二甲双胍临床应用专家共识全文.docx

1、二甲双胍临床应用专家共识全文二甲双呱临床应用专家共识（全文）背景二甲双弧自1957年问世，应用于临床已有50多年的历史，是当前全 球应用最广泛的口服降糖药之一。近年来，虽然有多个新型降糖药物上市, 但二甲双弧仍是在全球使用量迅速增加的经典口服降糖药物。二甲双肌具 有良好的单药/联合治疗的疗效和安全性证据以及良好的卫生经济学效益 证据。无论对于血糖控制,还是糖尿病心血管并发症的预防，二甲双肌都 有明确的临床证据。因此，二甲双呱已经成为全球控制糖尿病的核心药物。二甲双月瓜在我国已经有近20年的使用经验。1995年美国FDA正式批 准二甲双弧用于治疗2型糖尿病。2004年欧盟正式批准二甲双弧用于治

2、疗10岁以上儿童2型糖尿病。国内外主要糖尿病指南均建议：无论对于 超重患者还是体重正常的患者,除非有肾损害的证据或风险，否则患者应 从开始就使用二甲双呱治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双肌，体 现了二甲双呱在糖尿病治疗中的基石地位。然而，在临床实际工作中，仍有部分临床医生和患者对二甲双弧的使 用（有效性、剂量、用法、安全性、疗效与体重的关系等）存在认识误区。 例如：因担心胃肠道反应未能发挥二甲双呱的剂量优势；因担心二甲双弧 损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可从二甲双弧治疗中获益 的患者错失治疗良机。为此，我们组织内分泌临床专家、药学专家共同制订二甲双弧临床 应用专家共识,以指导临

3、床医生和患者正确认识并合理使用二甲双呱。推荐意见和循证医学证据分级表1主要推荐意见序a推荐内容推荐级别、临床使用时机时间1-1如果没有禁忌证和不耐受，甲双呱是治疗2型糖尿病的首选药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中A1-2二甲双弧不仅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用 药,也适用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群，且疗效和 不良反应与患者的BMI无关A1-3二甲双弧能够有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿 病的风险，但是预防糖尿病尚不是二甲双呱的适应证C二、作用机制2-1甲双弧主要通过减少肝脏匍萄糖输出和改善胰岛素抵抗而降低血糖三、剂量与临床疗效3-1甲双弧起效最小剂量500mg/d ,最佳有效剂量

4、 2000mg/d ,成人最大推荐剂量2550mg/do二甲双弧 的疗效呈现剂量依赖效应。在患者可以耐受的情况下，建 议逐渐加量至最佳有效剂2000mg/d）以使患者血糖 达标并得到长期良好控制A3-2甲双弧具有可靠的降糖疗效，可使HbA1 c下降1 %2%（去除安慰剂效应后）A3-3二甲双弧可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应 用，单用二甲双弧血糖控制不佳的患者，加用其他降糖药 后可进一步获得明显的血糖改善A3-4一甲双弧与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和 减少胰岛素用量,并减少胰岛素治疗引起的体重增加B3-5二甲双弧可与胰岛素联合治疗1型糖尿病A四、特殊人群用药4-1_甲双弧可用于10岁

5、及以上儿童,65岁以上老年糖 尿病患者不推荐使用最大剂量B4-2二甲双弧在患者血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用B4-3通过估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整一甲双弧用 药：eGFR60ml/(min-1.73m2)Rj$全使用，eGFR 在 4560ml/(min-1.73m2)之间谨慎使用，eGFR 45ml/(min1.73m2)停用B4-4肾功能正常患者，造影刖不必停用甲双肌，但使用 对比剂后应在医生的指导下停用48-72 h ,复杳肾功能 正常后可继续用药；肾功能异常的患者，使用对比剂及全 身麻醉术刖48 h应暂时停用甲双弧，之后还需停药 4872 h ,复查肾功能正常后可继续

