第4讲麻黄汤及类方应用研究进展.ppt

1、1,第4讲 麻黄汤及类方应用研究进展,专业：中 医 临床基础主讲：谢 忠 礼,2,麻黄汤及类方应用研究进展,一、麻黄汤 二、麻黄汤加减方三、麻黄汤类方,3,一、麻黄汤,太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风,无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖 右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。,4,方剂结构,麻黄,发汗,开腠理,桂枝,杏仁,疏表平喘,甘草,制约,5,配伍意义,麻黄发汗、平喘、利尿。桂枝辅药、促进麻黄发汗。杏仁助麻黄止咳平喘，又可助麻黄疏解表邪。

2、本草疏正“麻杏并用，麻黄主开散，其力在毛窍，必借杏仁伸血络中之气。”甘草制约麻黄发汗作用，并有止咳平喘作用。其它如调和诸药、扶正祛邪皆泛泛之论。,6,麻黄汤中的麻黄配伍,麻黄配桂枝：为辛温解表重剂，开腠理（表）散寒邪的作用最强。主要用于治疗太阳病风寒在表的表实证，也就是太阳伤寒表实证，这种病主要在高寒地区患者多发，特别是冬天深夜外出，被大寒所袭，恶寒发热，四肢疼痛，不能转动，用麻黄汤一剂而解。,7,治疗风、寒、湿三气所致的痹证，以桂枝温经散寒、通血脉为主，麻黄解风寒宣卫气为辅，（辨证属风寒痹痛者为宜，常常配合附子、防风等疗效更佳。）还可以治冷风哮嗽，为麻黄的专功。此时则以麻黄为主，如大小青龙汤

3、。,8,麻黄配杏仁,一宣一降，主要用于宣降肺气，止咳平喘。在这里，我们要指出的是麻黄和杏仁的比例问题。麻黄：杏仁=3：1，发汗作用强，麻黄：杏仁=3：2，发汗则缓，麻黄：杏仁=3：3即1：1则无发汗作用。,9,麻黄配甘草：,既可以止咳平喘，又可以防止过汗。甘草甜素可与麻黄碱结合，增加平喘作用而减缓发汗作用。还可以治疗里水（特点：一身面目黄肿，小便不利，无汗，脉沉）。（原文：里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之（25）水气病脉证并治第十四）,10,a.关于甘草：,仲景在用祛邪作用猛烈的药物时，常视病情酌加甘草以防太过伤正。如三承气汤之调胃承气汤用甘草则虽有芒硝而泻缓，三一承气汤合用三承气汤，而

4、泻下作用反而比大承气汤缓。现代药理研究证明，发汗、利尿、通大便之方剂加用甘草后其作用均变缓。甘草具有皮质激素的作用，但无其副作用。,11,b.关于麻黄去节和先煎去上沫：,麻黄是否先煎一直有争论。传统观点认为麻黄碱主要存在于髓部,难溶于水,应久煎，去节;也有学者单纯从生物碱和麻黄挥发油易挥发考虑,认为麻黄“宜先煎,去水面浮沫”不合理。麻黄先煎,汉代有“折之,皆先煎数沸,生则令人烦,汗出不止”的记载(玉函),张仲景在伤寒论中有“先煎麻黄减二升,去上沫,纳诸药”之说。,12,有人做了试验，结果说明了麻黄在汤剂中先煎是合理的。麻黄去节,是由于其所含的麻黄碱一般是以盐的形式存在于麻黄草的草心部分,而草心

5、多为致密的纤维结构,水很难渗透进去,经碎断后,可降低粘度,增加扩散系数和渗透力,有利于麻黄碱盐的溶出。所以现代在煎煮前将麻黄进行碎断处理。,13,中药化学的研究表明，从草麻黄中提取得到的麻黄挥发油，对流感病毒亚洲甲型AR8有抑制作用。挥发油的主要成分是1松油醇，挥发油和1松油醇都有降低正常小鼠体温的作用。麻黄碱有收缩血管兴奋中枢的作用，有类似肾上腺素的作用。麻黄碱对人体不能诱发出汗，但当人体处于高温环境中，麻黄碱可以使汗液分泌增加增快。,14,麻黄的相关配伍,麻黄桂枝甘草麻黄附子甘草麻黄杏仁甘草麻黄石膏甘草 麻黄附子细辛,15,麻黄桂枝甘草：,主治：发热恶寒、无汗、身痛。方剂：麻黄汤，麻黄加术

