《高血压基层诊疗指南》要点.docx

1、高血压基层诊疗指南要点高血压基层诊疗指南(2019年)要点一、概述(一)定义高血压定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)140mmHg和/或舒张压(DBP)90mmHg。SBP140mmHg和DBP32cm)应使用大规格气囊袖带。首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。测血压时，至少测2次，间隔12min，若两次SBP或DBP差别5mmHg，则取2次测量的平均值；若差别5mmHg，应再次测量，取3次测量的平均值。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站立位后1min和3min时测量。ABPM：目前临

2、床上ABPM主要用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压和单纯夜间高血压；观察异常的血压节律与变异；评估降压疗效、全时间段(包括清晨、睡眠期间)的血压控制。ABPM的高血压诊断标准：24h平均SBP130mmHg和/或DBP80mmHg，白天平均SBP135mmHg和/或DBP85mmHg，夜间平均SBP120mmHg和/或DBP70mmHg。HBPM： HBPM用于一般高血压患者的血压监测，以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压，评价血压长时变异，辅助评价降压疗效，预测心血管风险及预后等。HBPM的高血压诊断标准：平均SBP135mmHg和/或DBP85mmHg。【要点】：诊室外血压测量

3、方法ABPM(1)使用经过国际标准方案认证的动态血压监测仪，并定期校准。(2)通常白天每1520分钟测量1次，晚上睡眠期间每30分钟测量1次。应确保整个24h期间血压有效监测，每小时至少有 1个血压读数；有效血压读数应达到总监测次数的80以上，计算白天血压的读数20个，计算夜间血雁的读数7个。(3)动态血压监测指标：24h、白天(清醒活动)、夜间(睡眠)SBP和DBP的平均值。HBPM(1)使用经过国际标准方案认证的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压 监测。电子斑压计使用期间应定期校准，每年至少1次。(2)测量方案：对初诊高血压或血压不稳定的高血压

4、患者，建议每天早晨和晚上测量血压，每次测23遍，取平均值；连续测量家庭血压7d，取后6d血压平均值。血压控制平稳且达标者，可每周自测12d血压，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。(3)详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整血压记录。(4)精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。2辅助检查：(1)基本项目： 血生化(血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。(2)推荐项目： 尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高

5、敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及X线胸片等。(3)选择项目：主要涉及基层医院不能做，但临床需要依此进行危险分层的检验，以及与继发性高血压有关的检查。(三)高血压的心血管风险分层1简易心血管分层方法：高血压危险评估的临床路径见图2。2全面风险分层方法：血压升高患者心血管风险水平分层和影响高血压患者心血管预后的重要因素见表2、3。(四)转诊建议1.社区初诊高血压转出条件：(1)合并严重的临床情况或靶器官损害需进一步评估治疗。(2)怀疑继发性高血压患者。(3)妊娠和哺乳期妇女。(4)高血压急症及亚急症。2社区随诊高血压转出条件：(1)难治性高血压。(2)随访过程中出现新的严重临床疾患或

6、原有疾病加重。(3)患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 (4)高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。五、治疗高血压治疗的根本目标是控制高血压，降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总危险。应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度；同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者的以卒中并发症为主仍未根本改变的局面，条件允许情况下，应采取强化降压治疗策略。(一)改善生活方式1减少钠盐摄入，增加钾摄人：为预防高血压和降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至2 400mg/d(6g氯化钠)。2合理膳食：

7、建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者，饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和反式脂肪酸摄人。3控制体重：推荐将体重维持在健康范围(BMI=18.523.9kg/m2，男性腰围90cm，女性85cm)。4不吸烟：5限制饮酒：6增加运动：7减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠：(二)药物治疗1药物治疗原则：(1)起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小有效治疗剂量。根据需要，可逐渐增加剂量。(2)长效降压药物：优先选用长效降压药物，有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，需每天2

8、3次给药，达到平稳控 制血压。(3)联合治疗：对SBP160mmHg和/或DBP100mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者，或单药治疗24周后未达标的高血压患者应联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对SBP140mmHg和/或DBP90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。(4)个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物。(5)药物经济学：高血压是终生治疗，需考虑成本/效益。2治疗药物选择：根据适应证选择降压药物，临床常用药物和指征如表4所示。3联合治疗：联合应

9、用降压药物已成为降压治疗的基本法。为达到目标血压水平，大部分高血压患者需用2种或以上降压药物。高血压联合治疗方案见图3。4特殊人群的降压治疗方案：特殊人群主要包括老年和有合并症的患者。(1)老年高血压：【要点】：老年高血压6579岁的普通老年人。SBP150mmHg和/或DBP90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg时可考虑药物治疗；80岁的老年人，SBP160mmHg时开始药物治疗。6579岁的老年人，首先应降至150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至140/90 mmHg。80岁的老年人应降至150/90mmHg。（2）高血压合并卒中【要点】：高血压

10、合并卒中病情稳定的合并卒中患者，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为140/90mmHg。急缺血性合并卒中并准备溶栓者的血压应控制在220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBP180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。(3)高血压合并冠心病：【要点】：高血压合并冠心病推荐140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。稳定性心绞痛的降压药物应首选受体阻滞剂或CCB。(4)高血压合并心力衰竭：【要点】：高血压合并心力衰竭推荐

11、的降压目标为130/80mmHg。高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)首选ACEI (不能耐受者可用ARB)、受体阻滞剂和螺内酯。(5)高血压合并肾脏疾病：【要点】：高血压合并肾脏疾病慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标：无白蛋白尿者为140190mmHg，有白蛋白尿者为130/80mmHg。建议1860岁的CKD合并高血压患者在 SBP140mmHg和/或DBP90 mmHg时启动药物降压治疗。CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。(6)高血压合并糖尿病：【要点】：高血压合并糖尿病糖尿病患者的降压目标为1

12、80mmHg患者应注意有什么临床症状和既往疾病史。1对无明显症状的重度高血压患者给予口服降压药物，不需要紧急降压，尤其避免舌下含服短效降压药物。2对有症状(头疼、恶心、呕吐)重度高血压，以及有过心脑血管疾病病史和老年虚弱高血压患者在有条件的情况下静脉输入药物治疗，以硝普钠和乌拉地尔首选，有冠心病者可静脉硝酸甘油，不宜过快降压，没有条件者可服用缓释CCB后立即转诊，特别注意不可含服短效硝苯地平。七、疾病管理(一)建立健康档案(SOAP)1主观资料(S)：2客观资料采集(O)：3健康问题评估(A)：4制定随访计划(P)：(二)随访评估目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。(三)随访频次1.对血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重者，预约下一次随访时间，每13个月随访一次。2.第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现用药物剂量，更换或增加不同类降压药物，2周内随访。3.对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况。