感觉障碍的诊断和鉴别诊断.ppt

1、Disturbence of sense,感觉障碍,感觉(sense)是将作用于感受器的各种刺激传入到脑中的直接反映。,感觉系统,感觉的分类,一般感觉 浅感觉（皮肤粘膜）痛、温、触觉 深感觉（肌腱、肌肉、骨膜和关节）运动觉、位置觉、振动觉等 复合感觉（皮质觉）实体觉、图形觉 两点辨别觉、定位觉、重量觉等特殊感觉 视、听、嗅、味等,感觉系统解剖生理,躯体感觉传导通路,三个向心的感觉神经元 相连而成,第一级神经元 痛温触觉深感觉,位于脊髓后根神经节中感觉纤维末梢感受器接受刺激后根神经节，沿后根进入脊髓并上升2-3个节段,进入后角细胞。,第二级神经元 痛温觉,痛温觉位于脊髓后角细胞发出纤维经前连合交

2、叉到对侧侧索形成脊髓丘脑侧束上行达丘脑外侧核,第二级神经元 触觉,进入脊髓后分为二支 一般触觉：位于后角 细胞，由此发出纤维经前连合交叉到对侧前索形成脊髓丘脑前束上行达丘脑外侧核。精细触觉：入后索上行与深感觉纤维同行,第二级神经元 深感觉和精细触觉,自后根神经节发出，经后根进入同侧脊髓后索上行，构成薄束和楔束，分别终止于延髓的薄束核和楔索核。由此发出纤维交叉（丘系交叉）到对侧形成内侧丘系上行终止于丘脑外侧核。,第三级神经元-痛温触深感觉,丘脑外侧核发 出纤维，经内囊后肢丘脑辐射至大脑皮质中央后回的感觉区,脊髓丘脑束 位于脊髓侧索中，其纤维的排列次序从内外分别为颈胸腰骶 薄索楔索位于脊髓後索中，

3、其纤维的排列次序从内外分别为骶腰胸颈,脊髓内感觉传导束的层次排列,顶枕部 C2 颈部 C3-4肩部 C5上肢 C6-8T1胸骨角 T2乳头平面 T4剑突 T6肋弓 T7-8脐 T10下肢 L1-5足底小腿股后 S1-2马鞍区 S3-5,节段性和周围性感觉支配,神经根和神经丛,几个神经根组合成神经丛 颈丛（C1-4）臂丛（C5-T1）腰丛（L1-4）骶丛（L5-S4）尾丛（S5-Co)神经丛经重新组合分配，进入不同的周围神经 所以一条周围神经的纤维 来自不同的神经根,头面部感觉支配,头面部感觉是由三叉神经支配可分为周围性和中枢性两种支配,三叉神经感觉分布区(周围性),周围性三叉神经损害,三叉神经

4、周围性支配分眼支、上颌支、下颌支，病变后，相应区域出现感觉障碍。,三叉神经感觉分布区(核性),三叉神经脊束核部分损害，面部葱皮样分离性感觉障碍。,感觉障碍的临床分类,刺 激 性 症 状,感觉过敏（hypersthesia）轻刺激引起强烈感觉感觉倒错（dysesthesia）非疼痛刺激诱发出痛觉 或冷刺激有热觉感觉过度（hyperpathia）感觉的刺激阈增高感觉异常（paresthesia）无外界刺激而发生的 异常感觉，如酸痛、麻木、痒、针刺、蚁走感及电击感等。疼痛（pain）任何过强的刺激均可引起疼痛,临床上常见的疼痛(pain）,局部性疼痛（local pain）放射性疼痛（radiati

5、ng pain）扩散性疼痛（spreading pain）牵涉痛（referred pain）,抑 制 性 症 状,感觉通路被破坏或抑制，出现感觉缺失或减退完全性感觉缺失：同一部位各种感觉均缺失分离性感觉障碍：同一部位痛温觉消失，触觉（及深感觉）存在。,感觉障碍的临床表现,末 梢 型,肢体远端对称性完全性感觉障碍，呈手套袜子样分布，伴有运动及自主神经功能障碍。见于多发性神经炎。,周 围 神 经 型,感觉障碍局限于一周围神经支配区 桡神经、尺神经、正中神经损害的表现,下肢神经损害的感觉障碍,节段型 后 根 型,单侧节段性感觉缺失或减退 相应神经根剧烈的放射性疼痛（根痛）如累及前根出现节段性运动障