6、汤大小青龙汤葛根汤，葛根加半夏汤桂枝二麻黄一汤，桂枝麻黄各半汤，桂枝二越婢一汤。,16,麻黄附子甘草：,主治：恶寒无汗，或自汗恶风，关节疼痛，浮肿，脉沉者。方剂：麻黄附子甘草汤，能“微发汗”，麻黄附子汤即麻黄附子甘草汤加重麻黄用量，主治“水之为病无汗脉沉”。,17,桂枝芍药知母汤（桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）主治诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。乌头汤（麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草（炙）川乌五枚）主治病历节不可屈伸，疼痛和脚气疼痛，不可屈伸。越婢汤加附子主治一身尽肿，自汗出，恶风甚者。,18,麻黄杏仁甘草：,主

7、治：咳喘胸闷。并可用于湿家身痛和发黄。方剂：如三拗汤、麻黄汤、麻杏甘石汤。用于湿家身痛和发黄：如麻黄杏仁薏苡仁甘草汤，主治湿家“一身尽疼”。麻黄连翘赤小豆汤（麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、甘草、大枣、生梓白皮（梓树的韧皮部，药房多不用，桑白皮代）、生姜）主治“瘀热发黄”。,19,麻黄石膏甘草：,主治：汗出烦燥而喘，或汗出而一身尽肿，或发热无汗而烦燥者。方剂：如越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”。麻杏甘石汤主治“汗出而喘，无大热”。大青龙汤主治“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者”。小青龙加石膏汤主治“肺胀咳而上气，烦燥而喘，脉浮者”,20,麻黄附子细辛：,主治：无汗恶

8、寒脉沉微者。方剂：麻黄附子细辛汤主治少阴病发热脉沉微者。桂枝去芍药加麻辛附子汤（桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附子一枚炮）主治“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”，也就是水饮病、心下坚、无汗者。,21,关于麻黄体质,根据金匮要略“湿家”的特征，我们归纳出“麻黄体质”。麻黄体质，即容易出现麻黄证的体质类型。麻黄体质的主要表现：患者面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙，具有浮肿倾向。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多。身体沉重，反应不敏感。舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。,22,临床使用麻黄或麻黄剂，应注意麻黄

9、体质是否存在。若平素恶热多汗者，虽有咳喘、身痛、黄疸等，也不可轻易使用麻黄剂。否则会导致心悸动、汗出过多等副反应。,需要指出的是，由于配伍不同，无汗一证在程度上可以有所变化，如麻黄汤中麻黄桂枝同用，则无汗是必见证，虽配伍石膏的大青龙汤，也在所难免。但麻黄配伍石膏的越婢汤、麻黄杏仁石膏甘草汤诸方证，则可以有汗出；汗出身肿的防己黄芪汤证见喘者，也可使用麻黄。,23,2.麻黄汤在伤寒论中的应用：,主要用于治疗太阳伤寒表实证。“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35）此八个症状又被称作麻黄八证。其病机是风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，其典型的临床特征是疼，无汗。

10、,24,“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”（37）太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）,25,太阳与阳明合病的喘而胸满证,“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”（36）,26,麻黄八证风寒外束，营阴郁滞（110日以上）衄血（47

11、、55）疼痛,自愈,衄血而愈（47）不衄而愈（37）,治疗,麻黄汤辛温发汗，散寒解表（35、51、52）,痊愈,未愈,发烦而解衄血而解无明显药后反应,续服麻黄汤,易方治之（桂枝汤）,27,讨论,风寒外束时间：原文说是10日以去，指时间较长。临床上麻黄汤证有存在30天者仍可用之。还可能出现衄血的症状（阳气重故也），此衄为寒邪所致，非为热邪之因。衄血的三种情况(46、47、55条)：药后衄血而愈（46）；不药衄血而愈（47），叫红汗。衄在汗前，衄血不愈（55）烦:为汗出前的反应。,28,3.麻黄汤禁例：,咽喉干燥者，不可发汗。（83）淋家，不可发汗，汗出必便血。（84）疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗

12、出则。（85）衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴。不得眠。（86）亡血家，不可发汗，发汗则寒 而振。（87）,29,汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。本方阙。（88）病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。一作逆。（89）脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（49）脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。（50）,30,总结,正虚（8389条）:阴虚：咽喉干燥（83）、淋家（84）、衄家（86）气血虚弱：亡血家（87）、疮家（85）

