实用文档之肺结节诊治中国专家共识版.docx

1、实用文档之肺结节诊治中国专家共识版实用文档之肺结节诊治中国专家共识（2018年版）2015年首部肺部结节诊治中国专家共识1发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识1的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了肺结节评估：亚洲临床实践指南2及其他学科共识或指南3,4,5,6,7后，对原有共识进行了修订。更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的

2、影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。一、肺结节的定义和分类（一）肺结节的定义1,2,3,4,5影像学表现为直径3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大

3、，不在本共识讨论的范围内。（二）分类1,2,3,4,51数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。2病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径5 mm者定义为微小结节,直径为510 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；1030 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。3密度分类1,2,3,4,5：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule

4、）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为

5、mGGN。二、筛查人群和评估手段1,2,3,4,5,6,7,8,9（一）筛查人群2011年美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%8，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌9。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）肺癌筛查指南、美国胸科医师学会（American C

6、ollege of Chest Physicians,ACCP）发布的临床指南3,6及中华医学会放射学分会心胸学组发布的低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识9，建议将我国肺癌高危人群定义为年龄40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟20包年（或400年支），或曾经吸烟20包年（或400年支），戒烟时间15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。（二）评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检1临床信息：采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史

7、、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。2影像学检查1,2,3,4,5,6,9：虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性11。PET-CT对pGGN及实性成分8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势12。对于实性成分8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。标准化摄取值（standard

8、ized uptake value，SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%94%3。此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值3。在一项评估540 mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%13。5非手术活检3：（1）气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活

9、检（transbronchial lung biopsy, TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。自荧光气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对20 mm

10、的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%，而常规气管镜TBLB仅为23%14。虚拟导航气管镜（virtual bronchoscopic navigation, VBN）15利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第58级支气管进行活检。电磁导航气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）16,17由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理

11、学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示15，使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%，其中20 mm病灶的诊断率为61%，20 mm病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%18。（2）经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy，TTNB）3：可在CT或超声

12、引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高19,20。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。6手术活检：（1）胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。（2）纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估1,2,3,4,5（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点3,5可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的

13、良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。1外观评估：（1）结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；（2）结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；（3）结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；（4）结节-肺界面

14、：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。根据外观判断良恶性是以貌取人，尽管分叶、毛刺、胸膜凹陷征是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。2内部特征：（1）密度10,11：密度均匀的pGGN，尤其是8 mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强15 HU，提示恶性结节的可能性大13。4定期随访23,24,25,26：定期随访比

15、较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间5年（OR值为3.8）、结节直径（OR值为1.14/mm）、毛刺征（OR值为2.8）和位于上叶（OR值为2.2）。预测模型：恶性概率=ex/（1+ex）；X=-6.827 2+（0.039 1年龄）+（0.

16、791 7吸烟史）+（1.338 8恶性肿瘤）+（0.127 4直径）+（1.040 7毛刺征）+（0.783 8位置），其中e是自然对数，年龄为患者的年龄（岁），如果患者目前或以前吸烟，则吸烟史=1（否则=0）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史5年，则恶性肿瘤=1（否则=0）；直径为结节的直径（mm），如果结节边缘有毛刺征，则毛刺征=1（否则=0）；如果结节位于上叶，则位置=1（否则=0）。值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间的相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。此外，ACCP指南中位于上叶的肺结节肿瘤概率大并

17、不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则（一）830 mm的肺结节1,2,3,4,5可根据图1的流程评估直径为830 mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响直径830 mm实性结节评估和处理的因素。注：流程中手术活检步骤如下：手术并发症风险高的人群中，推荐CT扫描随访（当临床恶性肿瘤的概率是低到中等）或非手术活检（当临床恶性肿瘤的概率是中到高度）图1直径830 mm实性肺结节的临床管理流程1单个不明原因结节直径8 mm者：建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）。2

18、单个不明原因结节直径8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%65%）者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征（2C级）。3单个不明原因结节直径8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（65%）者：视情况决定是否使用功能成像（2C级）27，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT12,因其可同时进行手术前的预分期28。4单个不明原因结节直径8 mm者：建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（1C级）。5单个不明原因结节直径8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访（2C级）：（1）当临床恶性概率很低时（5%）；

19、（2）当临床恶性概率低（8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。6单个不明原因结节直径8 mm者：建议在36个月、912个月及1824个月进行薄层、低剂量CT扫描（2C级）。需注意的是：（1）定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；（2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。7单个不明原因结节直径8 mm者：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检14,15,16,17,18,19,20和（或）手术切除29,30（1C级）。8单个不明原因结节直径8 mm者：建议在伴有下

20、列情况时采取非手术活检（2C级）14,15,16,17,18,19,20：（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；（2）恶性肿瘤的概率为低、中度；（3）疑诊为可行特定治疗的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检应基于：结节大小、位置和相关气道的关系；患者发生并发症的风险；可行的技术及术者的熟练程度。9单个不明原因结节直径8 mm者：建议在下列情况下行手术诊断（2C级）29,30,31:（1）临床恶性肿瘤概率高（65%）；（2）PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；

21、（4）患者在被充分告知后，愿意接受一种明确诊断的方法。10单个不明原因结节直径8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术29,30,31（1C级）。需注意的是,对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。（二）8 mm的肺结节1,2,3,4可根据图2流程评估8 mm的实性结节，并注意以下具体事项：（1）单个实性结节直径8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT随访的频率与持续时间（2C级）：结节直径4 mm者不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；结节直径46 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；结节直径68

22、 mm者应在612个月之间随访，如未发生变化，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。（2）存在一项或更多肺癌危险因素的直径8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT随访的频率和持续时间（2C级）：结节直径4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；结节直径为46 mm者应在612个月之间随访，如果没有变化，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；结节直径为68 mm者应在最初的36个月之间随访，随后在912个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实

23、性结节8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。图2直径8 mm实性肺结节的临床管理流程五、孤立性亚实性肺结节评估与处理原则可参照表3列出的亚实性肺结节的随诊推荐方案和注意事项进行管理。（一）评估pGGN的细则1,2,3,4,5,6pGGN以5 mm大小为界进行分类观察：（1）pGGN直径5 mm者：建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访。（2）pGGN直径5 mm者：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除（2C级）。需注意的是：pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；如果结节增大（尤其是直径10 mm），或出现实性

24、成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和（或）考虑切除；如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率。（二）评估mGGN的细则1,2,3,4,5,6对于mGGN，除评估mGGN病灶大小外，其内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中实性成分越多，提示侵袭性越强。1单个mGGN直径8 mm者：建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访，随访中需要注意：（1）混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术；（2）如果混杂性结节增大或实性成分增多，通常提示为

25、恶性，需考虑切除，而不是非手术活检；（3）如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率；（4）如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时，可考虑经验性抗菌治疗。尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害，但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时，可以考虑使用经验性抗菌治疗。2mGGN直径8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估（2C级）。需注意的是：（1）PET-CT不应该被用来描述实性成分8 mm的混杂性病灶；（2）非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；（3）非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；（4）mGGN直径15 mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和（或）手术切除。3对于6 mm及以上实性成分的mGGN，应考虑36个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分8 mm的mGGN，建议采用PET-CT、活检