等级医院评审医院感染管理要求 1.docx

1、等级医院评审医院感染管理要求 1等级医院评审医院感染管理要求一、手卫生（实地访视、抽查操作考核、调查访谈）（一）手卫生依从性（实地访视）观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下（接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后）均应进行手卫生。手卫生依从性应95%。（二）手卫生正确性（抽查操作考核）抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓；流动水下洗手时六步揉搓至少15秒；同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应95%。（三）手卫生设施的配备情况（实地访视）应配备流动水洗手设施、洗手液、干

2、手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。（四）手卫生知识掌握情况（调查访谈）需全体人员100%知晓。（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P164-171）二、多重耐药菌医院感染预防与控制（资料查看、实地访视、调查访谈）（一）多重耐药菌日常、终末消毒登记记录（资料查看）1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。（1）多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（2）若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称；同时会在微生物检验报告单后附常见多重耐药菌感染控制通知单，提醒医务人员按

3、照通知单中的相关要求进行消毒隔离。 2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶细菌（ESBLs）、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。（二）多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况（实地访视、调查访谈）医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，

4、告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离；若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表，及时上报医院感染控制科。具体预防控制措施如下：1.加强医务人员手卫生。2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。（1）尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消

5、毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌

6、药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。6.建立和完善对多重耐药菌的监测。（1）加强多重耐药菌监测工作。（2）提高临床微生物实验室的检测能力。三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况（实地访视、调查访谈）重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款（），医务人员应根据外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)、导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)

7、、呼吸机相关性肺炎预防与控制对策等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P197-203）；医院感染管理规范手册（2013版）P219-229）（一）外科手术部位感染预防措施（实地访视、调查访谈）根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。1.手术前：（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位

8、和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加

9、手术。（7）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。2.手术中：（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。（6

10、）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 3.手术后：（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时

11、诊断、治疗和监测。（二）导管相关血流感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管时：（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆

12、方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。2.置管后：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清

13、洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。（7）严格保证输注液体的无菌。（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导

14、管尖端的微生物培养。（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。（三）导尿管相关尿路感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管前：（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.置管时：（1）医

15、务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协

16、调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。3.置管后：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀

17、胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执

18、行手卫生。（四）呼吸机相关性肺炎预防与控制措施（实地访视、调查访谈）1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂

19、（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%2%氯己定溶液，每46小时一次。8.若无禁忌证，患者床头应抬高约3045。9.严格遵守医务人员手卫生规范。10.器械、设备消毒灭菌应符合医疗机构消毒技术规范要求。11.不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。四、医院感染管理小组会议记录（资料查

20、看）（一）记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单（组长、副组长、监控医师、监控护士）。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。（二）至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员（非科室全体人员）。（三）会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。（四）会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录（资料查看）（一）至少每季度记录一次。（二）自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。（三）记录从2012年1月起记录。（四）记录中应体现医院感染管理小组对医

21、院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。（五）自查内容应有：1医院感染相关制度、SOP落实情况（详见医院感染管理规范手册（2013版）：如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P194-196）：如对本部门多重耐

22、药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。3.手卫生执行情况（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P164-171）：如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施（按药学处最新规定）；如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院

23、感染预防与控制措施落实情况（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P197-203）；医院感染管理规范手册（2013版）P219-229）：如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施（手术科室）（按药学处最新规定）：如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施；科室自查记录内

24、容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。六、医院感染知识学习记录（资料查看）（一）至少每季度记录一次。（二）培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。（三）需有参加人员签名（科室全体人员），不能代签。（四）内容为医院感染管理相关知识与技能。七、普通病区日常消毒工作登记（资料查看）（一）每日消毒：1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均1.5W/m3，照射时间30min。2.物品（体温计、止血带等）的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型

25、肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。（二）周末消毒： 1.治疗室、处置室彻底清洁。2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。 4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。 5.空气消毒：照射时间30min。八、医疗废物管理（实地访视、资料查看）（一）医疗废物实施分类管理（

26、实地访视）应根据医疗卫生机构医疗废物管理办法等相关法规，对医疗废物实施分类管理（感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等）。（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P57-63）（二）医疗废物交接登记记录（资料查看）1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。2.医疗废物交接人和接收人必须签名。3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况（一）有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂（实地访视）：消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P42-46、P83-125；医院感

27、染管理规范手册（2013版）P96）（二）防护用品的配备及使用（实地访视、调查访谈）：根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P126-146）1.口罩：（1）普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。（2）纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。（3）外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。（4）医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。

28、2.护目镜或防护面罩： （1）在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 （2）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。 （3）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。3.隔离衣：（1）接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。 （2）对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。 （3）可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 4.防护服： （1）临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。（2）接触经空气传播或飞沫传播的传染病患

29、者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。5.手套：（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。 （2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 6.鞋套：从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 7.防水围裙：可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。8.帽子：进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。十、应知应会知识：（一）抽查医院感染管理委员会成员（科主任）医院感染管理委员会职责。（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P38）（二）抽查科室监

30、控小组成员（组长、副组长、监控医生、监控护士）医院感染管理小组职责。（详见医院感染管理规范手册（2013版）P7）（三）抽查医务人员以下医院感染相关知识1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。（核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P194-196）2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。（核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P197-203）；医院感染管理规范手册（2013版）P219-229）3.手卫生知识。（需全体人员100%知晓）（详见医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）P164-171）4.医院感染暴发报告流程和处置预案。（需全体人员100%知晓）（详见医院感染管理规范手册（2013版）P136-150） 5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。（需全体人员知晓并落实）6.消毒隔离制度、防护用品的正确使用。（需全体人员知晓并落实）7.抗菌药物分级使用的原则、围术期（I类切口重点考核）预防性抗菌药物使用规范（或查看10份运行手术病例）。（需临床医师知晓并落实）（按药学处最新规定）