公路工程竣工验收表格Word文件下载.docx

1、公路工程交工申请书承包单位： 桩号：监理单位：由我部承担的下述工程已达到基本竣工条件，并进行了全面地自检工作，根据合同条款第 条，特此提出（竣）交工验收申请。我们将保证在缺陷责任期内完成本申请附件所列工程计划，维修缺陷或不合格之处（由我方责任所致）履行合同有关责任和义务。本证书申请的工程：本证书未包括的工程：在交工前检查中驻地工程师提出的执行或完成情况：附件：一、未完成工程及遗留问题清单、工程计划；二、缺陷责任期人员、设备配置情况；三、档案自检报告。承包人（签字）：公路工程交工证书本证书包括的工程本证书未包括的工程检查人（单位）合同交接日期年 月日实际交接日期我们保证在缺陷责任期内按经批准的计

2、划完成本证书附件所例全部工作。承包人：驻地监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：设计单位代表（签字）：业主（代表）（签字）：竣（交）工验收委员会名单姓名所在单位职务或职称签名主任委员副主任委员委员竣（交）工验收代表名单序号姓名职务工职称工程交接单位代表签名表主管部门监督部门项目法人设计单位监理单位施工单位接养单位竣工验收委员会工程质量评分表项目名称： 项目评定内容分值实得分主体工程质量路基边线直顺度、路基沉陷、亏坡、松石、涵洞及排水系统完善状况，支挡工程外观和稳定情况。路面平整度、裂缝、断板、脱皮、石子外露、起砂、沉陷、车辙、桥头（台背）跳车现象，碾压痕迹等。75环境保护工程绿化工程是否符

3、合设计要求。施工现场清理及还耕情况与自然环境、景观的协调情况。10竣工图表内容齐全，书写打印清晰、装订整齐，符合相关要求。15合计100注：“主体工程质量”分值，可根据项目特点分解工程量清单造价汇总表竣01表 共 页第 页清单号名称金额（人民币）投标报价竣工价总则200土石方工程300路面工程400桥梁工程500排水及涵洞工程600砌体及防护工程700道路设施800绿化900其他工程第100章至900章合计计日工合计暂定金额合计金额总计负责人： 填表人：路基宽度一览表竣02表 共 页第 页施工桩号长度（m）宽度（m）备注起讫说明：施工路线如采用几种不同宽度时，可分段填列水泥混凝土路面工程数量一

4、览表竣04表 共 页第 页桩号起讫宽度（米）厚度（厘米）数量（平方米）行车道及硬路肩土路肩面层基层123456789111213141617181920212223结构类型项目经理： 复核： 填表： 驻地工程师: 道路建设项目路面厚度检测表 检-01合同号： 承包人： 编号： 共 页第 页项目名称检测范围或桩号桩号设计值实测值偏差检测人工地主管统计结果承包人自检意见及签名 年 月 日监理工程师检查意见及签名如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。路基、路面宽度检查表检-02测量范围设计宽度（cm）允许偏差实测值（cm）实测点数/合格点灵敏合格率路基、路面平整检测表检-04测量范围或桩号测量

5、点标准偏差最大间隙记录测量道路建设项目路基回弹弯沉检测表检-07起讫桩号记录者测试车型计算者后轴重校核者初读数终读数回弹弯沉路基、路面回弹弯沉检测结果报告检-020结构层名称试验单位工程项目施工技术负责人试验者规范和规程报告者合同号：编号：共 页第 页报告日期路段起讫桩号测点数测量弯沉平均值L（0.01mm）标准差S（0.01mm）与保证率有关的系数Zn代表弯沉值L1（0.01mm）设计弯沉直LR（0.01mm）弯沉特异值舍弃表实测计算超出L（0.01mm）S的值处理意见年 月 日 构造物、路面集料压碎值检测表试-05试样编号试验规程试样地点试样说明拟定用途试验日期试验环境主要仪器试验次数试样

6、筛孔试样质量（g）施加荷载（KN）通过 mm筛孔的细料质量（g）压碎值（%）单个值平均值试验结果监督单位意见及签名如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 如系监督单位抽检则承包人及监理工程师意见栏不填写。混凝土、砂浆施工配合比通知单试-06桩号和名称浇注部位砼设计配合比批准文号设计重量配合比设计水灰比拌和机容量升设计砼强度每次配量水泥（千克）砂碎石（千克）水外加剂大小预定拌和用量配料校正含砂率（%）调整后含水率（%）水（千克）校正后拌和用量试验员：工地主管：此表由施工单位驻地监理办使用水泥混凝土（砂浆）抗折强度检测表试-07委托单位试件编号工程名称和部位制作日期养护条件龄期（d）试件尺寸

7、（mm）破坏荷载（KN）抗压强度（MPa）单值测定值设计强度承包人自检意见监理工程师意见水泥混凝土细集料技术性能试验纪录（一）试-9-1试样产地试样描述及用途筛分试验试样质量： （g）筛孔尺寸（mm）遗留质量（g）分析筛余（%）累计筛余（%）附注平均5（A1）2.5（A2）1.25（A3）0.63（A4）0.315（A5）0.16（A6）0.08底盘细度模数Mx=（A2+A3+A4+A5+A6）-5A1/（100-A1）=含泥量试验前烘干试样质量（g）试验后烘干试样质量（g）含泥量（%）平均值（%）泥块含量试验前存留于1.25mm筛上试样的烘干试样质量（g）试验后的烘干试样质量（g）单个值平均

8、水泥混凝土细集料技术性能试验纪录（二）试-9-2堆积密度容量筒的容积（L）容量筒的质量（g）容量筒和堆积密度砂总质量（kg）堆积密度（kg/m3）表观密度试样的烘干质量（g）水的原有体积（mL）倒入试样后水和试样的体积（mL）温度修正系数表观密度（kg/m3）空隙率空隙率（%）有害物质含量云母含量烘干试样质量（g）挑出的云母质量（g）云母含量（%）轻物质含量烘干的轻物质与烧杯的总量（g）烧杯质量（g）试验前烘干的试样量（g）轻物质含量（%）SO3含量坩埚质量（g）坩埚和灰化物质量（g）SO3含量（%）有机质含量比色时间：结果评定坚固性试验水泥混凝土粗集料技术性能试验纪录（一）试-11-1压碎值

9、指标试验后筛余试样质量（g）针片状颗粒含量（%）试样总质量：（g）粒级（mm）5101016162020252531.531.540针状质量片状质量针片状总质量：针片状总含量： （%）坚固性试验1020204040636380试样总质量损失百分率（%）各粒级试样试验前烘干质量（g）各粒级颗粒的分计百分含量（%）试验后各粒级筛分颗粒的烘干质量（g）各粒级的分计质量损失百分率（%）软弱颗粒含量试样质量m1完好颗粒质量m2（克）软弱颗粒总量P=（m1-m2）/m1100%水泥混凝土粗集料技术性能试验纪录（二）试-11-2试样描述及用途分计筛余（%）5mm筛筛余量（g）建设项目工程质量检验评定表评-01建设项目： 桩号范围： 第 页共 页标段编号标段桩号标段实得分标段权值标段内单位工程总数优良数合 计建设项目单位工程优良率（%）建设项目质量评分建设项目质量等级承包人监理工程师 道路建设项目分部工程质量检验评定表评