《保险理赔中的若干法律问题》学员手册保险营销销售知识学习教学理论法律法规授课.docx

1、保险理赔中的若干法律问题学员手册保险营销销售知识学习教学理论法律法规授课保险理赔中的若干法律问题学员手册第一讲 保险理赔与索赔一、什么是索赔与理赔？1、索赔含义索赔，是指被保险人或受益人在保险标的因发生保险事故而遭受损失，或在保险合同的期限届满之时依据保险人签发的保险单及其有关规定向保险人要求赔偿损失或给付保险金的行为。例如：投保的房子被洪水冲毁，或投保的船舶因触礁而损毁的，被保险人要求保险人予以赔偿。又如：人身意外伤害保险的被保险人因意外伤害事故而死亡或残废的，被保险人或受益人要求保险人给付约定的保险金等。2、理赔含义理赔，是指保险人在保险期限内对保险标的因保险事故而受的损失或被保险人发生的

2、灾害事故进行处理并赔偿损失或给付保险金的活动。例如：保险人接受财产保险的被保险人的索赔要求后，经过现场勘察，核定了保险标的的损失数额，确定了所应承担的赔偿责任和数额后，向被保险人赔付。3、索赔与理赔关系索赔权利是被保险人或受益人基于保险合同所享有的主要权利。投保的目的即在于获得被保险人提供的保险保障，而索赔是实现这一目的的必要环节。而理赔则是保险人履行保险按合同义务的行为。与保险合同中的索赔权相对应，保险人有义务在保险事故发生后或保险期限届满后，根据被保险人或受益人的请求查清保险责任，并及时作出赔付与否的决定。理赔和索赔是履行保险合同的主要内容，可以说是同一履约行为的两个方面。被保险人或受益人

3、的索赔是为了保险人进行理赔，索赔是理赔的起点，而保险人的理赔又是以被保险人或受益人提出索赔请求为前提的，两者缺一不可。在此意义上，保险实践所说的理赔，就包括了索赔。二、保险理赔和索赔中被保险人的权利义务1、被保险人的权利 被保险人的主要权利是索赔权。如果被保险人履行了所承担的各项义务，就有权在保险单许可的范围内要求保险人赔偿保险事故造成的损失或给付保险金。2、被保险人的义务被保险人在索赔过程中履行的主要义务有：（1） 发生保险事故的通知义务 被保险人在保险事故发生后，应当立即通知保险人，将发生保险事故的事实以及损失发生情况通知保险人及其代理人。其目的是为了让保险人能够即使调查保险事故发生的原因

4、，查证损失情况，并采取适当措施来防止损失的扩大，避免因延误时间而增加调查的难度，防止被保险人隐瞒或消灭证据等欺诈行为。如果被保险人在保险事故发生后，在约定时间内或一段合理的时间内能够通知而没有向保险人及其代理人发出通知的，即违反了这一义务。保险人有权因此而拒绝赔偿。 (2)施救义务虽然被保险人的损失可以从保险人那里得到约定的赔偿，但是出于保护社会财富，防止被保险人谋取不正当利益的道德风险，我国保险法规定被保险人在保险事故发生后应当采取必要的合理的措施进行抢救，防止或者减少保险标的的损失。相应地，我国保险立法赋予保险人相应的通知权保险人在保险事故发生后有权通知被保险人采取合理措施防止或减少损失。

5、被保险人在受到这一通知后，应当按照保险人的通知要求进行相应的处理。被保险人对于其履行施救义务中支出的必要费用有权要求保险人予以承担。如果被保险人能够采取而没有按保险人的施救通知的要求采取合理措施的，就违反了这一义务，保险人对于由此造成的损失扩大部分，不承担赔偿责任。（3）提供索赔单证的义务为了获取保险人的赔付，被保险人在提出索赔要求的时候，应当按照保险法的规定和保险合同的约定，向保险人提交有关的索赔单证，以此证明保险事故发生的事实和损失数额。保险法第23条规定“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质

