鹅足区肌腱止点的形态学特点及其意义.docx

1、鹅足区肌腱止点的形态学特点及其意义鹅足区肌腱止点的形态学特点及其意义鹅足区肌腱止点的形态学特点及其意义目的 通过对鹅足区3肌止点位置、排列关系, 及其表面的神经分布进行解剖学测量和分析，临床改良股薄肌腱、半腱肌腱自体移植的手术入路提供解剖学基础。 方法 选用69例经福尔马林防腐固定的成人尸体下肢标本，解剖观测鹅足区表面神经走行及肌腱排列关系。 结果 鹅足区肌腱止点处排列成3种形态，腱蹼胫骨下界位于胫骨结节下缘以下(1.7650.759) cm处，半腱肌、股薄肌、缝匠肌距胫骨嵴内侧缘平均距离分别为(1.5500.557)、(1.3760.551)、(1.2940.629) cm。该区表面主要有隐

2、神经及其发出的髌下支走行，在胫骨结节水平，隐神经主干和髌下支距胫骨嵴内侧缘距离分别为(7.0710.696)、(4.0330.991)cm。 结论 熟悉鹅足区肌腱止点的形态学特点，可以改进该区域肌腱移植时手术入路，提高手术质量，减少并发症的发生率。利用鹅足区浅层附着的肌腱，即缝匠肌、股薄肌和半腱肌进行自体肌腱移植，近年来被广泛应用于临床，如进行跟腱及前后交叉韧带的修复等。切取鹅足肌肌腱时通常采取膝关节前内侧切口暴露鹅足区，但由于目前对于鹅足3肌肌腱止点处解剖结构的报道较少，且与临床中所见有一定差异，导致临床工作者对于入路的选择及切口的长度以及相对位置，尚没有建立确定的标准。熟悉鹅足区肌腱附着关

3、系及其浅层结构分布，了解其形态学特点，有利于外科医生准确选取手术切口、充分有效地利用该部位肌腱。本文着重描述鹅足区 3 肌肌腱止点的位置、排列方式及位于其浅表的神经分布，旨在为临床将其作为供体肌腱时的手术入路选择提供解剖学资料，从而提高手术质量，减少并发症的发生率。1 材料与方法1.1 材料69 例经福尔马林防腐固定的成人尸体 ( 男性 51例，女性 18 例，具体年龄不详)下肢标本，无手术及畸形。1.2 方法尸体标本取仰卧位，沿大腿前正中线、胫骨嵴做纵行切口，内外上髁、内外踝平面做水平环形切口；清除皮肤、浅筋膜，并观察浅层神经及血管走行，之后完全暴露鹅足区肌腱。自肌腱最上点以上切断肌腹，分离

4、各肌腱，追踪肌腱至骨面附着点。解剖过程中，保持各肌肌腱位置关系不变。1.3 测量与统计以胫骨结节下沿内侧突起为原点，以胫骨结节内侧嵴为 Y 轴，建立平面直角坐标系。在此坐标系区域中观察鹅足浅层的神经血管分布，随后分别测量鹅足区肌腱在鹅足区附着区域上、下缘对应 X 轴与 Y 轴的坐标，测量上述肌腱长度。所得数据经统计处理，以(xs)形式表示。2 结果2.1 鹅足区肌腱的走行与位置关系缝匠肌起于髂前上棘，向内下斜跨大腿前面，经过收肌结节后方，在膝关节后内侧角以上形成扁腱，从后下方绕内上髁，至小腿前区成扇形附着；股薄肌起自耻骨、坐骨下支，于髌骨上缘平面形成长腱，先后与缝匠肌、半腱肌肌腱汇合，自下后方

5、绕内上髁，止于胫骨结节下缘平面处胫骨嵴内侧；半腱肌起自坐骨结节，肌束向下走行，在髌骨上缘平面形成长腱，自膝关节后内侧角后下方绕行至小腿前面，形成蹼状腱板，附着于胫骨结节下方处胫骨嵴内侧。在解剖中观察到：缝匠肌肌腱与股薄肌肌腱在膝关节后内侧角处排列较为紧密，股薄肌肌腱可镶嵌于包裹缝匠肌的深筋膜中，半腱肌肌腱则走行与二者后外侧；在鹅足区止点处三者位置关系为：从前向后、从上向下依次为缝匠肌、股薄肌、半腱肌；此外，部分标本(3/69)缝匠肌肌腱越过胫骨嵴，融合于对侧骨膜。2.2 鹅足区肌腱排列方式的分型根据缝匠肌肌腱覆盖股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的程度不同，鹅足区肌腱在止点处的排列可分为以下3 型：I 型

6、 ( 图 1A) 为缝匠肌肌腱不遮蔽股薄肌肌腱，43.48%(30 例)，其中男 20 例，女 10 例；II 型(图 1B)为缝匠肌肌腱遮蔽股薄肌肌腱，但不完全遮蔽半腱肌肌腱，14.49%(10 例)，其中男 7 例，女 3 例；III 型(图 1C)为缝匠肌肌腱完全遮蔽股薄肌、半腱肌肌腱，42.03%(29例)，其中男 24 例，女 5 例。2.3 鹅足区肌腱止点位置与肌腱长度的测量2.3.1 鹅足区肌腱止点位置(见表 1)2.3.2 鹅足区肌腱长度 通过解剖观察测量，股薄肌腱长为(12.9011.888) cm(不含肌肉部分)、(20.2143.284) cm(含肌肉部分)，半腱肌腱长为

