药理学下精简版培训.docx

1、药理学下精简版培训(1)利尿降压药：氢氯噻嗪(2)钙通道阻滞药: 硝苯地平、尼群地平等。(3)肾上腺素受体阻断药1-R阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪等。 -R阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 、-R阻断药：拉贝洛尔等。 （4)RAAS抑制药 ACEI：卡托普利 Ang受体阻断药：氯沙坦 肾素抑制药：雷米吉林 （5）交感神经抑制药 1.中枢性降压药 可乐定 2.神经节阻断药 美加明 3.NA能神经末梢阻滞药 利血平 胍乙啶(6)血管扩张药 肼屈嗪、硝普钠 一、利尿降压药（基础降压药） 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 2.降压机理 1.利尿排钠，降低血容量(初始用药)； 2.由于胞内低钠

2、，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流血管平滑肌对缩血管物质的敏感性下降舒张(长期用药)。【临床应用】1.单用轻度高血压首选药2.合用联合治疗各期高血压3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全 -高效利尿药降压作用温和、持久 降低并发症和死亡率剂量应尽量 直接收缩血管血管阻力降低， 心排血量和组织灌流临床应用慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：对不同病因引起的CHF疗效有差异1）最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF2）良好：瓣膜病、风心病、高血压、冠心病引起的CHF3）差：肺源性心脏病,心肌炎活动期，心肌损伤2. 某些心律失常：（1）房颤 ：350-600次/分，不规则。强心苷迷走兴奋房室

3、传导房室结隐匿性传导心室率不能终止房颤发作（2）房扑：250-300次/分，规则。强心苷心房ERP扑动变颤动心室率（3）阵发性室上性心动过速 迷走N功能不良反应及防治 安全范围小。（1）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻是CG早期中毒表现。（2）CNS反应：头痛、失眠、乏力、眩晕。 视觉障碍：黄色、绿色视、视物模糊是CG中毒的重要标志。停药。3. 中毒症状（1）心脏毒性（各型心律失常）：是CG中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；房室传导阻滞；窦性心动过缓等。中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶胞内Na+、Ca2+K+心肌细胞自律性、传导性心律失常细胞内失K+而多Na+最大复极电位上移

4、接近阈电位异位节律点自律性0相除极速度、幅度传导抑制细胞内 Ca2+堆积后除极及触发活动3. 治疗： (1)一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药； (2)快速型心律失常，除补钾外，并可选用苯妥英钠、利多卡因治疗； (3)缓慢型心律失常，可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。 (4)极严重者地高辛抗体Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。强心甙类：强心甙很重要，五个三，要记牢。 三个作用正负负，三个用途衰速扑； 三类制剂慢中速；中毒表现有三组， 恶心呕吐视黄绿，室性早搏乱节律。 停药补钾正心律，三条措施莫疏忽。第二节 RAS抑制药 1降低外周血管阻力降低后负荷：抑制ACEI的活性，Ang含量；缓激肽的降

5、解；引起血管扩张。2.减少醛固酮生成： 前负荷3抑制心肌及血管重构:通过减少醛固酮及Ang的生成。4改善血流动力学：血管阻力，心排出量；肾血管阻力，肾血流量。5.降低交感神经活性。缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用 治疗CHF的基础药物尤其对舒张性心力衰竭ACEI 临床应用二.血管紧张素II受体拮抗药作用与ACEI相似，不良反应较少作为对ACEI不耐受患者的替代品氯沙坦第三节 利尿药【作用】钠、水排泄血容量心后负荷消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿【应用】CHF伴水肿或明显淤血者轻度：氢氯噻嗪中度：呋塞米（PO）或氢氯噻嗪和留

6、钾利尿药合用（螺内酯）重度：呋塞米（iv）不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节 受体阻滞药 美托洛尔（metoprolol） 【药理作用】1.阻断受体，抑制交感神经活性。能量消耗及线粒体损伤；肾素释放，抑制RAS活性,受体数量，恢复其对递质的敏感性。2抗心律失常和抗心肌缺血： 抑制RAAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。减慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。长期效果改善心功能【临床应用】原发性扩张型心肌病、缺血性心肌病所致CHF第六节 其他治疗CHF药一.扩血管药舒张V-回心血量 前负荷 -LVEDP 缓解肺淤血舒张小A-外周阻力 后负荷 心输出量 增加动脉供血第七节 非苷

7、类正性肌力药 非苷类正性肌力药包括受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。由于这类药物可能增加心衰患者的病死率，故不宜作常规治疗用药。第八节 钙拮抗药 氨氯地平(amlodipine) 非洛地平(felodipine)临床应用 舒张功能障碍CHF -非一线用药本章要点 强心苷的代表药物，对心脏的药理作用 强心苷治疗作用和中毒的发生机制 强心苷的临床应用、不良反应 RAAS系统抑制药抗CHF的临床应用 美托洛尔抗CHF的临床应用 药物分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2） 受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平第二节 硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间

