医疗机构医疗质量安全核心制度实施细则.docx

1、医疗机构医疗质量安全核心制度实施细则医疗机构医疗质量安全核心制度实施细则第一项首诊负责制度一、主要内容()首诊医师和首诊科室。L患者完成门急诊挂号并到达科室后，首位接诊医师为首诊医师，首先接诊的 科室为首诊科室。2急危重症需抢救的患者的首位接诊医师为首诊医师，不受其是否挂号，挂号 与医师、科室或专科不符的限制。初诊接诊。1首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，一律不得拒绝接诊或拒绝收治。2.对急诊患者，首诊医师在接诊5分钟内开始诊疗。3复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一个科室主管之前， 除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急危重症患者抢救制度，不得推诿, 不得擅自离开。4

2、患者本机构内部转科后或需要进行检查的接诊医师履行首诊医师职责。首 诊科室的首诊医师对所接诊患者，特别是对急危重患者的检查、诊断、治疗、转科 和转院等工作负责,直至顺利交接至下一环节。初始评估。首诊医师通过问诊、查体、必要理化检查及参阅病史资料等对所接诊的患者 作出病情评估，并及时完成病历录入。（四） 门诊患者。1.凡属本科室疾病范畴门诊患者，要按照诊疗规范诊治,符合入院条件收住院 治疗。2.阳E本科室疾病范畴患者，首诊医师应向患者做必要说明，需要换号的，导诊 护士指引或陪同家属办理相关手续。3.对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师会诊或组织多学科联合会诊，首 诊医师负责汇总、处理会诊意见。4

3、.对超出本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治,但必须先评估 患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供 适当的就医建议,履行告知义务，并书写转诊医疗记录;对急危重症需抢救的患者， 应当按照急危重症患者抢救制度进行诊疗。（五） 急诊患者。1.对急诊就诊患者进行初始评估,判断属一般患者或急危重患者。对一般患者, 工作时间分诊到相关专业科室门诊就诊,夜间、中午由急诊医师负责诊疗。2急危重患者，首诊医师应及时采取措施负责诊治,必要时，及时报告上级医师 瞒斗主任进行处理。3.有生命危险的急危重患者仗口脑卒中,急性心梗等），首诊医师要及时开启绿 色通道进行抢救。4.

4、非本专业疾病或患多学科疾病的急危重患者,首诊医师要及时报告上级医 师，由上级医师根据情况组织有关科室进行会诊，必要时应报告科主任和医务部门 （或总值班）。5.经会诊仍不能确诊的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首诊医生负责诊 疗，并上报医务部门（或总值班）。6.经会诊确定为非本专业疾病范畴的急危重患者，首诊医师应及时完成病情 相关记录，并由本人或指派专人护送患者到转诊科室,与接诊科室医师进行床旁交 接。接诊医师继续履行首诊医师负责制。7.急诊留观患者，首诊医师下班前应与接班医师共同检诊患者，做好床旁交接 班。8需要住院的急危重患者,首诊医师应负责与相关科室联系，并由本人或指 派专人护送患者到病

5、房并做好交接记录。9.病情危重患者，首诊医师应采取紧急处置措施,同时要履行知情同意告知手 续。对拒不配合诊疗的患者及其家属，应充分告知其可能出现的不良后果,做好记 录并请患方签字确认。10因技术力量、设备条件等所限，本机构不能诊治的急危重患者，按照转诊制 度有关规定执行。11.同时患有法定传染病的急危重患者，按照传染病诊治相关规定执行。二工作要求（）医疗机构要制定、完善本机构首诊负责制度、配套制度及工作流程。（二） 要组织开展首诊负责相关制度和工作流程的培训。（三） 相关科室医务人员对首诊负责制度全员知晓。（四） 职能部门定期对首诊负责制度进行考核，检查医务人员的知晓、执行 情况。（五） 将首

6、诊负责制度的相关内容纳入医疗机构质量考核体系。（六） 医疗机构有持续改进的相应措施。三、监督管理责任部门：（二）监管部门：第二项三级查房制度一、主要内容()三级医师构成。1原则上要求每个医疗小组配备主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院 医师，共同组成三级医师。2.在科室人员专业技术职务不合理的情况下，可依据各级医疗机构制定的医 师动态分级授权管理制度进行人员调配、组合。对于高级医师配置不足的科室，由医疗机构严格审核采用低职高聘或控 制分组或科主任替代等方法弥补。(2)对于下级医师不足的科室，由科主任指定上级医师充当主治医师或住院医 师角色。被指定人员切实履行相关职责。(3)对人力资源不足不