13、、尺中迟（50）、身重心悸尺脉微（49）阳虚：汗家（88）、胃中冷（89）。也有认为淋家是湿热之实邪存在者。,31,麻黄汤为峻汗之剂，当今临床，应用者极少，尤其是现在，敢用麻黄汤的医者极少。刘渡舟在“论发汗解表之偏”一文中，曾经提到赵绍琴曾说：“现在讲麻黄汤、桂枝汤还有何用，当今临床已经没有该汤之用武之地。”实际上，当今临床麻黄汤大有用武之地，只要确实没有热象，用之效如桴鼓。比如说空调伤寒。,32,4.临床应用,加减可用于临床呼吸道病症，如后世的三拗汤为三药等分，华盖散等。,33,5.现代研究,解热增强腺体分泌，如发汗祛痰镇咳平喘抗病毒细菌。,34,麻黄汤配伍规律的实验研究,通过麻黄汤不同药物

14、及剂量的增减变化,比较各组实验动物祛痰、发汗等药效学指标的差异,来研究方中诸药君臣佐使地位的变化,进一步阐释君臣佐使配伍规律。结果显示在促进酚红排泌量方面,麻黄汤原方配伍最佳。,35,配伍及煎煮方法对麻黄汤中桂皮醛含量的影响,目的:测定麻黄汤中桂皮醛的含量,分析煎煮方法及配伍对桂皮醛含量的影响。方法:用-法测定桂皮醛含量。实验条件:17弹性石英毛细管(300 5,0 25),载气,无分流进样,柱初温120,以8/升至250,进样量1。用统计软件进行统计分析。结果:桂皮醛在0 01360 136/内有良好的线性关系;精密度=1 02%;24内稳定性=2 57%;重现性=4 20%;平均回收率为1

15、01 30%,=1 56%。桂皮醛的含量:麻黄汤分煎合液()麻黄汤合煎液()(0 05)。结论:配伍可能是影响桂皮醛溶出量的主要因素。,36,麻黄汤麻黄先煎的试验研究,目的:采用正交试验优选麻黄汤中麻黄的先煎条件。方法:采用法测定麻黄汤中麻黄碱的含量。结果:煎煮时间和煎煮次数均对麻黄碱的浸出率有显著的影响。结论:麻黄入汤剂应加12倍量水先煎2次,每次15分钟。,37,麻黄汤及拆方对汗液唾液分泌的影响,通过研究麻黄汤及拆方对汗液唾液分泌的影响来探讨麻黄汤发汗的主要药物及物质基础。方法：采用汗腺上皮组织形态观测法、汗液着色法、唾液分泌法进行研究。结果：麻黄汤及拆方对正常大鼠足趾部汗腺组织形态学变化

16、表明：麻黄汤标准汤及去甘草组发汗效果最好，其余各方也有一定的发汗作用。麻黄汤及拆方对正常大鼠足趾部汗腺分泌的影响，各组间未见明显差异。麻黄汤对小鼠尾静脉注射M受体激动剂毛果芸香碱所致的流涎作用表明：麻黄汤标准汤能明显增加唾液分泌量。其余各组也有不同程度的发汗作用。但去麻黄后发汗作用大为减弱。去甘草后发汗作用不受影响。,38,麻黄汤及拆方抗炎作用的研究,目的:通过对麻黄汤各拆方配伍组抗炎作用来探讨其配伍规律。方法:给大鼠腹腔注射糖原诱导中性粒细胞聚集,分离中性粒细胞,以arachidonic acid(AA花生四烯酸),calcium ionophore(离子载体A23187)刺激离体中性粒细胞

17、释放白三烯(LTB4),再用HPLC法测定中性粒细胞中白三烯的含量,并以二甲苯致小鼠耳肿胀研究麻黄汤及拆方的抗炎作用。结果:麻黄汤及拆方不同程度抑制二甲苯致小鼠耳肿胀和中性粒细胞释放白三烯。结论:麻黄汤对二甲苯致小鼠耳肿胀和中性粒细胞释放白三烯具有抑制作用,拆方分析显示麻黄汤全方效果最佳,并初步验证了麻黄汤组方的科学性和合理性。,39,麻黄汤配伍解热药效实验研究,目的:通过观察麻黄汤不同配伍解热药效,研究其配伍规律。方法:使用灭活细菌悬液造成大鼠发热模型,比较各配伍6h体温反应指数(TRI6)。结果:降低发热大鼠的TRI6值,主要作用药物为麻黄和桂枝,甘草能增强麻黄和桂枝的作用。结论:在麻黄汤

