1471、糖尿病诊疗知情同意书147第六章 风湿免疫系统1501、关节腔穿刺术知情同意书1502、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书1523、免疫净化治疗知情同意书1544、免疫抑制剂治疗知情同意书1565、生物制剂治疗知情同意书1586、组织活检术知情同意书160第七章 神经系统162第一节 神经内科1621、周围神经活检知情同意书1622、骨骼肌活检知情同意书1643、急性

8、脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书1664、脑血管造影（DSA）知情同意书1685、锥颅血肿清除术知情同意书170第二节 神经外科1721、动脉瘤夹闭术知情同意书1722、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书174第八章 泌尿与男性生殖系统176第一节 肾内科1761、腹膜透析知情同意书1762、腹透透析置管术知情同意书1783、连续性肾脏替代治疗知情同意书1804、肾穿刺活检术知情同意书1825、免疫抑制剂治疗知情同意书1846、血浆置换知情同意书1867、血液透析知情同意书188第二节 泌尿外科1901、膀胱部分切除术知情同意书1902、膀胱镜检术知情同意书1923、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书1

9、944、膀胱全切原位膀胱术知情同意书1965、膀胱阴道瘘手术知情同意书1986、膀胱造瘘术知情同意书2007、包皮环切术知情同意书2028、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书2049、耻骨上前列腺切除术知情同意书20610、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书20811、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书21012、腹腔镜肾部分切除术知情同意书21213、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书21414、睾丸根治性切除术知情同意书21615、睾丸扭转探查手术知情同意书21816、活体取肾术知情同意书22017、经尿道膀胱颈切开术知情同意书22218、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书22419、经

10、尿道前列腺电切术知情同意书22620、经尿道液电碎石术知情同意书22821、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书23022、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23223、精索静脉高位结扎术知情同意书23424、静脉肾盂造影检查知情同意书23625、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书23826、肾癌根治术知情同意书24027、肾穿刺造瘘术知情同意书24228、肾囊肿开窗术知情同意书24429、肾盂逆行造影检查知情同意书24630、双侧睾丸切除术知情同意书24831、同种异体肾移植术知情同意书25032、阴茎癌根治术知情同意书25233、阴茎部分切除术知情同意书254第九章 女性生殖系统25

11、6第一节 妇科2561、妇科检查/治疗知情同意书2562、妇科手术知情同意书2583、异位妊娠诊疗知情同意书2604、宫颈活组织检查术知情同意书2635、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书2656、妇科肿瘤化疗知情同意书267第二节 产科2711、剖宫产知情同意书2712、脐静脉穿刺术知情同意书2733、绒毛取材术知情同意书2754、产前血生化筛查知情同意书2775、新生儿听力筛查知情同意书2786、羊膜腔穿刺术知情同意书2797、阴道分娩知情同意书281第三节 计划生育科2841、放置宫内节育器手术知情同意书2842、宫腔镜手术知情同意书2863、取出宫内节育器手术知情同意书2884、人工流

12、产负压吸引/钳刮手术知情同意书2905、药物流产知情同意书2926、中期妊娠引产手术知情同意书294第十章 骨骼系统296第一节 创伤骨科2961、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2962、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书2983、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书3004、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书3025、股骨粗隆间骨折手术知情同意书3046、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书3067、股骨干骨折手术知情同意书3088、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书3119、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书31410、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎

13、体后凸成形术知情同意书31711、内固定取出术知情同意书319第二节 骨关节科3211、骨科有创检查和治疗知情同意书3212、关节镜手术知情同意书3233、人工髋关节置换术知情同意书3254、人工髋关节翻修术知情同意书3275、人工全膝关节置换术知情同意书3296、人工全膝关节翻修术知情同意书331第三节 骨肿瘤科3331、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书3332、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3353、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书3374、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书3395、中心静脉置管及化疗知情同意书341第四节 脊柱外科3431、脊髓造影知情同意书3432、脊柱矫形手术知

14、情同意书3453、颈椎前路手术知情同意书3484、颈椎后路手术知情同意书3515、胸椎后路手术知情同意书3546、腰椎后路手术知情同意书3567、经皮穿刺椎体成形术知情同意书359第十一章 儿科3611、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书3612、早产儿病情与治疗知情同意书363第十二章 中医科3651、针刀闭合性手术知情同意书365第十三章 皮科3671、皮肤斑贴试验知情同意书3672、二氧化碳激光治疗知情同意书3693、紫外线治疗知情同意书3714、冷冻/微波治疗知情同意书3735、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书3756、激光脱毛知情同意书3777、激光美容治疗知情同意书379第

15、十四章 麻醉科3811、麻醉知情同意书3812、麻醉/辅助镇静知情同意书384第十五章 重症医学科（ICU）3861、入住重症监护病房（ICU）知情同意书3862、血液净化知情同意书3883、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书3914、ICU患者使用一次性物品知情同意书393第十六章 普通外科3951、腹腔镜手术知情同意书3952、LC知情同意书3973、胆管探查手术知情同意书3994、胆管系统手术知情同意书4025、腹膜后肿物手术知情同意书4056、部分肝脏切除手术知情同意书4077、肝脏手术知情同意书4118、肝脏移植手术知情同意书4159、门静脉高压症手术知情同意书41810、疝手术