6、碍 常见于脊髓髓外肿瘤、椎间盘脱出、结核、外伤等,节段型 后角型,一侧脊髓后角损害 产生单侧节段性分离性感觉障碍（相应节断内痛温觉消失而触觉保存）见于 脊髓空洞症,节段型 前连合 型,脊髓中央部损害 损及前联合产生双侧对称性分离性感觉障碍见于 脊髓空洞症 髓内肿瘤早期,脊髓空洞症,传导束型 脊髓半切综合症 Brown Sequard syndrom,病变以下 同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失对侧的痛、温觉丧失见于 慢性脊髓压迫症早期 脊髓外伤,传导束型 脊 髓 病 变,横贯性病变 受损平面以下全部 感觉缺失 常伴有截瘫或四肢瘫 大小便功能障碍 见于急性脊髓炎 脊髓压迫症后期,交叉型 脑 干 损

7、 害,延髓外侧病变产生交叉性感觉障碍（同侧面部和对侧身体痛温觉消失）如延髓背外侧综合症（Wallenberg syndrom)见于小脑后下动脉闭塞,偏身型 桥脑中脑丘脑内囊病变,一侧桥脑或中脑 对侧偏身 和面部感觉障碍，伴有同侧 颅神经下运动神经元瘫。丘脑型 对侧偏感觉减退或消失，可伴有自发性疼痛和感觉过度。内囊型 对侧偏身（包括面部）感觉减退或 消失，可伴有偏瘫和偏盲。,单肢型 皮质病变,大脑皮质感觉区分布较广，一般病变仅影响部分区域，常表现为：对侧上肢或下肢感觉缺失 和复合感觉障碍大脑皮质感觉区刺激性病灶可引起局部性感觉性癫痫发作,瘫 痪,运动系统的组成,上运动神经元（即锥体系统）下运动神

8、经元锥体外系小脑系统,瘫 痪,瘫痪(paralysis)是指随意肌活动能力的减退或丧失，是神经系统常见症状之一。病变在 上运动神经元 下运动神经元 锥体束 周围神经 造成骨骼肌活动障碍,上运动神经元瘫痪、中枢性瘫痪上运动神经元包括：大脑皮质运动区大锥体细胞和下行 锥体束（皮质脊髓束和皮质延髓束）,痉挛性瘫痪,上运动神经元瘫痪临床特点,瘫痪可表现为单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫或四肢瘫。肌张力增高，呈折刀样，瘫痪呈痉挛性。腱反射亢进，可有阵挛。浅反射减弱或消失，出现病理反射 无肌肉萎缩和肌束颤动，晚期可有废用性萎缩。肌电图:神经传导速度正常,无失神经电位。急性期可有“脑休克”或“脊髓休克”，表现为 肌

9、张力低、腱反射减低或消失、无病理反射。,上运动神经元瘫痪的定位诊断,皮质型(cortex)破坏性病灶：对侧肢体单瘫刺激性病灶：对侧躯体相应部位局限性抽搐，如抽动沿运动区排列顺序扩散，称为Jackson癫痫。,上运动神经元瘫痪的定位诊断,皮质下白质（放射冠区）皮质和内囊之间的投射 纤维称放射冠越接近皮质的纤维较分散，可表现为单瘫病变部位较深或范围较大，可为对侧偏瘫,上运动神经元瘫痪的定位诊断,内囊型(iternal capsule)三偏症 偏瘫、偏盲 偏身感觉减退,位于后颅凹 由中脑、桥脑、延脑组成 第、对颅神经核在中脑 第、颅神经核在桥脑 第、颅神经核在延脑,脑 干,交叉性瘫痪（crossed

10、 paralysis),一侧脑干病变累及同侧颅神经运动核和未交叉的皮质脊髓束和皮质延髓束，产生交叉性瘫痪。表现为：病灶同侧颅神经下运动神经瘫，对侧肢体以及病变水平以下颅神经上运动神经瘫。,中脑 Weber综合症,病变于 中脑腹侧部（大脑脚脚底）损害动眼神经和锥体束 表现为 同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫（对侧中枢性面瘫、舌肌麻痹及上下肢瘫）多见于 血管性病变、肿瘤、外伤、炎症等,桥脑 Millard-Gubler综合症,病变于 桥脑腹外侧部，损害外展神经、面神经和锥体束表现为 同侧外展神经和面神经麻痹 对侧肢体瘫痪，舌下神经瘫多见于 炎症、变性、肿瘤等，血管性病变较少,桥脑 Foville综合症,