6、、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。” 对此，被保险人有义务予以补充，否则保险人将拒绝其索赔请求。三、保险理赔和索赔中保险人的权利义务1、保险人的权利（1）调查权 保险人进行理赔的中心工作是审核损失，确定责任，因此法律赋予其调查损失的权利。基于此权利，保险人可以进入事故现场，调查事故发生的原因和造成的损失情况。必要时有权聘请专门机构和人员评估损失。并且，保险人有权审核被保险人或受益人提交的索赔单证是否真实、齐全。（2） 代位求偿权这是财产保险所特有的，即若第三人对该保险标的的损失

7、依法负有赔偿责任，则保险人在向被保险人进行赔付时，有权要求被保险人将其享有的对第三人的赔偿请求权转移给自己，然后保险人得以代被保险人代位向第三人追索赔偿。（3） 分摊权这一权利存在于重复保险的财产保险中。重复保险即投保人就同一保险标的，分别向两个或两个以上的保险人投保。重复保险可能导致各保险合同将要承担的赔偿总额超过了被保险人的实际损失。若存在重复保险的情形，则被保险人只向其中一个保险人提出索赔请求时，保险人有权向其他保险人要求按一定的分摊方法承担各自的赔偿责任。 2、保险人的义务保险人在索赔和理赔中的主要义务是根据被保险人或受益人的索赔请求，及时正确地进行理赔，对符合法律规定或合同约定的，应

8、及时向被保险人或受益人进行赔付。若保险人应当赔付而未予以赔付，或故意拖延赔付，或所赔付的数额小于应当赔付的范围的，均构成违约，须依法承担违约责任。四、索赔条件与程序1、索赔条件(1)保险合同合法有效。被保险人或受益人向保险人提出索赔要求，应以存在合法有效的保险合同为前提，只有保险合同有效，才对当事人具有法律约束力。（2）被保险人或受益人在法律规定的索赔时效期限内提出索赔要求。为了督促被保险人或受益人及时行使索赔权，有必要对保险人或受益人索赔权行使的期限作出限定，我国保险法第27条规定人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年

9、不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。在此期间内若不对保险人提出索赔请求的，索赔权自期限届满时消灭。（3）发生的危险事故属于保险责任范围内的保险事故。若发生了某种危险事故，被保险人或受益人应当将出险情况与订立的保险合同的条款进行认真比照，审查所发生的危险事故是否属于保险人所承担的保险责任范围之内的保险事故。若确定是，则应及时向保险人提出索赔请求。（4）发生的保险事故造成了保险标的的损失。由于保险合同承保的是保险标的的损失，因此如果保险事故直接造成了保险标的的损失，则保险人对此损失后果应当予以赔偿，但是若保险事故所致的

10、损害不是本保险合同承保的保险标的，而是其他财产，保险人不成担赔偿责任。2、索赔程序（1）通知出险和提出索赔要求在保险事故发生后，被保险人或受益人应当将保险事故发生的时间、地点、原因以及造成的损失情况，以最快的速度通知保险人。同时被保险人或受益人也应当把保险单证号码、保险标的、保险险种险别、保险期限等事项一并告知保险人。为避免超过索赔时效，被保险人或受益人最好在通知出险的同时提交出险通知书（财产保险）或给付申请书（人身保险）给保险人，向保险人提出索赔要求。（2）合理施救，保护事故现场。在保险事故发生之后，被保险人应当采取必要的合理的抢救措施，对受损标的物进行必要的整理。未经保险人查勘、核损或同意

11、之前，应当保护好事故现场，不要先行清理事故现场，也不须自行拆修、处理受损财产，否则会给理赔工作造成困难。（3）接受保险人的检验。从索赔和理赔的整体角度看，保险人有权进行现场勘验，而被保险人负有接受检验的义务。（4）向保险人开具权益转让书由于财产保险具有补偿性。被保险人不能在补偿其财产损失的范围以外获取利益。因此在财产保险中适用代位求偿和委付制度。对于涉及第三人赔偿责任的时候，被保险人应当向保险人开具转移其向第三人索赔权给保险人的书面转让文件，用以证明保险人在向被保险人赔付后享有向第三人追偿的权利。此外，在推定全损的情况下，被保险人可以向保险人申请委付，但是被保险人必须出具转移保险标的的一切权利