6、用药A五、安全性5-1甲双弧的主要不良反应是胃肠道反应，多出现在治 疗的早期(绝大多数发生于前10周)。随着治疗时间的延 长，患者可以逐渐耐受或症状消失。小剂量起始，逐渐加 量,适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，可减少胃 肠道反应A5-2二甲双肌无肝肾毒性5-3目前尚无确切的证据证明二甲双呱与乳酸酸中毒有 关。在掌握好禁忌证的前提下，长期应用甲双弧不增加 乳酸酸中毒风险B六、心血管益处6-1二甲双月瓜具有明确的心血管保护作用。二甲双呱的治 疗可减少新诊断的2型糖尿病患者及已经发生了心血管 疾病的2型糖尿病患者心血管疾病发生的风险A七、降糖外益处7-1二甲双弧能够改善脂肪合成与代谢，改善血脂

7、谱（主要是改善TG、LDL-C及TC水平，对HDL-C改变不明显）C7-2二甲双月瓜对NAFLD患者的肝脏血清学酶谱及代谢紊 乱均有显著改善，但组织学改变不明显C7-3甲双弧没有治疗PCOS的适应证，但可以提高 PCOS患者的雌一醇水平，改善多毛症，使月经规律,诱 导排卵。二甲双呱可作为PCOS合并2型糖尿病/IGT患 者，生活方式干预（一线治疗）失败或月经不规则且无法应 用避孕药（线治疗）情况下的一种治疗药物C7-4甲双弧的使用可能与2型糖尿病患者发生肿瘤的风C险下降相关推荐级别：A:强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊; B :推荐。有较好证据，能够改善健康结局，利大于弊；C :

8、不作为常规推 荐。有证据能够改善健康结局，但无法明确风险获益比；D:不推荐。证 据不足或对健康结局弊大于利表2循证医学证据的分级证据等级证据来源I级按照特定病种的特定疗法收集所有质量可扉的RCT以及对其所做的系统性评价或Meta分析II级单个的样本量足够的RCT研究III级设有对照组但未用随机方法分组的研究IV级无对照的系列病例观察V级专家意见、个条报道和临床总结备注：证据等级标注于正文相应证据后的括号中表3常见缩略语国际糖尿病联盟IDF妊娠合并糖尿病GDM美国糖尿病学会ADA空腹血糖调节受损IFG美国临床内分泌医师学会A ACE糖耐量异常IGT欧洲糖尿病硏究学会EASD糖化血红蛋白HbA1c

9、英国国家健康与临床优化硏究所NICE二肽基肽酶IVDPP-4中华医学会糖尿病学分会CDS胰高血糖素样肽-1GLP-1美国糖尿病预防计划DPP低密度脂蛋白胆固醇LDL-CEI3度糖尿病预防计划IDPP高密度脂蛋白胆固醇HDL-C英国前瞻性糖尿病硏究UKPDS甘油二酯TG多囊卵巢综合征PCOS体重指数BMI非酒精性脂肪肝NAFLD肾小球滤过率GFR一临床地位1.二甲双月瓜为什么被推荐为治疗2型糖尿病的一线首选用药？二甲双弧具有可靠的短期和长期降糖疗效，单独使用有效降低2型糖 尿病患者的空腹血糖、餐后血糖，可以使HbA1c下降1 %2%1-3,可 使中国新诊断2型糖尿病患者的HbA1c降低1.8%（

10、可能含安慰剂效应）, 且不受体重影响4。在相似的基线HbA1c条件下，最大有效剂量 （2000 mg/d）的二甲双弧的降糖疗效显著强于其他口服降糖药。二甲双 弧单药治疗疗效不佳的患者，联合其他口服降糖药可进一步获得明显的血 糖改善6（1级）。二甲双弧联合胰岛素可以降低血糖、改善血脂，同时减 轻胰岛素引起的体重増加，减少胰岛素用量7。二甲双弧具有心血管保护 作用8,是目前唯一被糖尿病指南推荐为有明确心血管获益证据的降糖药 物9。二甲双弧的长期治疗与新诊断的2型糖尿病患者及已经发生了心血 管疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险下降显著相关10（1级）。二甲双弧具有良好的安全性和耐受性，低血糖的