7、能构成三级医师查房梯队的，医疗机构可采用专业类别 相同或相近专业组/科室合并进行。或实行大外科、大内科管理机制进行。(4)科室三级医师查房分组、人员角色一经确定，不得自行调整或转换角色;各 医疗小组之间不得交叉查房。(2)三级医师职责。1高级医师。(1)指导、检查下级医师工作。(2)重点解决特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。(3)其他应由高级医师确定的事项。2中级医师。(1)指导、检查下级医师工作。(2)负责患者的日常诊疗和急危重患者的抢救。(3)参与特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。(4)参加上级医师查房。3.初级医师。(1)承担基础医疗工作，对经管患

8、者全面负责。(2)按照规定及时采集病史，书写病历等医疗文书。(3)参加上级医师查房。(4)负责完成各级医师查房记录。(5)负责落实上级医师诊疗意见。查房周期。1高级医师。每周至少查房2次，对急危重患者随时查房,并审核住院医师记录O2中级医师。每周至少查房3次，对急危重患者随时查房，并审核住院医师记录 O3初级医师。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，对急危重 患者随时查房，并记录。4.其他要求。(1)手术患者。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，并记录。新入院患者。初级医师在24小时内完成查房;中级医师在48小时内完成查 房，高级医师在72小时内完成查房;对急危重患者:，随时

9、查房。(四)查房内容。L高级医师。(1)进行疑难病例诊断、治疗;审核新入院、急危重患者诊疗计划；(2)决定重大手术、特殊检查治疗；(3)核查诊疗质量;检查医嘱、病历等医疗文书；(4)指导下级医师开展诊疗活动,重点帮助中级医师解决诊疗难题；(5)决定患者出院、转院等；(6)在查房中为下级医师及规培、进修、实习人员示范带教。2中级医师。(1)对经管患者进行系统查房，对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患 者进行重点检查；(2)听取住院医师及护士的汇报；对下级医师的病历进行检查,及时发现问题并给予指导改进；(4)检查医嘱执行情况，了解治疗效果；(5)倾听患方陈述，了解患者病情变化并征求对诊疗、生

10、活等建议;对需出院、 转院患者进行判定并及时上报上级医师或科主任；(6)通过查房带教下级医师及规培、进修、实习人员。3.初级医师。(1)及时整理、分析各种检查报告，提出进一步检查和治疗意见并记录；(2)开写医嘱并督促规范执行；(3)主动征求患者对诊疗、生活等方面的意见；(4)如实、全面记录上级医师的诊疗意见；(5)重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断未明确患者及手术后患者，同时有计 划地巡视一般患者，并记录。其他事项。1查房准备。初级医师应做好病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器 材等准备工作，特殊情况及时请示上级医师。2.站位规定。高级医师站立于患者右侧，中级医师站立于高级医师右侧，初级

11、 医师站立于患者左侧，与高级医师相对;护理人员站立于床尾，其余相关人员站于 周围。3查房程序。初级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果、诊疗情况及 需要解决的问题，中级医师补充病情、诊疗情况说明，高级医师确定诊疗方案。4屈控要求。查房前后应严格执行手卫生规范。二工作要求（）医疗机构要制定、完善本机构三级查房制度、配套制度及工作流程。（二） 要组织开展三级查房相关制度和工作流程的培训。（三） 相关科室医务人员对三级查房制度全员知晓。（四） 职能部门定期对三级查房制度进行考核,检查医务人员的知晓、执行 情况。（五） 将三级查房制度的相关内容纳入医疗机构质量考核体系。（六） 医疗机构有持续改进的

12、相应措施。（七） 原则上三级查房分组及人员组合由科主任负责。对采用专业类别相同或 相近专业组/科室合并或实行大外科、大内科进行三级查房的由医务部门确定。三、监督管理责任部门：（二）监管部门：第三项会诊制度一、主要内容馳前提。患者所患疾病属于执业范围之外，需转至相关科室开展诊疗的;患者患本科疾 病并伴有执业范围之外的疾病需同时治疗的;患者住院超过72小时，尚未明确诊 断或治疗无效的。（二棚勾内憨1普通会诊。由主治及以上医师或三级查房中的中级及以上医师提出,原则上 会诊医师为主治及以上医师或由医疗机构认定。普通会诊应当在会诊发出后24 小时内完成。2.急会诊。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制