18、解热药效中,其最佳组合为麻黄、桂枝、甘草。,40,麻黄汤不同配伍对乙酰胆碱致豚鼠离体气管痉挛的抑制作用,目的:通过观察麻黄汤不同配伍对乙酰胆碱致豚鼠离体气管平滑肌痉挛的抑制作用,研究麻黄与方中诸药之间的 关系,为继续深入研究组方打下基础。方法:使用PCLAB生物信号采集系统,记录正常豚鼠气管螺旋条张力的变化,观察比 较各组药物对乙酰胆碱致离体气管螺旋条收缩的解痉百分率。结果:单方麻黄解痉百分率最高,其次为麻黄、杏仁和甘草组 合,与盐水对照组差别有显著性意义(P0.05)。结论:方中其它药物对麻黄的药理作用有影响。,41,麻黄汤的急毒及抗炎、抗过敏作用研究,本实验结果表明:麻黄汤的确有一定的毒性

19、作用,麻黄汤能使醋酸小鼠毛细血管通透性增高,二甲苯小鼠耳肿胀及致敏大鼠抗原攻击后腹腔肥大细胞脱颗粒具有明显的抑制作用,表明麻黄汤有抗炎,抗过敏等作用。,42,麻黄汤抗过敏作用的实验研究,目的：观察麻黄汤抗过敏作用。方法：C57BL6系统小鼠，用卵清蛋白为过敏原，Al(OH)3为免疫佐剂进行腹腔内注射和滴鼻致敏，致敏前后分别给药，观察卵清蛋白和组胺滴鼻后小鼠的鼻症状及组胺阈值。,43,结果与结论:,治疗给药组和预防给药组能减轻小鼠的鼻症状(挠鼻次数)，模型对照组组胺阈值比空白对照组低，说明致敏后小鼠鼻粘膜对组胺的耐受性明显降低，治疗给药组和预防给药组组胺阈值比模型对照组高，说明麻黄汤能提高组胺的

20、阈值，有抗组胺的作用，这可能是其减轻鼻症状的主要原因，但其远期效果不是十分好。,44,麻黄汤中化学成分的GC MS分析,用气相色谱质谱联用法分析了麻黄汤水提液中脂溶性化学成分,并与麻黄汤中各单味药进行了比较分析研究。麻黄汤水提液中分离了50个色谱峰,鉴定了麻黄碱、伪麻黄碱等共42个化学成分。分析结果表明麻黄汤水提液中伪麻黄碱 Pseudoephedrine成分的含量比单味麻黄水提液中伪麻黄碱成分明显增高,且伪麻黄碱成分与麻黄碱成分的比例也明显发生改变。为麻黄汤的配伍规律研究提供了一定参考依据。,45,GC-MS法测定麻黄汤不同配伍对桂皮醛含量的影响,目的建立气相色谱-质谱法(GC-MS)测定麻

21、黄汤中桂皮醛含量的方法,研究配伍对桂皮醛含量的影响。方法GC-MS法测定桂皮醛的含量,并用MS鉴定其他色谱峰。采用L8(27)正交设计安排试验,统计软件(SPSS10.0)分析麻黄、杏仁、甘草及两两交互作用对桂皮醛含量的影响。pH计测定各组合的pH值。结果麻黄、杏仁对方中桂皮醛的含量影响差异具有显著性(P0.05)。各组合pH值变化不明显。结论麻黄、杏仁显著降低桂皮醛的含量,甘草及交互作用则对其含量的降低无统计学意义。,46,HPLC法测定麻黄汤分煎及合煎汤剂中甘草酸含量,目的测定麻黄汤分煎、合煎汤剂中甘草酸含量。方法采用HPLC法测定麻黄汤分煎与合煎液中甘草酸的含量。选HypersilC18

22、柱,流动相:乙腈-0.1%乙酸水溶液(3367),检测波长254nm。结果分煎液甘草酸平均回收率为102.43%,RSD=2.65%;合煎液甘草酸平均回收率为99.41%,RSD=3.11%。结论方法简便、准确,复方中其它成分对测定无干扰。,47,HPLC法研究配伍对麻黄汤中苦杏仁苷含量的影响,目的建立HPLC法测定麻黄汤各配伍煎液中苦杏仁苷含量的分析方法,研究配伍对汤剂中苦杏仁苷含量的影响。方法采用L8(27)正交设计和统计方法(统计软件SPSS10.00),以HPLC法测定苦杏仁苷的含量。结果该法简便、准确、灵敏,复方中其他成分对测定无干扰,可用于麻黄汤中苦杏仁苷的含量测定,麻黄、桂枝、甘