11、发生率低,胃肠道反 应多为一过性。二甲双呱不导致肾脏损害，长期使用不增加高乳酸血症或 乳酸酸中毒风险11-13。与其他降糖药物相比，二甲双弧具有更好的成 本效益比14（1级）。如果没有禁忌证,二甲双月瓜是2型糖尿病药物治疗的首选药物,且应 一直保留在糖尿病治疗方案中。2.二甲双月瓜是否只是超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药?回顾性和前瞻性的临床硏究结果均显示二甲双呱在正常体重、超重、 肥胖的2型糖尿病患者中的疗效相当，因此，体重不是是否使用二甲双弧 治疗的决定因素15-17（I级）。无论对于超重患者还是体重正常的患者， 国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双弧为治疗2型糖尿病的首选用药 3,9,18

12、,19103.二甲双弧是否能预防糖尿病？二甲双弧是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。二 甲双弧能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险,且具有良好 的耐受性和长期的有效性20。但在我国预防糖尿病尚不是二甲双弧的适 应证。DPP硏究显示二甲双弧干预治疗3年可使糖尿病的发生率降低31 % , 且在中年腹型肥胖的患者中干预效果最佳21（1级）。IDPP硏究显示二甲 双呱单独或与强化生活方式干预联合应用均能降低发生糖尿病的危险 22（11级）。2012年IDF全球2型糖尿病指南推荐，预防糖尿病最好起始 选择生活方式干预,对于空腹血糖受损、年龄 60岁的肥胖人群，可给予 二甲双弧干预

13、19。DPP硏究随访显示生活方式干预组和二甲双弧治疗组 与安慰剂组相比，10年内糖尿病的发生率分别降低了 34%和18%23（1 级）。二、作用机制1.二甲双月瓜的降糖作用机制是什么？二甲双弧治疗糖尿病的作用机制包括：通过直接抑制肝脏的糖异生 降低空腹血糖24;通过提高外周组织（肌肉、月旨肪）对葡萄糖的摄取和 利用降低餐后血糖25;减少小肠内葡萄糖吸收；通过抑制线粒体复 合物I和线粒体氧化磷酸化,减少ATP合成，激活AMPK,促进脂肪酸进 入线粒体进行脂肪酸P氧化，减少脂肪合成,从而减轻胰岛素抵抗26; 改善胰腺胰岛素敏感性,提高P细胞对血糖的应答27,28;升高GLP-1 水平29。2.二甲

14、双弧是一种胰岛素増敏剂吗？Joslin糖尿病学将二甲双肌归为增敏剂一类30。胰岛素抵抗是2 型糖尿病的主要病理生理特征之机体在胰岛素抵抗的代偿反应是分泌 更多的胰岛素，以维持正常的糖代谢。胰岛素增敏剂通过改善胰岛素抵抗, 増加胰岛素刺激的葡萄糖利用，减少脂肪酸氧化代谢,抑制肝糖输出。二 甲双弧通过抑制肝糖原分解，降低肝糖异生，增强胰岛素与外周组织胰岛 素受体的亲合力，促进葡萄糖的摄取和利用，改善组织对胰岛素的敏感性。三、剂量与临床疗效1.二甲双弧的最小、最大及最佳使用剂量分别是多少？二甲双弧的降糖效果与剂量（5002000mg/d）呈正相关关系， 500mg/d二甲双弧可以降低HbA1 c0.

15、6%（减去安慰剂效应后，以下同）， 2000mg/d可以降低HbA1c2% ,且胃肠道反应与1000mg或1500mg 无明显差异1 （1级）。有关二甲双弧的最大使用剂量:UKPDS研究中二甲双呱强化治疗剂量 中位数达到2550mg/d8,缓释剂型推荐最大用量为2000mg/d31, 普通片推荐成人最大剂量为2550mg/d32。综上所述，二甲双肌起效的最小推荐剂量500mg/d ,成人最大推荐剂 量2550mg/d ,最佳有效剂量2000mg/do2.二甲双弧使用时应如何调整剂量？二甲双弧的剂量调整原则为小剂量起始，逐渐加量。开始时服用 500mg/d 或小于 1000mg/d , l2 周