11、病变于：桥脑基底部内侧病损表现为：病灶侧外展神经瘫，双 眼向病灶侧凝视麻痹，对侧偏瘫。常见于：基底动脉旁正中支闭塞,延髓Jackson综合症,病变于：延髓前部橄榄体内侧表现为：病灶侧周围性舌下神 经瘫和对侧偏瘫多见于：脊髓前动脉闭塞所致,延髓 Wallenberg综合症,病变于 延脑背外侧部 表现为 交叉性偏身感觉障碍 同侧软腭、声带麻痹 构音障碍 眩晕、呕吐及眼球震颤 共济失调 Horner 综合症 多见于小脑后下动脉闭塞,上运动神经元瘫痪的定位诊断,脊髓型(spinal cord)脊髓损害的症状随损害的部位和程度而异可表现 双下肢痉挛性瘫痪（截瘫）Brown Sequard 综合症 四肢瘫

12、,脊髓半切综合症 Brown Sequard syndrom,病变以下 同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失对侧的痛、温觉丧失见于 慢性脊髓压迫症,脊髓横贯性损害,受损平面以下各种感觉、运动及括约肌障碍。急性期可有脊髓休克症状，多见于急性脊髓炎、外伤等。,脊髓主要节段损害表现,高颈位（C1-4）损害平面以下各种感觉缺失 四肢呈中枢性瘫痪 括约肌障碍 四肢和躯干多无汗,脊髓主要节段损害表现,颈膨大(C5-T2）两上肢呈周围性瘫痪 下肢呈中枢性瘫痪 病灶平面以下各种感觉缺失 C8-T1节断侧角受损可产生Horner综合症,胸 髓(T3-12）损害平面以下各种感觉缺失 受损节断有束带感 两下肢中枢性瘫痪

13、及括约肌障碍,脊髓主要节段损害表现,脊髓主要节段损害表现,腰膨大（L1-S2）两下肢呈周围性瘫痪 两下肢及会阴部各种感觉缺失 括约肌功能障碍,又称下运动神经元瘫痪、周围性瘫痪 下运动神经元包括 脊髓前角细胞、前根、颅神经运动核 及其发出的神经纤维,弛缓性瘫痪,下运动神经元瘫痪 临床表现,肌张力降低，腱反射减弱或消失早期肌肉萎缩，可见肌束震颤无病理反射肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位,下运动神经元瘫痪的定位-前角细胞,呈节段型的弛缓性瘫痪，无感觉障碍，可伴肌束颤动（fasciculation)C5 三角肌瘫痪和萎缩 C8-T1 手部小肌萎缩肉 L3 股四头肌萎缩无力 L5 踝关节及足趾背

14、曲不能 舌下神经核：舌肌萎缩伴肌束颤动急性起病 见于脊髓前角灰质炎慢性起病 见于进行性脊肌萎缩症、肌萎缩侧索 硬化症、进行性球麻痹症、脊髓空洞症,下运动神经元瘫痪的定位-前根病变,瘫痪分布呈节段型侵犯后根时常伴根痛和节段型感觉障碍 常见于 髓外肿瘤压迫 脊髓膜炎症 椎骨病变,下运动神经元瘫痪的定位-神经丛病变,可引起一个肢体的多数周围神经瘫痪、感觉障碍以及植物神经功能障碍.常见有臂丛(C5-T1)损伤等,下运动神经元瘫痪的定位-周围神经,瘫痪分布与每支周围神经的支配一致 并伴有相应区域感觉障碍 多发性神经病变 对称性四肢远端肌肉瘫痪和萎缩 并伴有手套-袜子型感觉障碍,肌萎缩(muscular

15、atrophy),定义：指肌肉营养不良导致骨骼肌容 积缩小、肌纤维数目减少。病因：下运动神经元病变或肌肉疾病 所致。,分类和临床特征,分为：神经原性肌萎缩 和肌源性肌萎缩,神经原性肌萎缩脊髓前角细胞和延髓运动神经核病变,表现为：肢体远端肌萎缩伴肌力减退，腱反射减弱和肌束震颤，肌电图可见纤颤电位 肌肉活检肌纤维数目减少常见于：急性脊髓灰质炎、进行性脊肌萎缩 症、肌萎缩侧索硬化症和腰骶髓外伤等,神经根、神经丛、神经干及周围神经病变,表现为：肌肉萎缩伴支配区腱反射消 失、感觉障碍。肌电图和神经传导速度有相应改变 常见于：GuillainBarre综合征、遗传性 多发性神经病、周围神经肿瘤和 腰骶髓外