12、给保险人的书面文件。（5）领取保险赔款或保险金此仍被保险人或受益人行使索赔权的最后一个步骤，即符合赔付条件的被保险人或受益人接受保险人的赔付，领取保险赔款或保险金。五、理赔原则与程序1、理赔原则（1）重合同、守信用原则由于保险合同是一种商业性合同，保险人是否在理赔时遵守保险合同，体现了该保险人是否在保险经营中讲求信用，从而直接影响其在保险市场中的经营形象和经营水平。因此，保险人必须认真实行“重合同、守信用”原则，及时依约履行赔付义务。（2）理赔主动、迅速原则理赔工作的快慢，意味着保险人赔付的早晚，关系到被保险人或受益人能否及时拿到赔偿金或保险金用于生产或生活，这影响到人们对于保险人的信任感。因

13、此，保险人应当在接到索赔请求后，无论赔案简单还是复杂，及时深入调查事故，尽早确定事故原因，作出是否赔付决定。（3）理赔及时、正确原则 保险人应根据保险法和保险合同的规定，该赔付的予以赔付，不该赔付的就不能赔付，即为正确。保险人既不能无理拒付，也不能无视法律和保险合同的规定，多赔滥赔或少赔，更不能无故拖延赔付。2、理赔程序保险公司理赔的一般程序如下：（1）立案检验保险人接到出险通知后，先编号立案，然后派员对现场进行查勘，做原始记录，包括：财产遭受损失的实际情况以及施救整理情况等。（2）审查单证，审核责任。. 先确定保险单是否有效，有无已经解除或失效的情况，若曾经失效的，在出险之时是否已自动复效。

14、. 被保险人或受益人提供的索赔单证是否齐全、真实。. 审核保险权益，具体来说，就是审查被保险人或受益人是否具有保险权益。. 审核投保人或被保险人有无违反告知义务或通知义务的行为。如，将装在舱面的货物谎报为装内舱内。. 审核出险时间是否在保险有效期内。. 若保险合同约定了承保地区的，则还要审核出险地点是否处于所约定承保的地区之内。. 审核出险事故是否属于保险单承保的保险事故，是否由其造成保险标的的损失。. 审核被保险人是否违反了保险合同约定的保证条款。. 审核赔案中是否存在第三者应当承担的赔偿责任，索赔的被保险人是否向第三人行使了索赔权或向第三责任者实施了索赔手续，是否从第三责任人处获取了赔偿。

15、 如果经审核后，认定要赔付的，继续理赔工作。反之，则向被保险人或受益人告知拒赔，说清拒赔的理由，并记入拒赔案件登记簿。（3）损失调查。在损失检验和审核各项单证的基础上，包括赴现场实地调查和函电了解，或向专家、化验部门复证。查勘检验是理赔中的一个重要环节，其工作内容包括以下几项：、调查保险事故发生的原因和经过。其中主要是查出出险的时间、地点、环境、保险事故发生的原因。认定损失后果。作为确定赔付数据的依据，损失后果必须符合于客观情况，保险人要根据保险标的的损失程度和损失性质，计算其损失数额。组织施救和救助活动。为减少保险标的的损失，防止损害结果扩大，保险人到达出险现场后，在不影响确定保险责任的前提

16、下，应当组织和安排被保险人进行施救工作。比如，对沉没的被保船舶进行打捞或对损害的船舶进行修理等。收集有关第三者责任的证据，并采取必要措施。如果造成保险标的的损失涉及到第三者的责任时，保险人在查勘检验时，应当注意收集有关的证据材料，用以作为今后向第三人追偿的依据。对此，保险人还可聘请律师协助工作。 查勘检验工作完成后，保险人或其代理人或受托的检验人应当制作查勘报告或检验报告。（4） 责任审核保险人经过前一段时间的理赔工作之后，依据被保险人或受益人提供的索赔单证和调查收取的证据材料，最终确认是否承担保险责任以及承担多大的保险责任。（5） 核算损失程度。在财产保险中，须根据被保险人所提供的索赔文件或