16、知情同意书42011、胃十二指肠手术知情同意书42212、肠道手术知情同意书42513、结直肠手术知情同意书42714、阑尾手术知情同意书42915、胰腺癌手术知情同意书43116、脾手术知情同意书43417、甲状腺手术知情同意书43618、乳腺手术知情同意书439第十七章 眼科4411、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书4412、白内障人工晶体手术知情同意书4433、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4454、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书4475、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书4496、黄斑裂孔修复术知情同意书4517、黄斑前膜玻璃体切割手术

17、知情同意书4538、角膜手术知情同意书4559、结膜手术知情同意书45710、泪道手术知情同意书45911、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书46112、青光眼手术知情同意书46313、视网膜脱离复位术知情同意书46514、眼外伤缝合术知情同意书46715、斜视矫正术知情同意书46916、上睑下垂矫正手术知情同意书47117、眼外伤玻璃体手术知情同意书47318、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书47519、准分子激光角膜屈光手术知情同意书47720、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书47921、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书48122、玻璃体腔注药术（Avastin）手

18、术知情同意书48323、荧光素眼底血管造影检查知情同意书48524、视网膜裂孔激光治疗知情同意书48725、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书48926、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书49127、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书49328、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书495第十八章 耳鼻喉科4971、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书4972、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书4993、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书5014、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5035、鼻腔泪囊吻合术知情同意书5056、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书5077、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书5098

19、、扁桃体切除术知情同意书5119、电子耳蜗植入术知情同意书51310、悬雍垂咽腭成型术知情同意书51511、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书51712、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书51913、颈部肿物切除术知情同意书52114、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书52315、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书52516、声带息肉或病变切除术知情同意书52717、外鼻肿物切除术知情同意书52918、腺样体切除术知情同意书53119、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书533第十九章 口腔科5351、拔牙手术知情同意书5352、牙周手术知情同意书5373、口腔正畸知情同意书5394、口腔科治疗知情同意书

20、5415、口腔种植修复治疗知情同意书543第二十章 医疗美容科5451、医疗美容科手术知情同意书5452、睑袋切除手术知情同意书5473、隆鼻手术知情同意书5494、隆颏手术知情同意书5515、内眦开大手术知情同意书5536、微创腋臭切除术知情同意书5557、脂肪抽吸手术知情同意书5578、肿物切除手术知情同意书5599、重睑手术知情同意书561第二十一章 放射科5631、CT增强检查知情同意书5632、MRI增强检查知情同意书5653、放射科介入诊疗知情同意书5674、肾盂造影检查知情同意书570第二十二章 放疗科5721、放射治疗知情同意书572第二十三章 核医学科5741、131碘核素治

21、疗知情同意书5742、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书576第二十四章 各科通用知情同意书5781、胸腔穿刺术知情同意书5782、腹腔穿刺术知情同意书5803、腰椎穿刺术知情同意书5824、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5845、骨髓穿刺/活检术知情同意书5866、肝脏穿刺术知情同意书5887、（ ）手术知情同意书5908、手术中冰冻切片检查知情同意书5929、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书59310、深静脉置管术知情同意书59511、气管插管和机械通气知情同意书59712、气管切开术知情同意书599 第一篇 公共告知部分1、入院须知北京大学人民医院入院须知患者姓名性别年龄病历号

22、尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。我院始建于1918年，是中国人自己集资兴建的国内第一所综合医院，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。您享有的权利和义务：一、在我院就诊中您享有的权利：1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选

23、择权和决定权。3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话88325528。8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。 9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，

24、或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。10、我院文明服务缺陷管理电话88325999，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。二、在我院就诊中您应履行的义务：1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向

25、主管医师垂询。4入院后请您遵守医院规定，住院期间身着病号服，不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。7、为配合治疗，住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食，您应进食医院营养食堂的配餐。8、您应遵从医生的医嘱积极配合治

26、疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。12、为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟、饮酒，严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此发生的不良后果自负。13、为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病室不得反锁、拴死。14、病房为公共场所，

27、患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。15、普通病人不得陪住，医生根据患者病情开具陪住医嘱，根据医嘱由护士发放陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度，未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。16、请您爱护公共财物，自觉维护医院公共场所卫生、清洁，维护病房安全、安静，请您不要干扰其他患者诊疗。17、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施，或限制您的某些人身自由，您应该积极配合。18、请您尊重医护人员的人格权、人

28、身权。19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。20、我院为北京大学附属医院，承担北京大学临床各专业教学任务，请您积极配合临床教学工作。临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中，我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。6002、入院宣教北京大学人民医院入院宣教患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。一、作息制度：1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。二、订餐制度：1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合