23、草对方中苦杏仁苷含量的影响差异不存在显著性,两两交互作用差异不具有显著性。结论麻黄、桂枝、甘草对麻黄汤中苦杏仁苷含量影响没有显著性。,48,麻黄汤中麻黄碱、伪麻黄碱在人体药代动力学研究,目的:建立气相色谱选择离子质谱法(/)测定人体血液中麻黄碱(E)、伪麻黄碱(PE)的浓度,以此进行麻黄汤药代动力学研究。方法:用-/法,-5弹性石英毛细管(250.2),载气,柱流量1.0/min无分流进样,柱初温80,1min后以15/min升至200,再以20/升至240,保持5min,选择离子(,/=154,265),进样量1ul。结果:、分别在5/1000/,2.5/500/范围内与峰面积比值呈良好的线

24、性关系(=0.9988,=0.9994),最低检测浓度分别为2/,1/(/=3)。加样回收率分别为107.5%96.2%,102.5%93.9%。两者日内、日间精密度的10%。血浆样品60天内稳定性10%。用本法测定了12名志愿者口服麻黄汤后血浆中药物浓度经时变化过程,并对其药动学参数进行估算。结论:本法稳定、准确,灵敏度高,适于、的动力学研究。,49,二、麻黄汤加减方,麻黄汤,白术四两,麻黄加术汤,生姜大枣石膏,大青龙汤,去桂加石膏,麻杏甘石汤,去桂加薏米,麻杏苡甘汤,去杏仁加芍药细辛干姜五味子半夏,小青龙汤(麻桂合方加减),加石膏,小青龙加石膏汤,50,1.麻黄加术汤,麻黄汤加白术四两，即

25、为麻黄加术汤，主要治疗“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之(20)”本证以寒湿在表之湿邪偏盛为主，治以发汗解表，散寒祛湿之法，临床上可用于风寒湿三气杂至以湿为主的痹证。,51,2.麻黄杏仁薏苡甘草汤,如果麻黄汤中去桂枝加薏米，再调整各药用量，即为麻黄杏仁薏苡甘草汤，主要用于风湿在表之证。金匮要略痉湿晔病脉证治第二“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤(21)。”组成：麻黄半量，汤泡 甘草1两 薏苡仁半量 杏仁10个。共为粗粉，每服4钱，水1盏半，煮八分，去渣温服。,52,a.方剂结构解析：麻黄、杏仁宣肺透表，使风湿

26、从外而散。薏苡仁健脾渗湿，使湿邪从内利下，甘草益气和中，扶助正气。b.关于本方用量与湿病汗法：本方用量极轻，并改为煮散，取散者散也之意。仲景治疗风湿疾病，多取微汗。“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿具去也。”,53,3.大青龙汤（38、39）,太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。大青龙汤方。（38）麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖

27、生姜三两，切 大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎 右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂一作逆虚，恶风烦躁，不得眠也。伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。（痰饮咳嗽病脉证并治第十二）,54,太阳中风，脉浮紧与伤寒脉浮缓如何理解？,1.是否是错简？2.是否为错综立论3.体会：说明风寒之邪不可分。伤风重者可见脉浮紧，伤寒轻者可见脉浮缓。证据：38，39条原文，38条发热恶寒，身疼痛（营阴郁滞较重），39条身不疼

28、，但重，乍有轻时（营阴郁滞较轻）至于风重还是寒重主要看临床症状。,55,a.大青龙汤结构：,麻黄汤辛温散寒解表生姜大枣补益气阴 合用则散寒解表、清热除烦生石膏辛凉清热除烦大青龙汤由麻黄汤倍麻黄加生石膏而成。麻黄用至六两，说明表郁较重（由烦得知）方中有石膏。原文8条，毕竟麻黄用量较大，所以“若脉微弱，不可服之，服之则筋惕肉瞤”。方后还提示曰大汗不止者，“温粉扑之”。,56,b.内热产生的原因：,表郁所致素体即有内热（阳盛之体）,57,东汉度量衡与现代公制度量衡的换算,关于重量：六版伤寒论主编柯雪帆根据大量出土的秦汉铜铁权及现存于中国历史博物馆的东汉“光和大司农铜权”，实测结果，东汉一两为15.6