8、不同，其中以硝酸甘油最为常用。体内过程 口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。【药理作用】 硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关 。基本作用是松弛平滑肌，对血管平滑肌的作用最为明显，能舒张全身静脉、动脉及冠状血管，尤其是静脉。1.降低心肌耗氧量小剂量扩张静脉回心血量心室容积缩小 心室容积 心室壁张力 大剂量扩张动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力 虽然反射性地引起心率加快可增加心肌耗氧量，但上述作用的综合结果可使心肌总耗氧量降低，缓解心绞痛。2.改善心肌供血 扩张静脉和动脉，使左室舒张末

9、压降低，降低对心内膜下血管的压力，从而增加心内膜下区域的血液供应。 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧(垂直入心)。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。 3保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围；增强缺血心肌的电稳定性。 舒血管机理 硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外Ca内流，松弛血管平滑肌。【临床应用】 1.各型心绞

10、痛 舌下含服预防,中止发作2.急性心肌梗死：静脉 血压不宜过低3.治疗CHF4.急性呼吸衰竭和肺A高压者不良反应1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率）3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4. 连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。第三节 受体阻断药 普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等【药理作用】1. 降低心肌耗氧量：阻断心肌1R 心肌收缩力心率心肌耗氧量；受体阻断药所致的心肌收缩力减弱，使摄血时间延长，心室容积扩大，又增加了心肌耗氧量，但

11、总体效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。与硝酸酯类合用，以抵消其副作用，并产生协同作用。2.改善心肌缺血区供血： 阻断心脏受体，心率，舒张期，冠脉灌注时间，利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜。阻断冠脉受体，促使血液流向代偿性扩张的缺血区。 增加侧支循环，增加缺血区血液灌注。3. 改善心肌代谢： 减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。 改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取，改善糖代谢，减少耗氧。 抑制脂肪分解酶的活性，减少游离脂肪酸的含量。 优点：减慢心率 缺点：心室容积增大硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效 两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝酸甘油可纠

12、正普萘洛尔引起的心室容积增大；临床应用1.对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。2. 不适用于变异型心绞痛，因冠A-R阻断，能使R占优势，易致冠A收缩。 心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用。不良反应及注意事项 注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、血脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。第四节 钙通道阻滞药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。【药理作用】 1. 降低心肌耗氧量： 机理：抑制Ca2+内流 心肌Ca2+心收缩力，心率 ； 血管平滑肌Ca2+血管扩

13、张心负荷。 2. 增加心肌的血液供应冠脉Ca2+冠脉扩张冠脉流量 侧支循环缺血区供血供氧。 3. 保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”. 组织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。 4. 抑制血小板聚集【临床应用】 钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与受体拮抗药相比有如下优点： 变异型心绞痛是最佳适应证； 适于心肌缺血伴支气管哮喘者； 较少诱发心衰； 适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。 临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。原因是：1. 两者合用降低心肌

14、耗氧量协同作用；2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。本章重点 抗心绞痛药物分类及代表药 硝酸甘油的扩血管机制 硝酸甘油的药理作用（心肌耗氧、供血、细胞保护、抗血栓） 硝酸甘油的临床应用，不良反应 普萘洛尔抗心绞痛的临床应用，与硝酸酯类合用的优点 钙通道阻滞药抗心绞痛的临床应用，与 受体阻断药合用的优点组胺药理作用1腺体: 激动胃壁细胞膜上H2受体，使胃酸分泌 ，胃蛋白酶分泌 通过激活AC，使CAMP增加，激活胃壁细胞膜上H+-K+-ATP酶（质子泵），泵出H+，使胃酸分泌。2平滑肌: 组胺激动平滑肌细胞膜上的H1受体，使支气管平滑肌收缩

15、，胃肠道平滑肌兴奋。3心血管系统（1）扩张血管：激动H1、H2-R扩张小A、小V血管，血压 ，回心血量；激动H1-R，扩张毛细血管，使通透性增加，导致局部水肿。（2）心脏：激动H2-R，正性肌力作用（人）；豚鼠则为负性肌力。(3)影响血小板聚集：取决于对H1、H2-R作用的平衡。【应用】 作为诊断用药胃酸分泌机能诊断 ：以用于鉴别真性胃酸缺乏症。目前多用五肽促胃液素一、H1 受体阻滞药第一代H1 受体阻滞药：苯海拉明、异丙嗪（非那根）、 氯苯那敏（扑尔敏）、 曲吡那敏（扑敏宁）等。由于中枢抑制作用强，应用受到限制，如异丙嗪和苯海拉明。第二代H1 受体阻滞药：有西替利嗪（仙特敏）、阿司咪唑（息斯

