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燃气经营许可申请书 docWord文档下载推荐.docx

1、或预核准名称注册地址设施所在地法定代表人或主要负责人身份证号联系人姓名联系电话办公手机电子邮箱传 真工商注册号或预核准通知书编号开户银行及帐号工商注册期限自 年 月 日至 年 月 日建设工程质量监督备案号备案日期气源供应单位名称气源供应单位工商执照号经营许可证号经营场所信息占地面积(平方米)土地取得形式自有 租用租用期限: 年 月至 年 月 设施周边建(构)筑的说明附: 示意图或现场图片主要燃气设施设备信息序号名 称规 格型 号数 量投运时间检验检测时间备 注说明:1.本表所称设施设备包括:液化石油气储罐、液化石油气气瓶,各类压缩机、烃泵,压缩天然气储气瓶组、加气设施,液化天然气储罐,燃气管线

2、、闸井、调压设施,燃气气质检测设备。2.“投运时间”是指设备设施首次投入使用的时间;“检验检测时间”是指最近一次的检验检测时间。3.本表不够时,可以自行续页。燃气运输车辆信息运 输 单 位 名 称:危险化学运输许可证号: 车辆牌照车 型载重量道路运输证号产权人1.液化石油气、液化天然气运输车辆的载重量单位为吨;压缩天然气运输车辆的的载重量单位为立方米。2.本表不够时,可以自行续页。主要负责人和安全管理人员的基本情况类别姓名性别职务及岗位身份证编号安全资格证书编号主要负责人安全管理人员操 作 人 员 基 本 情 况从事岗位或工种受过何种专业技术培训取得何种证书天然气用户情况用户情况用户类别户数年

3、用气量(立方米)销售价格(元/立方米)居民商业、公服采暖制冷工业车用发电其它液化石油气用户情况用户用户情况情况(吨)(元)单位用户信息统计表用户名称用气地点燃气用途年均用气量备注注:1.燃气用途是指工业生产、发电、采暖制冷、炊事、生活热水。2.本表填不下时,可另附页。瓶装液化石油气供应站信息(液化石油气充装站填写)名称地址性质存瓶量(规格数量)1.“性质”是指供应站是充装站自有,或属供气合同范围内 2. 本表填不下时,可另附页。申请人承诺本申请人郑重承诺以下事项:一、取得燃气经营许可证后,不倒卖、抵押、出租、出借、转让、涂改;二、依据法规的规定和合同的约定,履行安全管理和用户安全服务责任。三、不从未取得燃气经营许可的供气单位购买燃气;四、申请事项变动时,及时向区(县)市政市容委办理变更手续。五、确保销售的燃气质量符合国家和本市的质量标准。六、加强对燃气运输车辆和相关人员的管理,发生事故的本申请人承担相应责任。七、车用燃气加气站内保证客户车辆通行顺畅。八、配合行政管理部门和执法部门的监督检查。违反以上承诺,接受有关部门的处罚并承担相应的责任。申请人签字:年 月 日申请材料目录材料名称数量

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