29、25克（多为鲜品），一斤为250克。现在临床多按一两3.125克用药。关于容量：1升为200毫升，1合为20毫升。,58,方寸匕与钱匕：1方寸匕约等于5毫升。钱匕小于方寸匕，无具体换算证据。关于长度：1尺为23厘米。“铢”与“分”：汉代24铢为1两，6铢为1分，4分为1两。,59,伤寒论以个数或体积计算的药物重量,根据上海中药标本室实测结果如下：附子中等者1枚1015克，大者1枚2030克；杏仁50枚15克，桃仁50枚15克；栝楼实中等者1枚6080克；栀子14个7克；乌梅300枚680克；石膏鸡子大者56克。芒硝半升62克，半夏半升42克，五味子半升38克，香豉半升48克；麻仁半升53克，吴

30、茱萸1升70克，葶苈子半升62克，麦门冬半升45克，赤小豆1升156克，虻虫30个10克，水蛭（大小相差很大）30个约为40克。,60,伤寒论用药量与今天药典用量差别很大，古代用量可以作为分析张仲景方义的根据，临床用药还应当以现代药典为准。,61,根据以上用量探讨，仲景大青龙汤中麻黄用量为6两，折合现代用量为93.75克，而生石膏仅用56克，且石膏质重，麻黄质轻，可见麻黄用量远远大于石膏用量。由此我们也可以看出，大青龙汤的病机是寒邪郁闭于表，其引起烦躁的内热是因为阳热不能发散引起的，关键的目的还是汗不能出，仲景制大青龙汤，主要目的在于发汗，所以麻黄加倍，少加石膏，以清内生之热，临床应用本方时，

31、若石膏用量大于麻黄用量数倍，则有失仲景制方原意。真正用石膏清热时，则往往用量特大，白虎汤中石膏用至1斤，250克。,62,c.关于大青龙汤方名及神汤：,君药颜色论：如东方青龙汤（麻黄色青）、西方白虎（石膏色白）、北方玄武（炮附子色黑）、南方朱雀（十枣汤之枣色红）、中方之神黄龙（小柴胡汤之柴胡色黄）。一般认为，大青龙汤治疗高热，犹如龙升雨降，郁热顿除。龙者，阳物而制水，夏季热甚必有雨降。,63,d.关于三纲鼎立：,此种提法最早见于孙思邈千金翼方卷九“一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒，不出之也。”宋朱肱类证活人书四十问“大抵感外风者为伤风，感寒冷者为伤寒，桂枝主伤卫，麻黄主伤营，大

32、青龙主营卫俱伤故也。”,64,提出这一说法以后，许叔微编为歌诀“一则桂枝二麻黄，三则青龙如鼎立”伤寒百证歌，得到许叔微的附和。明方有执伤寒论条辨根据上述论述重新划分太阳病篇，以卫中于风而病者为上篇，以营伤于寒而病者为中篇，以营卫俱伤风寒而病者为下篇。,65,发挥为：桂枝汤治疗风伤卫，麻黄汤治疗寒伤营，风寒两伤营卫则用大青龙汤治疗。到清初喻嘉言，在方有执立论的基础上，更进一步宣扬三纲分篇的优点，提出“夫足太阳膀胱病主表也，而表有营卫之不同，病有风寒之各异，风则伤卫，寒则伤营，风寒兼受则营卫两伤，三者之病，各分疆界，仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，鼎足大纲三法，分治三证，风伤卫则用桂枝汤，寒伤营则

33、用麻黄汤，风寒两伤则用大青龙汤，用之得当，风寒立时解散，不劳余力矣。”孙思邈是没错的，后人没读懂，就牵强附会。,66,王叔和伤寒论辨脉法“浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。”实际上，风寒、营卫均为互文见义的文法（互备），即风寒可以伤营，也可以伤卫。成无己在注解时，明确指出“当用麻黄汤发汗则愈”。在他的脉经及可发汗篇都有这一内容，都是“可发其汗，宜麻黄汤。”所以风寒两伤，营卫俱病是阐述麻黄汤证的病机，后人就以此作为“三纲鼎立”说的立论依据。,67,第38条太阳中风。脉浮紧，第39条伤寒脉浮缓，即古人所说的“中风见寒脉，伤寒见风脉”。也有人认为39条是对38条的补充，是大青龙汤在临床的一种变局。中风本应脉浮缓而见脉浮紧，伤寒本应脉浮紧反而见脉浮缓，到底如何理解？我们先了解一下“条冠”的概念。,68,e.关于六经病“条冠”：,在每一条文前出现的某某病症名称叫