17、证物核算损失的数额，以决定赔偿的数额。（5）损余处理。损余物资的作价和处理，关系到赔款额度的大小，也关系到残余物资的利用。（6）给付赔款。经被保险人同意保险公司的理算结果后，被保险人即可领款。（7）行使代位追偿权。如果损失原因属第三者责任时，保险人赔偿后， 可取得被保险人向第三者请求赔偿的权利，代位（代被保险人）向第三者追偿。 案例分析被保险人的索赔途经及索赔时效问题某运输公司与人保公司保险合同纠纷仲裁案申请人：福建省某汽车运输公司被申请人：人保财险某公司（以下简称人保公司）基本案情：2003年12月15日，运输公司与人保公司签订汽车保险合同，为运输公司所有的客车投保了车损险、第三者责任险等险

18、种。2004年5月25日2时10分，庄某驾驶运输公司所有的A车在汕汾高速公路由东向西行驶时因遇前方事故现场，遂减速准备停车；此时，运输公司所有的另一部B车因未保持必要安全距离而追尾撞上A车的后部，A车受到顶撞后又向前冲再次碰撞他车后部，造成三车受损及部分人员受伤的交通事故。事故经交警部门认定：B车的驾驶员承担本案事故全部过错，应负全部责任；A车的驾驶员对事故不负责任。事故发生后，人保公司向运输公司支付了B车保险责任项下赔偿款，但就A车损失做出拒绝赔偿的处理。2007年3月5日，运输公司向仲裁委员会提起仲裁申请，要求人保公司履行保险合同，赔偿A车修复费507133元、拖车费15600元、车损鉴定

19、费13243元、律师代理费及仲裁费用。运输公司称：事故发生后，因A车损坏严重，一般汽车修理厂无法修复，只得拖车至某集团公司下属的修理厂进行修理，事故发生后至2007年7月17日共花费维修费411763元。7月17日当该车驶离修理厂仅50公里左右，发动机即出了问题，只得征求修理厂意见后，将车重新拖回修理厂修理，并更换了发动机，花费95370元。事故发生后，人保公司只对B车进行了赔付，但对A车的损失是否予以理赔尚未正式答复。运输公司认为，虽然A车的车损属于其自身行为所致，但该车已投保车辆损失险，人保公司应当予以理赔。人保公司辩称：1、A车的驾驶员在事故中无责任，因此依据双方签订的营业用汽车损失保险

20、条款第二十一条“保险人依据保险车辆驾驶人员在事故中所负的责任比例，承担相应的赔偿责任”的约定，人保公司对A车的损失在A车保险合同项下不承担赔偿责任。2、2004年6月18日，物价局价格认证中心道路交通事故车物损失价格鉴定书鉴定A车的车辆受损修复价格为376430元，且运输公司对此鉴定结论没有异议，因此A车的修复价格为376430元。3、鉴定费13243元，不属于保险责任范围，依法不予以赔偿。4、2004年6月30日，公安局交通警察支队高速公路大队出具的道路交通事故损害赔偿调解书中，运输公司已确认A车的拖车费为456元，因此超出456元以外部分的拖车费不属于保险条款所约定的“合理的、必要的施救费

21、用”。且调解书中还约定A车的车损由B车承担。5、保险公司已履行B车保险合同项下的所有保险赔付责任。6、运输公司自事故发生日2004年5月25日起至仲裁提起日2007年3月5日止，从未依据A车保险合同向保险公司主张过赔偿，依据保险法第27条，已超过两年索赔时效，故运输公司的索赔权已灭失。7、运输公司第二次修复费用没有经过保险公司认可，不能作为认定损失的依据，且不能证明该损失与事故之间存在直接的因果关系。争议问题：第一，保险公司是否应承担A车损失的赔偿责任；第二，运输公司的索赔申请是否超过索赔时效。仲裁结果：仲裁委员会认为：一、A车在本案事故中，该车驾驶员没有过错，不负任何责任，因此该车不存在对第