16、后加量至 1000 mg/d ,继续 1 2 周加量1次，最佳剂量为2000mg/d（1000mgbid或将2000mg/d的剂 量每日分三次服用）。二甲双肌可在进餐时或餐后立即服用，缓释剂型每日 1次,晚餐时或餐后立即服用。考虑药物的临床疗效及患者依从性，可采用简化的剂量方案：建议起 始500mgbid如无明显胃肠道不良反应，2周后可増加至1000mg bid。 可根据患者状况个体化治疗,每日总剂量15002550mg ,分23次服 用。注意事项：老年人及肝肾功能不全的患者需要调整剂量，具体调整方 法详见第四节中有关二甲双弧在特殊人群的使用。3.二甲双弧有哪些剂型?目前国内外主要有单一成分的

17、二甲双弧普通片（250mg/片，500mg/ 片或850mg/片）、二甲双弧缓释片或胶囊（500mg/片或500mg/胶囊）、 二甲双肌肠溶片或胶囊(250mg/片或250mg/胶囊)、二甲双弧粉剂，以及 与其他口服降糖药(如磺腺类药物或DPP-4抑制剂)组成的复方制剂。4.不同剂型二甲双肌的疗效有区别吗？(1 )各种剂型的主要区别在于给药后制剂中药物的溶出释放行为不同： 普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片在从胃排空到肠道后崩解释放；缓释片 和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放；肠溶胶囊在肠道内溶出、释放； (2)普通片剂在胃内的溶出速度较快，肠溶片和肠溶胶囊次之，缓释片再次 之。因而每种制剂给药

18、后血药浓度峰值、达峰时间、表观半衰期等参数存 在一定的差异,多剂量给药后的达稳时间也不一致；(3)缓释片/胶囊和肠 溶片/胶囊相对于晋通片剂而言，可减少给药后的胃肠道反应，提高患者的 用药依从性33 ; (4)合格的药物制剂,在相同的给药剂量下，各种剂型之 间应该具有生物等效性;(5)不同剂型的临床疗效是否一致，尚需更多的大 样本临床硏究证实。5.二甲双弧单药治疗的降糖疗效如何？项双盲、安慰剂对照、剂量效应硏究显示,在减去安慰剂效应后, 不同剂量的二甲双弧单药治疗可使空腹血糖降低1.054.33mmol/L, HbA1c下降0.9%2.0%。另有硏究显示,二甲双肌可使餐后血糖降 低2.58mm

19、ol/L340在中国新诊断2型糖尿病患者中，二甲双弧可使 HbA1 c降低1.8%(可能含安慰剂效应)4(1级)。在新诊断的经过短期胰岛 素治疗后的中国2型糖尿病患者中开展的随机分组、前瞻性对照硏究结果 显示,二甲双M(2000mg/d)的疗效与甘精胰岛素的降糖疗效相当35。6.二甲双弧联合磺腺类药物的疗效如何?二甲双月瓜可改善胰岛素抵抗，降低肝糖输出，磺腺类药物可促进胰岛 素分泌，两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对2型糖尿病的病 理生理缺陷的特点。一项随机、双盲、平行对照研究36显示，二甲双呱 联合格列本腺治疗组比单用二甲双呱或单用格列本腺组能更好的控制空 腹血糖和HbA1co针对磺

20、腺类药物血糖控制不佳的患者治疗18周后，格 列毗嗪/二甲双弧复合制剂治疗组的血糖达标率(HbA1c 7.0%的2型糖尿病患者，受试者随 机接受胰岛素单药(n二31)或胰岛素联合二甲双弧(n = 27)治疗4个月。结 果显示：二甲双弧联合胰岛素治疗,在保证相同降糖疗效的同时，可减少 胰岛素用量，从而降低低血糖的发生风险。Yki-Jarvinen等58将96名 接受磺腺类药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为睡前胰岛 素+二甲双呱+安慰剂组、睡前胰岛素+格列本腺+安慰剂组、睡前胰岛素 +二甲双弧+格列本腺和睡前胰岛素+清晨胰岛素组。治疗1年后，睡前胰 岛素+二甲双弧组体重无明显变化，而其他