13、但必须为在岗的最高 资质医师，急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到位。3多学科会诊。需要进行多学科会诊的,由医务部门负责组织。机构外会诊。前往或邀请机构外会诊的渗照医师外出会诊管理暂行规定执行。远程会诊。开展远程会诊的按照远程医疗服务管理规范（试行）执行。二工作要求（）医疗机构要制定、完善本机构会诊制度及会诊医师资格准入等配套 制度和工作流程。（二） 要组织开展会诊相关制度和工作流程的培训。（三） 相关科室医务人员对会诊制度全员知晓。（四） 职能部门定期对会诊制度进行考核,检查医务人员的知晓、执行况。（五） 将会诊制度的相关内容纳入医疗机构质量考核体系。（六） 医疗机构有持续改进的相应措施。

14、（七） 医疗机构内的会诊医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话等其他形式进行憨（八）按照病历书写基本规范认真书写会诊记录。三、监督管理责任部门：（二）监管部门：第四项分级护理制度一、主要内容（）护理级别。医师应根据住院患者病情和（或）自理能力决定护理等级并下达医嘱，分为特 级护理及一、二、三级护理;护理人员按医嘱执行护理级别，并在患者一览表及床头 卡上俏目应就1.特级护理。适用于维捋生命，实施抢救性治疗的重症监护患者;病情危重,随 时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者。2.级护理。适用于病情趋向稳定的重症患者;病情不稳定或随时可能发生变 化的患者;手术后或治疗期间需要严格卧床的患者;

15、自理能力重度依赖的患者。3二级护理。适用于病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察，且自理能力轻度 依赖的患者;病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者;病情稳定或处于恢 复期，且自理能力中度依赖的患者。4.三级护理。适用于病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖 的患者。分级护理要点。1.特级护理。严密观察患者病情变化，监测生命体征;根据医矚正确实施治疗; 根据医嘱，准确测量出入曇根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安 全措施;保持患者舒适和功能体位;实施床旁交接班。2.级护理。每小时巡视患者一次，观察病情变化;根据患者病情，测量生命体 征;根据医嘱正确实施治疗;根据患者病

16、情，正确实施基础护理和专科护理，实施安 全措施;提供护理相关的健康指导。3.二级护理。每2小时巡视患者一次,观察患者病情变化;根据患者病情，测量 生命体征根据医嘱正确实施治疗;根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导。4.三级护理。每3小时巡视患者一次,观察患者病情变化;根据患者病情，测量 生命体征;根据医嘱，正确实施治疗;提供护理相关的健康指导。（三）患者病情和（或）自理能力评估。1.住院患者病情由主治医师进行评定汾为危重/抢救、病重/病情不稳、病情 稳定/康复期，需根据病情变化及时评定。2患者自理能力采用Barthel指数评定量表对日常生活活动包括进食等10个项目

17、进行评定（见表4-1）將各项得分相加即为总分，根据总分,将自理能力分为 重度依赖冲度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表4-2）。患者新入院、出院 、手术当天、术后第一天时，护士需对患者进行自理能力评分，当出现其他特殊情况, 如病情变化等需重新评分。表4-1 Barthel指数（BI）评定量表序号项目丸全独立需部分帮助壽极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50-350-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数分分注:，在每个项目对应的得分上画V。2.引自WS/T护理分级。表4

18、2自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程康重度依赖总分S40分全部需他人照护中度依赖总分4160分大部分零他人照护轻度依赖总分6199分少部分零他人照护无需依赖总分100分无需他人照护注：（四）护理级别标识。1.各医疗机构应明确护理级别标识，需在患者床头卡、床位图（含电子信息卡）等患者信息中体现。患者护理级别出现变化时，需同步调整护理级别标识。2建议用颜色来表达护理级别，包括但不限于以下几种:，一级护理用粉红色标 记，二级护理用蓝色标记,三级护理用绿色标记或不做彳召可标记。二工作要求（）医疗机构要制定、完善本机构分级护理制度及配套制度和工作流程。（二） 要组织开展分级护理相关制度和工作

19、流程的培训。（三） 相关科室医务人员对分级护理全员知晓。（四） 职能部门定期对分级护理进行考核檢查医务人员的知晓、执行t青况。（五） 将分级护理的相关内容纳入医疗机构质量考核体系。（六） 医疗机构有持续改进的相应措施。三、监督管理责任部门：（二）监管部门：第五项值班和交接班制度一、主要内容（）建立值班和交接班制度。医疗机构各临床、医技以及运行服务保障部门,根据需要建立本部门的值班 及交接班制度，并保瞳医疗机构正常运行。（二） 建立总值班制度。医疗机构建立总值班制度，负责非工作时间内的重大抢救、应急事务的组织 协调工作。有条件的医疗机构可以单独设置医疗总值班和护理总值班，并实行总 值班查房制度。