22、三者的责任，也就不发生第三者责任险的理赔事由，而只能依车损险向保险公司主张本车损索赔；B车在本案事故中，该车驾驶员负全部过错，承担所有责任，因此该车既存在本车损，同时也存在对第三者应负的赔偿责任，即包括了对A车的赔偿责任。因此，运输公司最终存在两种获得保险人人保公司对于A车的保险赔付的可能，一种是通过A车所投保的车损险，另一种是通过B车所投保的第三者责任险中与A车有关的部分份额。本案中，运输公司已经通过B车保险合同，获得了人保公司支付的保险赔款220926.79元（B车车损及其他第三方损失），但由于B车保险合同中关于第三者责任险的责任免除部分约定：“被保险人所有的财产的损失，保险人不负责赔偿”

23、，因而人保公司在B车保险合同项下拒赔了A车险损失。现运输公司基于A车保险合同中的车损险向人保公司索赔，根据双方签订的保险合同营业用汽车损失保险条款第二十一条的约定，并结合交通事故认定书关于本案事故责任的认定，人保公司对A车的车辆损失，不承担赔偿责任。二、从当庭提取的证据来看，2004年5月25日，运输公司仅就B车提出了索赔申请，未就A车提出过索赔。并且，运输公司无法提供任何证据支持其主张的2005年1月6日后曾单独就A车提出车损索赔的事实，依法应由运输公司承担举证不能的法律后果。而运输公司提起仲裁申请的时间是2007年3月5日，距离事故发生时间已超过两年，依据保险法，运输公司基于A车保险合同的

24、索赔申请已超过索赔时效。仲裁委员会最终于2007年11月26日作出仲裁裁决，驳回运输公司的全部仲裁请求。第二讲 保险代位追偿一、追偿的含义广义的追偿，是指保险人根据保险法、海商法的有关规定或者依据保险合同的约定，行使代位求偿权的活动。1、法律规定：保险法第45条，海商法第225条，第252条。2、保险合同的约定：汽车消费贷款保证保险合同规定：保险人可以向投保人追偿。注意：这里的投保人不是“第三者”，因此这种追偿权的产生是基于合同的约定。狭义的追偿，是指保险代位追偿，或“权益转让”，是指保险标的由于第三人的责任发生保险事故而导致损失，保险人向被保险人支付保险赔款后，依法取得对第三人的请求赔偿的权

25、利。二、追偿的构成要件1、追偿只适用于财产保险，不适用于人身保险。因为财产保险合同是补偿性合同，财产保险的保险价值是可以确定的。按照损失补偿原则，财产保险的保险标的发生保险事故时，被保险人只能得到补偿，而不能获得双重赔偿。而人身保险的保险金额是保险当事人双方约定的，其保险价值无法衡量，只存在保险金的给付。保险法第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利”。2、追偿发生保险事故且保险人给付了赔偿金。如果发生的事故并非在保险责任范围内，则不存在保险人代位行使权利的问题。若保险人没有支付赔偿

26、金之前，则不享有代位权。如果被保险人向第三人请求赔偿而获得部分或全部赔偿，保险人在给付保险金时相应扣减被保险人已经获得的损害赔偿。3、保险事故的发生是由第三者的行为所致。被保险人须对第三者享有损害赔偿请求权。这既是保险人赔偿的条件，也是代位追偿的条件。 4、追偿在保险人的保险赔偿金额范围内行使。代位求偿权制度目的是为了防止被保险人通过保险获得不当得利，故保险人行使追偿权的范围以保险人向被保险人已经支付的保险金数额。三、追偿的理论根据1、源于民法的债权移转理论：对于保险标的损失，被保险人可以基于保险合同关系而享有保险赔偿请求权；被保险人与第三者之间，他也可以基于其他合同之债或侵权之债而享有损害赔