7、(13.5711.619)cm(不含肌肉部分)、(22.9141.689) cm(含肌肉部分)，缝匠肌腱长为(7.0311.662) cm。2.4 鹅足区的神经与肌腱的位置关系通过解剖观察发现，鹅足区域有隐神经及其发出的髌下支穿过，具体情况大致为(图 2)：隐神经在缝匠肌肌腱与股薄肌肌腱间由深筋膜穿出，而髌下支在隐神经走行于胫骨结节内上方段发出；隐神经则在发出髌下支后穿入缝匠肌继续下行，而髌下支向前下方走行，沿途发出数支分支，其中有 12 支穿入深筋膜，其余分支则继续发出数支细小分支支配相应皮肤区域，最终止于胫骨嵴。2.5 切口改良设计通过解剖学测量及统计，为避免损伤周围结构，同时最大程度切取

8、肌腱，改良入路切口起点应位于距胫骨结节下方 3 cm，内侧 2 cm 处，切口与胫骨嵴成50角向近端延伸。术中下肢保持 90屈曲。此外，由于鹅足 3 肌肌腱呈现 3 种的不同排列方式，提示在手术取半腱肌、股薄肌肌腱时，应当仔细观察肌腱分布状况，避免损伤缝匠肌肌腱（图 3）。3 讨论肌腱及韧带组织断裂是较常见的运动损伤，断裂后如不能及时有效的治疗，则转为陈旧性断裂 。腱性组织陈旧性损伤断裂部分被疤痕组织代替，且断裂距离较长，不适用于使用传统手术修复方法对其进行修复。临床上利用自体半腱肌肌腱、股薄肌肌腱移植修复腱性组织陈旧性断裂，取得了较好的疗效。Noyes 等的生物力学研究表明半腱肌肌腱和股薄肌

9、肌腱可满足各种腱性组织所需的生物力学要求。且该区肌腱血供丰富，为多源性。作为自体移植物具有易成活，移植难度较小的优势。此外，据研究测量股薄肌肌腱、半腱肌肌腱平均长度，分别为 12.5 cm、14.1 cm，二者总长度可取到 26 cm，在长度上亦是非常理想的供体材料。解剖清楚鹅足 3 肌肌腱所在区域的结构，对临床有效切取半腱肌肌腱、股薄肌肌腱具有重要的参考价值。3.1 鹅足腱的止点及其应用目前，移取鹅足肌肌腱时通常采取膝关节前内侧切口暴露鹅足区，但切口的长度以及相对位置，临床工作者尚没有建立确定的标准。我们在解剖中发现，鹅足 3 肌止点位置相对固定，半腱肌肌腱、股薄肌肌腱止点下缘距胫骨结节下缘

10、垂直距离不超过 4 cm，距离胫骨嵴水平距离不超过 2 cm。因此，手术移取半腱肌肌腱、股薄肌肌腱时，胫骨结节水平以下切口下缘应应在距胫骨结节下(1.7651.518)cm(平均值二倍标准差)处、在距胫骨嵴水平距离(1.4061.199) cm(xs)处为宜。此外，虽然半腱肌、股薄肌长腱一般在髌骨上缘平面形成，但其在髌骨上缘平面以上尚有较长一段腱肌移行部分，我们通过解剖测量得出该部分肌腱长度约为 79 cm，在临床实践中亦可考虑将其作为供体移植。3.2 鹅足区域神经分布及其应用在胫骨结节水平以上，隐神经于缝匠肌内侧深面穿出，后发出其分支髌下神经。该区域的手术极易损伤上述神经分支，从而造成术后相

11、应区域的感觉紊乱，甚至引起神经纤维瘤。我们在解剖中观察到，在膝内侧隐神经于缝匠肌肌腱与股薄肌肌腱间由深筋膜穿出，在其穿出深筋膜前，发出髌下神经，与已有研究观察到的结果基本一致。为避免损伤周围结构，同时最大程度切取肌腱，根据解剖学测量统计，入路切口起点应位于距胫骨结节下方 3 cm，内侧 2cm 处，切口与胫骨嵴成 50角向近端延伸。3.3 鹅足 3 肌肌腱排列方式及其应用以往的研究对于鹅足区肌腱的描述较少，高士廉等认为鹅足腱在鹅足处附着点呈前后排列。但我们解剖中未发现明显的前后排列关系，而是在止点处形成蹼状腱板，基本呈上下线性排布，且 3肌附着点形成略向后方内侧倾斜的弧线。同时，鹅足3 肌肌腱呈现 3 种不同的排列方式。提示在手术取半腱肌、股薄肌肌腱时，应当仔细观察肌腱分布状况，避免损伤缝匠肌肌腱，如遇缝匠肌遮蔽股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的情况，则建议从胫骨骨骺下缘筋膜延伸处触摸、辨认半腱肌、股薄肌，并从止点稍远端向近端分离。同时，宜将膝关节置于内翻位，90屈曲，以便于鉴别半腱肌、股薄肌。此外，Nicholas 等报道半腱肌可能会有 2 块甚至更多肌腱的存在，这也提示术中应仔细辨别该肌肌腱。