优秀病案标准.docx

1、优秀病案标准病历管理规定（试行）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大,病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控1、建立、健全病案质量管理体系医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科 门诊部 病案室 病案质量评审专家组科室质控小组医师、护士2、建立病案质量评审专家

2、组、质控小组（1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组,名单如下：（2）、各科质控小组人员由科主任、护士长及一名高年资医师组成.3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签.经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。二级管理:病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，在规定的时间及范围内予以完善。三级

3、管理：医务科、病案室负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历）、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施,并监督实施。二、病历质量评审、奖惩细则1、评审标准严格执行山西省病历书写规范及其评分标准。2、门诊病历检查及奖惩规定门诊病历、门诊处方由门诊部负责检查（药剂科协助检查处方）.在检查过程中发现门诊病历不合格,每份病历扣50元。门诊处方由门诊药房负责质量把关，在发药过程中发现不合格处方，每天由中西药房负责人审核统计，月底报送医务科，医务科审核后对每张不合格处方扣相关医师。医务科每月对药剂科初检后的“合格”处方进行抽查，如再查出不合格处方,每张处方扣药房核

4、查者、医师各10元。其他用药单位发现错发药品、药物使用存在配伍禁忌等情况并及时纠正的给予奖励100元，扣相关责任者每人100元。门诊病历检查标准(见附件二) 3、门诊病历质量要求一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期.初诊病历(1）主诉：主要症状+（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；(4）其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;（5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或

5、建议；（6)处理：应正确及时。复诊病历 （1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)补充的实验室检查和特殊检查；(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期,并签名.医师签名：应签全名，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。4、处方质量检查要求一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期、是否自费、医保等)。正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中文书写。无配伍禁忌，无超量给药,特殊用药有说明。抗菌药物临床应用及开具权限符合山西省抗菌药物临床应用管理规范的要求。需进行皮试的

6、处方应有注明。贵重药品使用应有指征或用法、用量合理。字迹清楚,易辨认，修改处有医生签章。开具处方后的空白处划斜线.医生签全名。药房有审核、调配、核对、发药的签名。 注：凡达不到上述要求者属不合格处方。5、现病历检查及奖惩规定医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历510份,将评审结果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。6、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为1520%，终末病历40份以下的科室抽510 份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率必须90，不达标的科室，将

7、考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3.经 专 家 评 审发现的丙级病历经病案室审核后上报医务科，由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室500元.7、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评。评选程序：每月病案质量评审专家组评出前10 名优秀病案，半年累计60份 经院病案管理委员会最终评定 全院展览、奖励。优秀病案评审标准（见附件五）.奖励：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别给予奖励100500元。8、病案质量奖每年病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准）。三、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范

8、要求保存住院病案30年。急诊死亡患者门诊病历保存5年。2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历（延期病历除外），与护士长进行病历交接,详细检查核对,对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案室,逾期不送者按延期病历处理。3、根据本院实际情况出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日，返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室10元,依此累计到临床科人员将病历送至病案室为止。4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10元.5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第三条规定对当

9、事人进行相应处罚。6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发现缺页缺项,病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等，每份扣相应病案整理人员20元。7、丢失病历每份扣相关责任人500元.如在检查中发现入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室和人员(包括病案管理人员）共500元.8、急诊观察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消观察，病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的，应转入相关科室,病历按住院病历处理.四、关于病历首页规定首页科主任签字栏 必须由科主任或科副主

10、任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。附件一 病案质量单项否决十六条1、首页医疗信息未填写。2、无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历) .3、无首次病程记录；4、无三级查房记录。5、无手术记录、术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术)。6、疑难、危重、死亡病例无讨论；危重、死亡病例无抢救记录。7、无出院记录或死亡记录。8、规定传染病未上报的（临时医嘱内无记录）。9、无特殊检查（治疗）、手术同意书或无患者（或近亲属）签字的。10、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。11、无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。12、缺页缺项致病历不完整。13、明显涂改。14、摹

11、仿或代替他人签字。15、诊疗方案无上级医师签字。16、手术方案无上级医师签字.附件二 门诊病历及处方检查表 检查日期病历检查内容科室医师姓名1.首诊医师负责制2. 主诉：主诉精炼3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符4。与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。5。 进行有关常规检查,申请单书写规范.6. 有具体诊断及处理措施7。 病历、申请单医师签名8。 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b。请上级医师会诊c。收住院处方检查内容科室医师姓名1.眉栏填写完整2。医师签全名，并有专用签章涂改后必须盖章并要签日期3处方二行全量书写法4。药物名称规范。5。药品剂量、单位正确、清楚;数量、