27、偿请求权，在这两种权利竟合的情况下，他可以在获得保险赔偿后，将其他合同之债或侵权之债转移保险人。一般意义上的债权移转，应当通知债务人，合同法第79条规定：“债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人”，第80条规定：债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。 但是保险法规定，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。保险代位追偿不须要以被保险人通知第三者为前提。2、源于保险理论的损失补偿原则。损失补偿的目的在于当保险事故发生时，保险人在责任范围内对投保人或被保险人的实际损失进行补偿，被保险人不能通过保险而额外获利

28、。因此当被保险人出现权利竟合时，他只能选择一种损失救济方式，如果被保险人首先选择保险赔偿，他就必须把他享有的向第三者的损害赔偿请求权转让给保险人，他不能获得双重赔偿。四、追偿的法律依据1、保险法第45条。“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”。2、海商法第225条：“任何一个保险人支付的赔偿金额超过其应当承担的赔偿责任的，有权向未按照其应当承担的赔偿责任支付赔偿金额的保险人追偿。”3、海商法第252条：“保险标的发生保险责任范围内的损失是由第三人造成的，被保险人向第三人要求赔偿的权利，自保险人支付赔

29、偿之日起，相应转移给保险人。”4、海商法第254条第二款：保险人从第三者取得的赔偿超过其支付的保险赔款的，超过部分应当退还给被保险人。可见，追偿的来源有两种：一是保险标的的损害是由于第三者的责任；二是重复保险。第二种情形经常被忽略。五、追偿权的保障1、赔前放弃保障权：保险事故发生后，保险人未赔偿保险金额，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险人责任。2、赔后放弃保障权：保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。3、过错责任保障权：由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。六、追

30、偿权的限制1、追偿对象的限制：在财产保险合同中一般情况下，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利，除非是由于他们的故意造成的。（保险法第47条）在人身保险合同中，被保险人因第三者的行为而发生死亡，伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。（保险法第68条）被保险人的雇员由于过失而造成的保险事故，保险人不能行使追偿的权利。但是被保险人的雇员在本职工作之外由于过失造成保险事故的，保险人享有追偿权利。2、追偿范围的限制：保险法规定，保险人只能在赔偿金额范围内行使代位追偿权；海商法

31、规定，保险人从第三人取得的赔偿，超过其支付的赔偿金额的，超过部分应当退还被保险人。3、追偿效果的限制，主要是赔偿责任的限制：如，海事赔偿责任限制、航空运输责任限制、铁路运输责任限制。七、追偿权的行使方式：1、如果是已全部支付赔款，可以保险人名义向人民法院提起诉讼，被保险人可以作为第三人参加，第三者为被告。以保险人名义起诉追偿的，起诉请求的金额能否超过赔偿金额有争议。2、如果尚未支付赔款的，以被保险人名义起诉,第三者为被告，保险人为第三人。这种形式不是保险法规定的严格意义上的代位追偿，却是在海上保险，责任保险中通常使用的方式。八、从第三方获得的追偿款在保险人与被保险人之间的分配在足额保险中，保险

32、人足额赔偿了被保险人的损失，从第三方追回的款项只要不超过保险赔款，理应归保险人所有。在不足额保险中，应当按照保险的比例分配。不妨举一个简单的例子。被保险人就一个价值100万的财产向保险公司投保，保险金额80万，后因第三方侵害造成财产损失60万，保险人按照不足额保险比例赔偿原则赔付被保险人48万，取得代位求偿权，向第三方追回赔款40万。在这个案例中，保险人负责100万财产中80万的风险保障，被保险人自负其他20万的风险保障。保险人既然按比例赔给被保险人48万，则剩下的12万是被保险人自己负担的。保险人向第三方索赔事实上是基于损失标的这一不可分割的整体，因此追回的款项也应该按照各方负担损失的比例进行分配。保险人负担了60万损失中的48万，占80，应得追回的4