16、敏）等，无中枢抑制作用或较弱，作用较持久，被广泛应用。【药理作用】 1. 抗外周H1受体效应 拮抗组胺引起的支气管及胃肠道平滑肌收缩、局部毛细血管扩张和通透性增加。 部分拮抗组胺引起的血管扩张及血压下降。因H2受体也参与心血管功能。与H2受体阻滞药合用可增效。2抑制中枢作用 镇静和睡眠。苯海拉明和异丙嗪最强，氯苯那敏最弱，阿司咪唑（第二代）无抑制中枢作用（不易通过血脑屏障）。3. 其它 抗Ach作用，抗晕、镇吐（苯海拉明）和局麻样作用。减少唾液和支气管腺分必。【临床应用】1. 变态反应性疾病 组胺释放引起的荨麻疹和过敏性鼻炎等皮肤粘膜变态反应。昆虫咬伤引起的皮肤瘙痒、水肿有良效，但对支气管哮喘

17、效差。对过敏性休克无效2防晕止吐: 用于晕动病、放射病等引起的呕吐，最有效的药物是苯海拉明和异丙嗪。 3. 烦躁性失眠【不良反应】1. CNS反应：镇静、嗜睡、乏力等。用药期避免驾车、船及高空作业。阿司咪唑无此反应。 2. 消化道反应及头痛、口干。3.偶见粒细胞减少，溶血性贫血4.阿司咪唑及特非那丁能引起尖端扭转型心律失常二、H2受体阻滞药 药物：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等。 药理作用 1抑制胃酸分泌：2. 增强免疫：3拮抗组胺所致的心脏抑制和血管扩张，大剂量。 常用平喘药物 1.抗炎性平喘药（肾上腺糖皮质激素类） 2.支气管扩张药（ 受体激动剂、茶碱类、 M-受体阻断

18、药 ） 3.抗过敏平喘药（色甘酸二钠） 一、抗炎平喘药1.糖皮质激素类（倍氯米松、倍他米松、布地奈德、曲安西龙等）抗炎作用强大，平喘效果好。用于重症哮喘。雾化吸入具有强大局部抗炎作用，而全身不良反应轻微。 【临床应用】气道扩张药无效的慢性支气管哮喘；长期应用可减少或终止发作，但对急性症状无效；不用于哮喘持续状态【不良反应】气雾吸入常用量不良反应少,长期用药引起声音沙哑、声带萎缩、口腔念珠菌感染 局部大剂量用可抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能二、支气管扩张药 （一） 受体兴奋药： 呼吸道平滑肌上的2受体兴奋使平滑肌松弛；肥大细胞上的2受体兴奋能抑制组胺、SRS-A等过敏介质释放；利于缓解或消除喘

19、息。选择性2受体兴奋药平喘作用强大，且心血管不良反应少。 AD、ISO、Eph等兴奋2受体的同时，兴奋1受体，出现心脏不良反应。 沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗等是合成的，对2受体选择性作用高的药物，稳定性增高，作用时间延长，可多途径给药。 大量用药有心脏毒性、肌肉震颤及代谢异常的不良反应（二）茶碱类共性：松弛支气管平滑肌、利尿、强心、兴奋中枢及促进胃酸分泌等作用。 磷酸二酯酶（PDE）抑制药 药理作用1.扩张支气管平滑肌 PDE cAMP及cGMP，支气管平滑肌舒张。2.阻断腺苷受体：预防腺苷介导的气道收缩3.增加CA释放4.干扰气道平滑肌细胞Ca离子装运5.抗炎作用：抑制炎症细胞功能6.增强

20、呼吸肌收缩力，促进气道纤毛运动 干扰呼吸道平滑肌的钙离子转运，抑制细胞外钙内流和细胞内质网贮钙释放。【临床应用】1.支气管哮喘： 2受体激动药的辅助治疗；慢性支气管哮喘的维持治疗，预防发作。2.慢性柱塞性肺病3.中枢型睡眠呼吸窘迫综合症【不良反应】安全范围窄不良反应的发生率与其血药浓度密切相关，血药浓度超过治疗水平( 20mg/L) 时，易发生不良反应。常见胃肠道反应、中枢兴奋、心率失常；用药剂量过大导致严重心脏毒性，惊厥、昏迷甚至呼吸、心跳停止氨茶碱急性重度哮喘及哮喘持续状态用氨茶碱缓慢推注；本品碱性较强，局部刺激性大，不宜i.m，口服宜饭后服药，安全范围小，静注过快或剂量过大可致心律失常、中枢兴奋等。（三） 抗胆碱药 哮喘病人M2胆碱受体功能失调，抑