16、伤等。,肌源性肌萎缩,是肌肉病变所致特点：肌萎缩不按神经分布，多为近 端型对称性肌萎缩伴肌无力。无感觉障碍和肌束震颤 肌电图和肌肉活检有相应的表现。常见于：进行性肌营养不良症、强直 性肌营养不良症、肌炎等。,步态异常（gait disorders),可因运动和感觉障碍引起的 其特点与病变部位有关,皮质脊髓束病变,痉挛性偏瘫步态 上肢屈曲、内收，下肢伸直、外旋，行走时呈划圈样步态，见于脑卒中后遗症。痉挛性截瘫步态 双下肢呈痉挛性肌张力增高，强直内收，行走时呈剪刀样步态。,卒中后的偏瘫步态,失用步态双侧额叶病变,在无肢体瘫痪和共济失调情况 下，不能自行站立或正常行走，步态 不稳，伴有明显迟疑（冻结

17、）现象和 倾倒。常见于脑积水和进行性痴呆。,小步态额叶（皮质或白质）病变,表现为小步、拖曳，起步或转弯缓慢，步态不稳，类似帕金森病步态。但步基宽，上肢有摆动，伴认知障碍、额叶释放症状，假性球麻痹、锥体束征和括约肌功能障碍。,锥体外系病变,慌张步态：见于晚期帕金森病 行走时躯体屈曲前倾，髋、膝、踝部弯 曲，起步慢、止步和转身困难，小步擦 地前冲状，易跌倒，上肢协同摆动消失扭曲、奇异步态：肌张力障碍致使肢体或躯干姿势异常，行走时呈现扭曲奇异步态。,小脑性共济失调,小脑吲部病变：导致躯体性共济失调 表现为步态不规则、笨拙、步基宽、转弯困难、直线行走困难小脑半球病变：以肢体共济失调为主 表现为步态不稳

18、，呈跳跃样动作，肢 体辨距不良。见于：小脑病变、肿瘤、多发性硬化等,醉酒步态,表现为：步态蹒跚、摇晃和前后倾 斜，失去平衡而跌倒，步基不宽 不能通过视觉纠正。见于：酒精或巴比妥类中毒,感觉性共济失调步态,表现为：闭眼时站立不稳，摇晃易跌倒，行走时下肢动作沉重，高抬足，重落 地。夜间或闭眼时加重，白天或睁眼 时，通过视觉可部分代偿。常见于：遗传性共济失调、亚急性联合变 性、多发性硬化、脊髓痨和深感觉障 碍等。,跨阈步态,由于胫骨前肌和腓肠肌无力导致足下垂，行走时患肢抬高，如垮门槛样。常见于：腓总神经麻痹、腓骨肌萎缩症和进行性脊肌萎缩症等。,肌病步态鸭步态,由于躯干和骨盆带肌无力导致脊柱前凸，行走

19、时臀部左右摇摆，如鸭步样。见于：进行性肌营养不良等。,癔病步态,表现为：奇形怪状的步态，下肢肌力 佳，但不能站立，向各个方向摇 摆欲跌，搀扶行走时步态拖曳，但很少有跌倒致伤。常见于：心因性疾病。,involuntary movements 患者在意识清醒的状态下出现不能自行控制的骨骼肌不正常的运动,不自主动作,广义锥体外系应包括纹状体系统和前庭小脑系统,不自主动作与锥体外系有关,解剖与生理,纹 状 体 系 统,纹状体系 指纹状体、红核、黑质、丘脑底核，总称基底节区纹状体包括 豆状核（苍白球、壳核）尾状核,纹状体的结构与功能,纹状体,尾状核,新纹状体,壳核,豆状核,苍白球,旧纹状体,病变时出现肌

20、张力降低，运动过多,病变时出现肌张力增高，运动减少,临床表现,锥体外系统损害的表现,主要表现为 肌张力变化和不自主运动,锥体外系统损害的表现,静止性震颤（static tremor）多见于手指静止时，发生节律性抖动，每秒4-6次，形成所谓“搓丸样”动作.肌强直（rigidity）伸肌屈肌均增高，称铅管样强直，伴有震颤时，称齿轮 样强直。以上两症状见于帕金森氏症,帕金森症,锥体外系统损害的表现,舞蹈样运动（Choreic movement）表现为肢体及头面部 不规则的、无节律的和无目的的动作 如：耸肩转颈、挤眉弄眼、噘嘴 伸舌、伸臂等 见于：风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病偏侧舞蹈症：局限于一侧肢体，