20、所有总值班人员需经过医疗机构相关培训,经考核合格后方可上 冈。（三） 明确岗位职责。医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责値班人员资质和人数。值班表应 当在全院公开，所有与患者诊疗相关的岗位均应设值班人员，并明确值班时段。（四）排班值班。L部门负责人分别负责本部门排班,并审核签字。医师门诊排班报门诊部，节 假日排班表报相关职能部门。2.各临床科室设一、二三线值班人员。一线值班由具有初级及初级以上专业 技术职务的医师担任;二线班值班医师原则上由主任医师或副主任医师担任，特殊 情况可由高年资主治医师担任;三线值班由副高及以上专业技术职务的医师担任 。值班护士由护士及以上专业技术职务人员担任，护理值班

21、按护理部相关规定进 行。3急诊科、病区医护人员实行全天候值班制度;医技科室根据实际工作需要， 可选择实行弹性值班制度。并上报医疗机构主管部门批准、备案后方可执行。4.、二线医师值班实行坐班制值班期间必须坚守岗位因急诊手术、急会诊 等工作需要离开岗位时，应向其他值班医师和值班护士或总值班交代去向,并保持 通讯畅通。三线医师值班可在家听班，保捋通信畅通保证随叫随到。5值班人员必须在值班室休息，不得擅自离开。6医师出门诊时间、安排择期手术当日不得值班。7医护人员排班确定后原则上不得调换，遇特殊情况，需提前请科主任或护士 长批准。交接班。1医护交班重点内容。急危重患者人数、当日手术人数和新入院患者数;

22、新入 院、手术、急危重患者及病情发生变化患者的病情、诊疗、护理等盾况;特殊用药、 管路、皮肤、安全情况;重要设备、设施和物品使用情况。2.对新入院患者、手术患者和病情发生变化的患者，须书面交班。3.当日手术和急危重患者须床旁交班。4.医技科室须对疑难病例及医疗设备运行兄进行交班。5.交班内容须客观、真实、准确、及时、完整，重点突出。6.交接班时如有疑问,应及时核查,对发现的问题，由交班者负责;接班后如发 现问题，应由接班者负责。7.及时完成交接班记灵并由交接班人员签字。8.接班者须提前到岗。接班人员未到岗时，值班人员不得离开岗位，须等待接 班人员交接后方可离开。(6)值班职责。L线值班医师岗位

23、职责。(1)在二线医师的指导和带领下，按规定完成具体的值班工作和上级医师交代 的诊疗工作,并做好记录；(2)原则上负责完成非工作时间内新入院患者的接诊及一般处置，并书写首次 病程记录；(3)完成值班期间院内急诊抢救、手术；(4)处置患者病情有困难时，应及时请示二线或三线医师；(5)线医师须巡查病房,在二线医师带领下重点巡查急危重和特殊患者；(6)按规定书写值班记录;及时应答值班护士呼叫。2二线值班医师岗位职责。具体指导一线值班医师开展诊疗工作；(2)带领一线医师巡视本科室急危重患者；(3)掌握本科室急危重患者的病情变化，并及时采取相应诊疗措施，必要时向 三线医师请示；(4)完成值班期间院内急诊

24、抢救、手术及院内外会诊工作；(5)替补因工作需求离开病区的一线值班医师；(6)审核一线医师书写的值班记录。3.三线值班医师岗位职责。（1） 掌握本科急危重患者的病情变化，必要时带领一、二线医师对本科室急危 重及特殊患者进行重点巡查；（2） 指导一、二线医师做好院内急诊抢救、手术、会诊等工作;现场指导疑难危 重患者的诊疗工作,必要时报告科主任及相关部门协助处理；（3） 替补因工作需求离开病区的一、二线值班医师；（4） 检查一、二线医师的值班记录。二工作要求（）医疗机构要制定、完善本机构值班和交接班制度、配套制度及工作流 程。（二） 要组织开展值班和交接班相关制度和工作流程的培训。（三） 相关科室