12、用法及配伍合理。6.抗菌药物临床应用及开具权限符合7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌；9。 处方品种(五种)量（慢性病7天）急诊(3天) 麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定10. 处方后记审核、调配药技人员的签名，双人签名11.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处划斜线附件：三 现病历质量检查表 年 月 日 姓名 住院号 检查内容 医师1有:奶瞑师杳房记录2有疑难、危重病人讨论病危抢救记录3有术前小结讨论；手术记录委托书同意书4有会诊意见、执行记录5。30分钟作出初步处理6医嘱正确、规范 有执业医师签字7治疗正确、及时、合理 抗生素

13、使用有记录8。24小时内完成病历书写 48小时内上级医师审签9主诉准确、完整 能导致第一诊断10病史完整规范能反映疾病发展变化过程有鉴别诊断资料有入院前诊疗情况11体格检查项目齐全 有专科检查（手术科室）阳件及有关阴性体征无遗漏12诊断规范、完整 修正诊断及时13字迹清晰、修改符合要求14首次病程录8小时内完成 有鉴别诊断分析 有诊疗计划及处理记录15各项记录有医师签字 诊疗操作当日有记录16切除组织有病理报告检查结果有记录分析辅助枪杏报告齐伞粘贴规范17有医患沟通记录18有传染病报告记录19其它附件四12项核心制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难病例讨论制度5、会诊

14、制度6、危重患者抢救制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历书写基本规范与管理制度11、交接班制度12、技术准入制度附件五 优秀病案评审标准1、病历书写字迹工整，签名规范。2、病历首页填写完整、正确。3、入院记录（1)主诉简明完整可导致第一诊断。(2）现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料,记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全.（4）体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。（5）实验室检查、器械检查齐全。（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊

15、断分析，有详细的诊疗计划。5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师以上人员查房必须提出对疾病的进一步治疗方案,并能结合临床讲述该疾病国内外最新进展。6、教学查房记录规范、内容新颖,具有国内外新进展。7、医患沟通记录完善。8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。9、各类化验检查报告单齐全,粘贴整齐。附件六 住院病历书写补充说明根据病历书写规范规定，现强调说明如下：1、实习医师(包括在读研究生）、试用期医师(毕业后第一年)及进修医师书写的病历,必须经本医疗机构合法执业医师审阅、修改并签字后,该病历方可作为正式医疗文件。实习医师、试用期医师不可以使用表格式住院病

16、历。2、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。3、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。4、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成.表格式病历中没有的项目用“表示，不能空项。5、首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，注明书写时间（时、分)、提出诊断依据及诊断、制定诊疗计划、诊疗措施，包括诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。首次病程录涉及诊断的确

17、定及诊疗计划的抉择,因此主治医师必须审签.6、病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次；新入院病人和手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。7、多科或多人的会诊记录、疑难、危重、手术前讨论记录不能用综述方法记录，应按发言人分别记录。记录者签名，主持人总结并审签。死亡病例讨论能用综述方法记录。8、手术前小结由经治医师书写、主治医师审签；手术记录的书写应由手术者书写,特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术者签字。手术记录应于手术后及时（当日当班）完成；手术后病程记录另立专

18、页，第一次手术后病程录由手术者或第一助手于术后即时完成。9、甲类、重大、新开展、致残手术等必须有术前讨论记录。10、所有“知情同意书”、“委托书”、 医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。11、疾病诊断名称应按ICD-10国际疾病分类书写;手术、各种治疗操作的名称应按ICD-9-CM-3中的名称规范要求书写.12、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历,包括门(急)诊病历、住院病历或入院记录、病程记录（包括抢救记录、护理记录）。13、转出记录：应包括入院日期、转出日期,患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过,目前情况，目前诊断，转

19、科目的,提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。14、出院记录由经治医师书写，主治医师审签.最好有患者或其家属的知情签字。出院记录应在病人出院时完成。15、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。16、表格病历填写不能有空项,应逐项填写，不能用大括号替代。尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。17、医患沟通,住院过程中不得少于三次，第一次为诊断明确后（入院三天内）、第二次为病情变化或有特殊治疗时(包括手术）、第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录.患者或其委托人应签字。18、医嘱中药品名称一律使用通用名，必须用标准剂量单位如g、mg等,不得使用支、片等表示。19住院期间有转科的病历的终未质量由出院科室负责,转出科室在转出时必须按病历书写规范的要求完成病历.