21、常见于 脑血管病、脑肿瘤等。,锥体外系统损害的表现,手足徐动症（athetosis）-又称指划动作 表现为腕及手指作缓慢交替性的伸屈动作见于：新生儿窒息、核黄疸、脑炎后遗症 Wilson病、酚噻嗪类药物中毒 偏侧手足徐动症多见于脑卒中,锥体外系统损害的表现,偏身投掷运动（hemiballismus）,为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动 可见于对侧丘脑底核及其 与其联系的苍白球外侧部急性损害 如梗塞、小量出血等,锥体外系统损害的表现,-肌张力障碍（dystonia)异常肌收缩引起扭转样不自主动作或姿势异常扭转痉挛（torsion spasm）又称变形性肌张力障碍 为躯体或肢体长轴作缓慢旋转性不自主

22、运动痉挛性斜颈 颈部肌肉痉挛性收缩，使头部缓慢 的不自主的弯曲和转动 可见于肝豆状核变性、苯噻嗪类药物反应 核黄疸、脑炎后遗症等,不自主运动,锥体外系统损害的表现,抽动秽语综合症（Giles de la tourette）为多部位突发性快速无目的重复性肌肉抽动 常累及面部肌肉、发音肌表现为：挤眉弄眼、面肌抽动、噘嘴、不自主发音、秽语等。多见于：儿童，基底节区病变 也可以是精神因素所致,共济失调,ataxia,共济运动,正常情况下依靠小脑、深感觉、前庭 和锥体外系统共同参与来完成共济运动。上述任何部位的损害均可出现共济失调 造成动作笨拙和不协调。,小脑性共济失调,小脑位于后颅凹，与脊髓、前庭、大

23、脑等有广泛联系。功能：保持身体平衡、控制姿势和步态、调节肌张力和协调动作的准确。,小 脑,小脑性共济失调,姿势和步态 步态蹒跚、站立不稳运动协调障碍 动作笨拙、辩距不良、意向性震颤言语障碍 吟诗样语言、言语呐吃眼球运动障碍 眼球震颤肌张力减低 运动幅度大、腱反射呈钟摆样,共济运动,大脑额、颞、枕与小脑半球之间 有额桥束、颞枕桥束相联系，当 病损时可引起共济失调。,大脑性共济失调,额叶性共济失调,额叶或额桥小脑束受损 出现病灶对侧共济失调 表现为 平衡障碍、步态不稳、向后或一侧倾跌 对侧肢体共济失调 肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性 同时伴有额叶损害的症状（精神症状、强握反射）,顶叶性共济失调

24、,一侧顶叶受损 出现病灶对侧肢体共济失调两侧旁中央小叶后部受损 出现双下肢感觉性共济失调 和尿便障碍,颞叶性共济失调,症状较轻，可表现为一过性平衡 障碍，早期不易发现,脊髓后索损害深感觉障碍 引起的共济失调表现为 站立不稳、跨步不知远近、落脚不 知深浅、如踩棉花感，黑暗处步行 更不稳。特点为 Romberg阳性 借助视觉可使共济失调症状减轻 音叉震动觉及关节位置觉缺失,感觉性共济失调,前庭损害时失去身体空间定向功能 可产生前庭性共济失调特点 以平衡障碍为主 躯体向病侧倾跌、直线行走不稳 伴眩晕、呕吐、眼球震颤 前庭功能减退,前庭性共济失调,复习思考题,1人的感觉有哪几种？2试说节断性感觉支配。3Brown-Sequard综合症的临床表现是什么？4什么叫分离性感觉障碍？见于什么病变？5上、下运动神经元瘫痪的区别是什么？,闭锁综合症 locked-in syndrome,双侧桥脑基部病变损及双侧皮质脊髓束和三叉神经以下的皮质延髓束所引起的意识障碍。表现为:无自发性语言，能通过睁、闭眼和眼球运动来表达思维，双侧面、舌完全瘫痪，吞咽反射消失，四肢完全瘫痪，双侧病理反射阳性。多见于脑血管病、脑外伤、肿瘤、炎症。,