21、组的体重均有所增加,且与其 他组相比，睡前胰岛素+二甲双弧组HbA1c降幅最大，每日胰岛素用量最 少，低血糖的发生率最低。13.二甲双弧是否应尽早足量使用以维持更长的达标时间?在5002000mg剂量范围之间，二甲双弧疗效呈现剂量依赖效应， 且相比其他降糖药物，二甲双月瓜具有更好的成本效益比14(1级)。ADOPT 研究显示,在新诊断的2型糖尿病患者中，二甲双M(2000mg/d)单药治 疗可以在4年内使受试者平均HbA1 c水平维持在7%以下59。在一项 长达104周的对照临床硏究中，与西格列汀(100mg/d)单药治疗相比，二 甲双M(2000mg/d)单药治疗使受试者平均HbA1 c水平

22、维持在7%以下的 时间增加了约24周60。因此，在患者可以耐受的情况下,使用单药最 佳剂量(2000mg/d)的二甲双弧治疗不但可以使血糖控制尽早达标,并且 可使血糖得到更长时间的良好控制。如果出现可以耐受的不良反应时，可 适当减量；如果不能耐受，建议尽早更换其他降糖药。14.二甲双弧可否用于正在接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者?对于1型糖尿病患者可联用二甲双呱。临床硏究发现其不仅能减少胰 岛素用量，还可进一步降低血脂水平(与降低血糖无关)，尤其是 LDL-C61;对于单用胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，如果联合二甲双 弧，可降低胰岛素用量10%，减少使用胰岛素所带来的体重过度增加62。 中国1型

23、糖尿病诊治指南也支持1型糖尿病在使用胰岛素治疗的前提下联 用二甲双弧63。15.二甲双月瓜的减重效果如何？二甲双弧具有控制体重的作用。研究表明,新诊断2型糖尿病患者二 甲双弧单药治疗16周可使正常(BMI18.523.9kg/m2)、超重 (BMI 24.027.9kg/m2)、月巴胖(BMIn28kg/m2)患者的体重分别下降(可 能包含部分安慰剂效应)1.47kg、2.81kg、2.92kg4(I级)。磺腺类、格列 酮类和胰岛素治疗伴有显著的体重增加，以二甲双弧为基础的联合治疗减 轻上述药物对体重增加的影响54,58,64 , HOME硏究证实，以二甲双呱 为基础联合胰岛素治疗,体重少增加

24、2.283.85kg54。四、特殊人群用药1.心衰是二甲双弧的绝对禁忌证吗？需要药物治疗的充血性心衰是二甲双呱使用的禁忌证。但回顾性研究 显示，二甲双弧本身不会导致心衰，也不会对心衰患者造成不良影响65。 2014年ADA糖尿病指南也指出，如果肾功能正常，二甲双肌可用于病情 稳定的充血性心力衰竭(CHF)患者18(V级)。2.针对65岁以上老年患者如何使用二甲双弧?2013年IDF老年糖尿病指南和中国老年糖尿病诊疗措施专家共识都把 二甲双呱作为一线首选用药，对二甲双呱的使用没有具体年龄限制 66,67。老年糖尿病患者合理应用二甲双月瓜治疗既可以达到良好的降糖效 果,较少的低血糖风险对老年人有一

25、定益处68,但需要定期监测肾功能 （36个月检查1次）。80岁以上患者（eGFR45ml/（min173m2）除外）， 如掌握好适应证，从小剂量起始，在合理监测条件下，应用二甲双弧仍然 可取得良好效果58（1级）。因此，年龄并非二甲双肌治疗的禁忌，但需要 监测肾功能68。老年患者的eGFR在4560ml/（min-1.73m2）之间者z 二甲双肌应该减少剂量，如果eGFR 45ml/（min-1.73m2）二甲双肌贝怀 能使用69。适合我国CKD患者的eGFR评估公式70为： eGFRml/（min-1.73m2） = 175xScr-1.234（mg/dl）x8$-0.179 （女性x 0.79）。3.二甲双弧可否用于儿童和青少年糖尿病及糖尿病前期患儿？无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上2型糖尿病患儿，应立即开 始给予生活方式干预，不达标者以二甲双弧作为起始治疗药物71 。10岁 及以上的糖尿病前期（IFG或IGT）患儿：经3个月有效的生活方式干预（饮 食控制、150min/周运动，减轻体重5%10%）后，代谢异常指标仍无法