25、医务人员对值班和交接班制度全员知晓。（四） 职能部门定期对值班和交接班制度进行考核，检查医务人员的知晓、 执行盾况。（五） 将值班和交接班制度的相关内容纳入医疗机构质量考核体系。（六） 医疗机构有持续改进的相应措施。（七） 值班医护人员必须是本医疗机构的在岗在职人员，且具备执业资质并能 胜任本职岗位工作。三、监督管理责任部门：（二）监管部门：第六项疑难病例讨论制度一、主要内容疑难病例。1入院72小时不能确诊或诊疗方案难以确定的病例。2疾病在应有明确疗效周期内未能达到预期疗效。3.非计划再次住院和非计划再次手术的患者。4出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。5.院内感染经积极抢救仍未

26、脱离危险的患者。6.病情复杂或不稳定或疗效极差,涉及多个学科的疑难杂症。7病情危重需要多科协作抢救的患者。&涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的患者。9.罕见病例。10住院期间有医疗纠纷争议倾向等需要讨论的病例。（二）参加人员。1.科主任及全科医护人员参加讨论。2必要时,邀请相关科室的医务人员参加;特殊情况下,医务部门参加讨论。3原则上参加疑难病例讨论成员中，应当至少有2人具有主治医师及以上专 业技术职务任职资格。4解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件，超过本科室或本医疗机构的诊疗范围或能力范围，应邀请相关科室或医疗机构外人员参加疑难病例讨论O讨论程序。1.经治医师负责收集病历资料，并通知

27、参加病例讨论人员。2.疑难病例讨论原则上由科主任主持，科主任不在院期间由其指定科室负责 人主持讨论;患者病情复杂、症状体征超出本科常见症状体征范围,需要多学科共 同参与的，或有机构外人员参加的，应由医务部门人员主持。3.由经管医师汇报病史。4依次由参加病例讨论的实习规培医师、住院医师、主治医师、副主任医师、 主任医师及护理、药学、医技等相关人员发言，对疾病诊治提出自己的观点朋确目 前诊疗方面存在的困难和问题。5最后,由主持人进行汇总分析，确定诊疗计划。（四）记录内容。L患者基本信息、科别、床号、住院号、入院时间、入院诊断等相关信息。2病例讨论时间、地点、主持人、参加人（其他科室人员应注明学科、

28、职称）、病 史摘要、各级人员发言要点、讨论结论（主要指后续诊疗方案）、记录人等。3.上述内容记录于医疗机构统一制定的疑难病例讨论记录。4彤成一致性结论,记入病历。5.参加讨论人员签名,主捋人审核并签字。二工作要求（）医疗机构要制定、完善本机构疑难病例讨论制度、配套制度及工作流 程。（二） 要组织开展疑难病例讨论相关制度和工作流程的培训。（三） 相关科室医务人员对疑难病例讨论制度全员知晓。（四） 职能部门定期对疑难病例讨论制度进行考核检查医务人员的知晓、 执行t兄。（五） 将疑难病例讨论制度的相关内容纳入医疗机构质量考核体系。（六） 医疗机构有持续改进的相应措施。三、监督管理（）责任部门:（二）

29、监管部门:第七项急危重患者抢救制度一、主要内容（）急危重患者。L患者急性起病，诊断未明，根据其症状的诊疗流程必须立即处置，否则可能 导致重要脏器功能损害或危及生命。2患者急性起病，诊断明确，根据诊疗规范,必须立即处置，否则可能延误最佳 治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。3患者生命体征不稳定并有恶化倾向。4出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者。5患者出现其他预计可能出现严重后果,必须紧急处置的病情。（二）抢救资源。1.抢救人员。所有医务人员均应有接受抢救技能的培训,掌握抢救基本理论、 基础知识和基本抢救操作技能（包括但不限于包括心肺复苏等），具备独立抢救能 力，并注意培养专科

30、抢救人员（包括心包穿刺术、气道开放技术、动/静脉穿刺置管 术、心电复律、呼吸机使用等），有条件时建立应急医疗分队,紧急状态时能立即到 位、开展抢救。2.抢救药品。根据医疗机构常见急危重疾病的抢救流程和本区域常见急危重 疾病抢救时需要在极短时间内应用的药物进行配备,可以包括但不限于心肺复苏 药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、止血药、平 喘药等。3.抢救设备。根据医疗机构常见危急重症疾病抢救时需要配备的设备进行配 置包括但不限于吸氧设备、简易呼吸器、除颤设备、心电图机、心电监护仪、负压 吸引设备、心肺支持设备、洗胃机、便携式超声仪和快速床旁检验设备等。4.临床科室可设置抢救区域和抢救床位。5医疗机构应有机制将本区域内抢救设备安置于固定的、便捷可及的位置，定 期维护和巡查，始终保捋待用状态;各单元医务人员知晓抢救设备位置、使用方法， 知晓抢救设备缺